疼痛规范化管理.ppt

疼痛规范化管理,苏州市中西医结合医院大外科施银仙,内容,概述,疼痛的概念,疼痛对机体的影响,疼痛规范化管理,全球关注疼痛,消除疼痛是每个患者的权利，疼痛是可以避免的。(1998年世界卫生组织提出)2002年第10届国际疼痛研究学会（IASP）专家达成共识：慢性疼痛不单纯是一种症状，而是一种疾病。应该像治疗高血压、糖尿病一样治疗慢性疼痛！,WHO对疼痛分级,0级,轻度疼痛：有疼痛感、不严重、可忍受、睡眠不受影响,中度疼痛：疼痛明显、不能忍受、睡眠受干扰、要求用镇痛药,无疼痛：无疼,1级,2级,3级,重度疼痛：疼痛剧烈、不能忍受、睡眠严重干扰、需要用镇痛药,人权,2001年悉尼召开的第二届亚太地区疼痛控制研讨会提出：消除疼痛是基本的人权美国对疼痛的管理进行立法：2001年1月1日执行疼痛管理的新标准，将患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度2004年，国际疼痛研究学会（IASP）将每年10月11日定为“全球征服疼痛日”,疼痛第五大生命体征,美国医疗机构评审联合委员会JamesCampell,美国疼痛协会主席,我国疼痛治疗工作的开展,2007年国家卫生部颁发227号文件通知：在医疗机构诊疗科目名录中增加了疼痛科。为一级诊疗科室主要业务范围为：慢性疼痛的诊断治疗。2011年卫生部办公厅43号文件，卫生部办公厅关于“开展癌痛规范化治疗示范病房”创建活动通知。,我国医疗机构关注疼痛,2011年，疼痛治疗管理首次列入我国三级综合医院评审标准,我国疼痛治疗工作的开展,内容,概述,疼痛的概念,疼痛对机体的影响,疼痛规范化管理,疼痛的概念,组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情绪体验,疼痛是一种主观感受,病人说痛就是痛，病人说有多痛，就有多痛,“病人主诉”是疼痛的金标准,疼痛的概念,痛觉,痛反应,刺激交感神经,疼痛的概念,警讯,不舒适,精神折磨,生理、行为、情绪反应,内容,概述,疼痛的概念,疼痛对机体的影响,疼痛规范化管理,疼痛对机体的影响,中枢神经系统,焦虑、失眠、迷惑,免疫系统,伤口感染、肺炎、败血症、疲乏,代谢,胰岛素抵抗,胃肠功能,泌尿生殖功能,麻痹性肠梗阻,影响经口进食物,活动受限,尿排出量尿潴留,留置尿管活动受限,骨骼肌肉功能,静脉血栓栓塞症,呼吸功能,心血管系统,凝血,肺不张、肺炎、缺氧,心肌缺血,静脉血栓栓塞症,活动受限,术后疼痛影响患者功能锻炼及手术满意度1ScottMJ，etal.ActaAnaesthesiolScand.2015；59（10）：1212-31.术后疼痛如果不能在初始状态下被充分控制，可能发展为慢性疼痛2中华医学会麻醉分会.临床麻醉学杂志.2010；26（3）：190-6.,疼痛对机体的影响,内分泌系统,应激反应，释放激素。儿茶酚胺，胰高血糖素、皮质醇、抗利尿激素、甲状腺素等分泌。血糖升高，负氮平衡,循环系统：,心肌耗氧增加。轻度疼痛儿茶酚胺BP、HR；肾素血管紧张素系统激活外周阻力增加，BP；剧烈疼痛心跳减慢，甚至心搏骤停,疼痛对病人的影响,呼吸系统,呼吸浅促；不敢自主呼吸低氧血症、ARDS、肺不张、肺炎,消化系统,交感神经兴奋，胃肠蠕动、恶心、呕吐、食欲，麻痹性肠梗阻,泌尿系统,交感神经兴奋，醛固酮和抗利尿激素分泌增加；尿少、排尿困难,疼痛对病人的影响,免疫系统,免疫功能感染,凝血机制,血液粘稠度，促进血栓形成，深静脉血栓,心理反应,焦虑、急躁、哭闹、抑郁、淡漠、注意力不集中,内容,概述,疼痛的概念,疼痛对机体的影响,疼痛规范化管理,护士在疼痛管理中的重要性,医生为主的模式,护士为主的模式,患者疼痛,评估者,落实者,协作者,教育者,止痛措施,专业人员,患者及家属,疼痛管理三要素,医生,护士,患者家属,疼痛评估疼痛干预监控用药患者沟通再评估,接受教育共同参与能评估疼痛及时报告配合治疗,疼痛治疗个体化多模式超前镇痛,疼痛管理木桶理论,医生、护士、患者三方共同更新镇痛理念、丰富疼痛相关知识，才能获得更多收益，达到镇痛效果最大化,医生,护士,患者,镇痛效果,1,2,3,4,疼痛评估,实施镇痛,观察记录,健康教育,5,出院随访,5个环节,疼痛管理的环节,疼痛评估的真实性、准确性取决于,疼痛评估,疼痛评估原则,评估原则,全面,量化,常规,相信患者的主诉,动态,疼痛评估内容,部位,性质,强度,发作及持续时间,伴随症状,诱发因素,影响因素,体格检查,疼痛评估内容,部位,性质,强度,发作及持续时间,疼痛的部位和病变的部位有密切的关系，但不一定与该器官的体表投影一致；让病人在体表上指出疼痛的确切部位，是否放射到什么部位。