（社会保障专业论文）我国城镇医疗保险制度改革问题研究.pdf

内容摘要 随着我国经济的发展和改革开放的深入，特别是经济制度从计划经济向社会主义市场 经济的逐步转型，原有的医疗保险制度日益显露出机制上的弊端。1 9 9 8 年我国政府颁布了 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，以建立社会统筹和个人账户相结 合的城镇基本医疗保险制度。随着改革在各地区逐步展开，医疗保险水平不足，医疗资源 配置不合理、效率低下等不足之处也暴露出来，许多方面有待发展和完善。2 0 0 9 年4 月2 日，按照党的十七大精神，为建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫 生服务的目标，提高全民健康水平，党中央国务院公布了中共中央国务院关于深化医药 卫生体制改革的意见。这份耗时近3 年、广泛吸取国内外经验的新医改路线摈弃了此前 改革过度市场化的做法，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加投入，维护社 会公平正义，逐步实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫 生服务的目标。 文中主体一共分为五个部分。第一部分主要介绍本文的研究背景及研究意义；第二部 分介绍了医疗保险的内涵；第三部分对我国城镇职工医疗保险制度发展及改革进行了详细 的介绍，分析了城镇医疗保险制度建立以来取得的成效和存在的问题，如医疗保险水平不 足，个人负担过重，医疗费用上涨过快政府监管不力；药品流通市场混乱、医疗资源配置 不合理及效率低下等。第四部分和第五部分主要运用福利经济学和公共管理学的基本思想 和方法，以各时期的医疗保险政策为依据，剖析了我国在一段时期医疗保险制度存在的问 题，并在分析和比较国外医疗保险制度的基础上，为今后更加完善我国的城镇医疗保险制 度改革提出了具体的措施与对策。 关键词：城镇医疗保险医疗保险制度改革 a b s t r a c t t h eo l dm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mi s i n c r e a s i n g l yr e v e a l i n gt h ed r a w b a c k sa l o n gw i t h e c o n o m i cd e v e l o p m e n ta n dt h ed e e p e n i n go fr e f o r ma n do p e n i n gu pa n de s p e c i a l l yo u rc o u n t r y e c o n o m i cs y s t e m st r a n s i t i o nf r o mp l a n n e de c o n o m yt os o c i a l i s tm a r k e te c o n o m yg r a d u a l l y i n19 9 8 ，t h eg o v e m m e n ti s s u e d “t h es t a t ec o u n c i ld e r i s i o nt oe s t a b l i s ht h eb a s em e d i c a r e i n s u r a n c es y s t e mf o rc i t ya n dt o w ns t a f fm e m b e r s f o rt h ep u r p o s eo fb u i l d i n gt h eb a s i c m e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o rs t a f fm e m b e r si nt h ec i t yt h r o u g ht h ei n t e g r a t i o no fs o c i a lr i s k p o o l i n gf u n d sw i t hi n d i v i d u a lm e d i c a la c c o u n t s i nt h ep a s tf e wy e a r s ，t h e r eh a v eb e e ne x p o s e d s u c hs h o r t c o m i n g sa sn a r r o wc o v e r a g ea n dh i g hm e d i c a lc o s t sf o rp a t i e n t ss u f f e r i n gf r o m c h r o n i cd i s e a s e s ，a n dt h e r ea r em a n yt h i n g st ob ed e v e l o p e da n di m p r o v e d t h i st e x ta n a l y z e st h e e x i s t e dq u e s t i o n so fm e d i c a li n s u r a n c es y s t e ma n dr e l a t e dc o u n t e r m e a s u r e so fu n c e a s i n g l y c o n s u m m a t i n go u rr e f o r mo ft h eb a s i cm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o ru r b a nw o r k e r si nc h i n a i n o r d e rt oe s t a b l i s hac h i n e s ec h a r a c t e r i s t i c sm e d i c a la n dh e a l t hc a r es y s t e mt oc o v e ra l lc h i n e s e c i t i z e n sa n di m p r o v et h eh e a l t ho ft h ew h o l en a t i o n t h ec e n t r a lc o m m i t t e eo ft h ec o m m u n i s t p a r t yo fc h i n aa n dt h es t a t ec o u n c i l ，o rc h i n a sc a b i n e t ，a n n o u n c e dt h eg u i d e l i n e s0 1 1 d e e p e n i n gt h er e f o r mo fh e a l t h c a r es y s t e ma f t e ra b o u tt h r e ey e a r so fi n t e n s ed e b a t ea n d r e p e a t e dr e v i s i