妊娠期用药安全.doc

妊娠期用药安全孕妇罹患疾病需积极、合理地用药治疗，否则病情发展会影响孕妇和胎儿的健康。然而所用药物又可能会对胎儿造成不良影响，这种影响程度与药物本身及用药时的胎龄密切相关。1.妊娠期药动学特点妊娠期妇女由于胎儿生长发育的需要，其身体系统会出现一系列适应性的生理变化，这些变化导致此时的药物吸收、分布、代谢及排泄都可能出现与非妊娠时有所不同。吸收妊娠时胃酸分泌减少，胃肠活动减弱，使口服药物吸收减慢，达峰时间滞后，生物利用度下降。而潮气量、肺泡换气量增加及局部皮肤、粘膜血流量增加，可使经肺或皮肤粘膜吸收的药物吸收加快并增多。分布妊娠期妇女血浆容积增加约50%，体重平均增长1020kg，体液总量和细胞外液都有所增加，故妊娠期药物分布容积明显增加，此外药物还会经胎盘向胎儿分布。因此，药物同等剂量下，妊娠妇女的血药浓度低于非妊娠妇女，这一影响如果没有其他药代动力学变化补偿，妊娠期药物剂量应高于非妊娠期。代谢药物代谢的主要器官是肝脏，而妊娠期肝药酶系统功能变化，使肝脏生物转化功能下降，容易产生药物蓄积中毒。故孕妇在应用经肝药酶代谢的药物需格外谨慎。排泄妊娠期肾血流、肾小球滤过率和肌酐清除率均有增加，使药物经肾脏的消除加快，这对经肾脏排泄的药物有重要意义。如氨苄西林、红霉素等抗菌药物的血药浓度在妊娠期有所降低，为了达到所需的抗菌浓度，需要适当增加给药剂量。2胎盘与药物转运的关系胎盘附着于子宫壁上，建立起母体和胎儿两套血液循环，两者互不相通，藉由胎盘屏障进行母体与胎儿间的物质交换。大多数药物以被动扩散的方式通过胎盘，药物的脂溶性、分子量、离子化程度，母体与胎儿体液中的ph不同都会影响药物的通透速度。脂溶性高、分子量小、离子化程度高的药物容易透过。值得指出的是，若孕产妇患感染性疾病，感染、缺氧能破坏胎盘屏障，能使正常情况下不易透过胎盘屏障的抗生素变得容易通过。3药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响妊娠早期受精后18天左右为细胞增殖期，此阶段胚胎的所有细胞尚未进行分化，对药物无选择性表现，致畸作用无特异性地影响细胞，其结果为胚胎死亡、流产或成活发育成正常个体，因此在此期间几乎见不到药物的致畸作用。妊娠3周至3个月是胚胎器官的分化时期，胎儿心脏、神经系统、呼吸系统、四肢及生殖系统相继发育。此时如受到药物影响可能产生形态或功能上的异常而造成畸形。这一时期的药物致畸作用与器官形成的顺序有关：妊娠35周，心脏、肠、骨骼、肌肉等均处于分化期，致畸药物在此期间可影响上述器官或系统。如沙利度胺可引起胎儿肢体、耳、内脏畸形；叶酸拮抗剂可导致颅面部畸形、腭裂等；氮芥类药物可引起泌尿生殖系统异常，指趾畸形。妊娠中后期妊娠3个月之后，器官形成过程已大体完成，而牙、中枢神经系统及生殖系统还在继续分化发育，药物的不良反应主要表现在上述各个系统。如妊娠5个月用四环素可使婴儿牙齿黄染，牙釉质发育不全，骨骼生长障碍；服用镇静、催眠等抑制中枢神经的药物，可抑制胎儿神经活动，甚至影响大脑发育；使用华法林或长期服用阿司匹林可导致胎儿严重出血甚至死亡；分娩前应用氯霉素可引起新生儿循环障碍和灰婴综合征。4药物妊娠毒性分级美国食品药品监督管理局（FDA）根据药物对胎儿的危害将药物分为A、B、C、D、X五个级别，AX级致畸系数递增。其中A级为在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险（并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据），可能对胎儿的伤害极小。如各种水溶性维生素，正常剂量的脂溶性维生素A、D、枸橼酸钾、氯化钾等。B级为在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组。C级为在动物的研究中证实对胎儿有不良反应，但在人类利用中无对照资料说明，药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。D级为对胎儿的危险有肯定的证据，但是对孕妇因为利大于弊，必须使用。X级为已证实对动物或人类胎儿有明显的致畸作用，且对孕妇弊大于利。为防止药物又发胎儿畸形，妊娠前3个月孕妇尽可能不用或少用药物。在孕妇出现紧急情况必须用药时也应该尽量选用经临床多年验证无致畸作用的A、B类药物。FDA对临床药物分级如下表药物分类危险性分类药物名称抗生素B级青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素C级氯霉素、万古霉素、利奈唑胺、喹诺酮类D级氨基糖苷类、四环素类抗真菌药B级特比萘芬C级氟康唑、益康唑、咪康唑、伏立康唑、灰黄霉素抗病毒药B级阿昔洛韦、喷昔洛韦C级金刚烷胺、碘苷、X级利巴韦林降糖药B级胰岛素类C级格列吡嗪、罗格列酮消化系统药物B级雷尼替丁、法莫替丁，泮托拉唑、雷贝拉唑C级奥美拉唑、多潘立酮呼吸系统药物B级特布他林、噻托溴铵、孟鲁司特C级茶碱类、沙丁胺醇心血管系统药物C级强心苷类、比索洛尔、美托洛尔D级氨氯地平、硝酸甘油、ACEI类、ARB类、利血平X级他汀类降脂药、华法林、糖皮质激素B级泼尼松C级倍他米松、地塞米松D级氢化可的松5妊娠期中药的应用西药的毒副作用日益被认识，而中药来源于自然，不良反应相对较小，所以越来越多的人在孕期选择中药。事实上中药在妊娠期的安全应用同样不容忽视。按照中医理论，妇女在妊娠期间应禁用毒性较强或药性猛烈的药物，如生马钱子、生附子、生半夏、巴豆等药物；慎用活血化瘀药（红花、三七等），通经走窜药（穿山甲、王不留行），泻下药（大黄、潘泻叶），破气药（枳实、枳壳），辛热药（干姜、肉桂）。值得一提的是抗菌中药大青叶有直接兴奋子宫平滑肌的作用，大量应用可导致早产应慎用，而板蓝根与大青叶属同类植物，也应慎用。6.妊娠期用药原则妊娠期妇女须谨慎用药，如有用药的必要，则应注意以下几项基本原则：（1）用药必须有明确的指证和适应症。既不滥用，也不有病不用。（2）应在医生的指导下用药，不能擅自用药。（3）可用可不用的药物尽量不用或少用。尤其是在妊娠的头三个月，能不用的要或暂时可停用的药物，应考虑不用或暂时停用。（4）可参照美国食品药品监督管理局（FDA）拟定的药物在妊娠期应用的分类系统，在不影响治疗效果的情况下，选择对胎儿影响最小的药物。（5）新药和老药同样有效时应选择老药。因新药多未经妊娠毒性充分验证，故对新药的选择更须谨慎。参考文献1.宋述博，帮您度过妊娠期M，吉林科学技术出版社，2001。2.朱延华，妊娠期安全用药查询手册，人民军医出版社，2007。3.姚天一，妊娠