,疼痛评估内容,部位,性质,强度,发作及持续时间,胀痛钝痛（隐痛）刀割样（刺痛）绞痛抽搐痛烧灼痛麻痛撕裂痛闷痛或压榨性疼痛,疼痛评估内容,部位,性质,强度,发作及持续时间,分为轻度、中度、重度疼痛。对疼痛程度的评估采用评估工具什么时候疼痛强度最大，最难以忍受？加重或缓解疼痛的因素有哪些？,疼痛评估内容,部位,性质,强度,发作及持续时间,疼痛发作:急缓时间:开始的时间、持续时间、有无规律性等,疼痛评估内容,伴随症状,诱发因素,影响因素,体格检查,局部有无红、肿、热、痛的炎症表现；有无肢体的功能障碍；腹痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能紊乱；头痛是否有脑膜刺激症表现；有无生命体征变化等。,疼痛评估内容,伴随症状,诱发因素,影响因素,体格检查,潮、湿、凉的环境中激动、咳嗽、大便、憋气时,疼痛评估内容,伴随症状,诱发因素,影响因素,体格检查,疼痛常与季节、时辰、天气、活动、月经、性别、年龄、职业、工种等有关疼痛对患者造成了什么影响？（进食、活动、情绪、睡眠）,疼痛评估内容,伴随症状,诱发因素,影响因素,体格检查,意识、血压、表情、体位、姿势、运动功能、发育、营养、皮肤、淋巴结,数字评分法（NRS）,视觉模拟评分法（VAS）,面部表情疼痛量表（FPS-R),Prince-Henry评分法,FLACC量表,CPOT量表,SF-MPQ-2量表,BPI量表,单维度疼痛评估量表,多维度疼痛评估量表,疼痛评估工具,疼痛评估工具,0级无疼痛1级轻微疼痛：能正常生活睡眠2级中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药3级重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药4级剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状5级无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位适用于：文化程度低的患者缺点：可靠性差，精准度不够,语言评分法（VRS）,描述患者当前或过去24h内的疼痛强度。优点：简单、快速、准确、方便操作。缺点：较不适合于文化程度较低或认知损害者。,视觉模拟评分（VAS）,用来测试患者过去24h内的疼痛强度或报告平均疼痛强度。优点：便于掌握、理解缺点：随意性较大适用于：受教育程度较高的患者。,数字评分法,由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人或不能用言语表达的患者,无痛,有点痛,轻微疼痛,疼痛明显,疼痛严重,剧烈痛,面部表情疼痛量表,疼痛评估时机,评估时机,1、入院8h内，护士首次评估并记录,2、每天定时评估并记录,5、疼痛3分，报告医生，医生决定处理措施。,4、患者主诉疼痛时评估，报告医生，并记录,3、术后立即评估，术后6h后再次评估,疼痛评估时机,评估时机,6、镇痛追踪评估并记录：静脉或肌肉注射后30分钟，口服药后1小时,10、特殊情况遵医嘱进行疼痛评估,9、疼痛7-10分及滴定中，每小时评估,8、疼痛4-6分每班评估,7、疼痛1-3分每天评估,疼痛干预措施,综合性疼痛护理干预措施,1、保持环境的安全舒适,2、摒除加重疼痛的因素,3、非药物干预措施：音乐疗法、芳香疗法、针灸按摩、心理疗法、冷敷、热敷、深呼吸、放松,WHO三阶梯止痛原则,三阶梯止痛原则,口服给药,按阶梯给药,按时给药,个体化治疗,注意具体细节,口服给药,口服给药,是主要的、首选给药途径,简单、经济、易于接受,稳定的血药浓度,与静脉注射同样有效,更易于调整剂量、更有自主性,不易成瘾、不易耐药,按阶梯给药,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,重度,中度,轻度疼痛,按时给药,按时给药,按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次,无论给药当时病人是否发作疼痛,而不是按需给药,保证疼痛连续缓解,个体化治疗,个体化治疗,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,注意具体细节,注意细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应,患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量,常用镇痛药物,阿片类药物剂量滴定,阿片类药物剂量调整无极限,遵从循序渐进的原则，镇痛效果大于不良反应,依据疼痛评分结果调整药物剂量：用药后7分，增加原剂量50-100%用药后4-6分，增加原剂量25-50%用药后4分，增加原剂量25%,阿片类药物常见不良反应,1FriedmanDP.perspectivesonthemedicaluseofdrugesofabuseJ.Journalofpainandsymptommanagement，1990,5：S2-S5.2刘肖评.阿片类药在癌痛治疗时能否产生依赖J.实用疼痛学杂志，2007，10（3）：325-327,疼痛教育的重要性,患者的误解,我现在不想用镇痛药，想留到以后用,镇痛以后会影响医生评估病情的准确性，还是忍忍吧,疼痛只是术后一常见症状,一个好患者应该勇敢面对并承受手术所引起的疼痛，不应该抱怨,镇痛药会成瘾、有副作用,疼痛教育,疼痛教育内容,什么是疼痛？,表达自己疼痛程度性质部位持续时间,患者有权享受术后无痛的经历,帮助患者采取正确态度对待疼痛,疼痛对机体的不利影响,镇痛泵的优点及使用方法,疼痛教育,疼痛教育内容,疼痛评分方法、疼痛治疗的重要性,了解药物的作用及不良反应、不良反应的预防,指导患者正确服用止痛药、,患者对止痛药的认识,教会患者非药物镇痛的措施,疼痛教育,疼痛教育时机,出院,围手术期：术前-术中-术后,入院8小时内,持续性疼痛教育,疼痛观察记录,体现：常规、量化、动态、全面的评估原则,电子体温单,疼痛评估单,疼痛护理单,记录,体温单,疼痛评估单,疼痛护理记录单,疼痛效果评价,疼痛控制目标,睡眠时不受疼痛影响,白天安静时无疼痛,站立活动时无疼痛,数字评估法疼痛强度3或达到0,24h疼痛危象次数3次,24h内需要解救药物次数3次,ERAS模块化管理,ERAS的好处,安全的降低住院天数,费用降低了，患者少花钱，医生少扣钱,功能锻炼更好了，保证手术效果,周转率上去了，能开更多的刀,患者满意度提高了，为医生/科室做口碑,ERAS模块化管理,术前咨询培训,禁食要求,预防深静脉血栓,术前措施,术中措施,术后措施,预防抗生素,预防镇痛,体温控制,手术径路和手术切口,引流,麻醉,术中体液控制,术后镇痛,早期活动,限制静脉补液,术后营养支持,预防恶心呕吐,围手术期镇痛理想目标,围手术期,镇痛目标,1减轻术后疼痛、提高患者生活质量,2提高患者对手术质量的整体评价,3使患者更早的开展康复训练,4降低术后并发症,提早康复与早期运动需要有效控制运动痛,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2008：78,围手术期镇痛,预防镇痛理念,围手术期,目的,术前,术中,术后,降低术后疼痛,减少镇痛药物用量,多模式镇痛理念,方案,目标,最小化术中和术后有害刺激导致的敏化,1、优化疼痛管理管理是加速康复术后疼痛影响患者功能锻炼及手术满意度1；ScottMJ，etal.ActaAnaesthesiolScand.2015；59（10）：1212-31.2、术后疼痛如果不能在初始状态下被充分控制，可能发展为慢性疼痛2中华医学会麻醉分会.临床麻醉学杂志.2010；26（3）：190-6.,THA/TKA围术期药物镇痛方案,中国髋/膝关节置换术加速康复围术期管理策略专家共识,术前,出院后,术后,术中,.选择不影响血小板功能的药物，如对乙酰氨基酚、塞莱昔布和帕瑞昔.选择镇痛催眠或抗焦虑药物,选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布静脉或肌肉注射镇痛,.选择起效快的NSAIDs类药物、镇静催眠药和抗焦虑药.PCA联合塞莱昔布缓解术后髋、膝关节疼痛,.以口服药物为主、NSAIDs类药物或联合镇静催眠药/弱阿片类药物和抗焦虑药,NSAIDs类药物贯穿始终,更少疼痛,更多满意,术后镇痛综合护理措施,妥善安置体位,适当制动,局部冷敷,减少局部渗出和疼痛刺激,减少手术部位炎症肿胀和伤口出血，低温麻痹局部末梢神经、减慢神经传导，降低