o n ，w h i c ha c c o r d i n gt ot h es p i r i to ft h e17 t hn a t i o n a lc o n g r e s so ft h ec o m m u n i s t p a r t yo fc h i n a ( c p c ) t h i sg u i d e l i n ew h i c hw i d e l ya b s o r b st h ee x p e r i e n c e so ft h en e wm e d i c a l r e f o r mr o u t ea th o m ea n da b r o a dd e v o i do ft h ew a yw h i c he x c e s s i v em a r k e t t h ed o c u m e n ts a i d t h eg o v e r n m e n tr o l ei n ”f o r m u l a t i n gp o l i c i e sa n dp l a n s ，r a i s i n gf u n d s ，p r o v i d i n gs e r v i c e ，a n d s u p e r v i s i n g ”m u s tb es t r e n g t h e n e di no r d e r t oe n s u r et h ef a l m e s sa n de q u i t yo ft h es e r v i c e o u r g o v e r n m e n tw i l lw o r kh a r dt oe s t a b l i s han a t i o n w i d eb a s i cm e d i c a la n dh e a l t hc a r es y s t e mf o r b o t hu r b a na n dr u r a la r e a st ob e g i np r o v i d i n gu n i v e r s a lc o v e r a g e ，o na p r i l ，2 n d ，2 0 0 9 t h i st e x ti sd i v i d e di n t o f i v ep a r t sa l t o g e t h e r p a r to n ei n t r o d u c e st h ec o n t e n t sa n dt h e s i g n i f i c a n c ea sw e l la st h er e s e a r c hm e t h o d o l o g ya n dt h es t r u c t u r e p a r tt w oa n dp a r tt h r e eb r i s t l y d i s c u s s e st h ec o n c e p ta n dc h a r a c t e r i s t i c so fm e d i c a li n s u r a n c ea n dr e v i e w sh i s t o r i c a le v o l u t i o no f b a s i cm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o ru r b a nw o r k e r si nc h i n a ，a n a l y z e de x i s t e dp r o b l e m so fb a s i c m e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o ru r b a nw o r k e r si nt h en e we r a p a r tf o u ra n dp a r tf i v eh a su s e ds u c h a si n c r e a s i n gf i n a n c i a li n p u ti nm e d i c a li n s u r a n c e ，a r r a n g i n gt h em e d i c a lr e s o u r c e sr e - a l l o c a t i o n ； s t r e n g t h e n i n ga n dc o n s u m m a t i n gt h es u p e r v i s i o na n dm a n a g e m e n tf o rd e s i g n a t e dm e d i c a l i n s t i t u t i o n sr e f o r m i n go ft h ec i r c u l a t i o np h a r m a c e u t i c a lc i r c u l a t i o n ，r e f o r m i n gp a y m e n tm e t h o d s a n ds oo n k e yw o r d s ：u r b a nm e d i c a li n s u r a n c e ；m e d i c a li n s u r a n c ei n s t i t u t i o n ；r e f o r m 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得 的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不 包含其他人己经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得天津财经大学或 其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究 所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示谢意。 学位论文作者签名：节可签字日期：一年j 月哆日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解天津财经大学有关保留、使用学位论文的规定， 有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查 阅和借阅。本人授权天津财经大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有 关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位 论文， ( 保密的学位论文在解密后适用本授权书) 学位论文作者签名：节位 导师签名： 签字日期：枷夕年歹月哆日 签字日期： 学位论文作者毕业后去向： 工作单位： 通讯地址： 电话： 邮编： 万芗癸 年月 日 1 1 1 研究背景 第1 章导论 1 1 研究背景及意义 进入2 1 世纪以来，随着世界经济的发展，人均收入水平的提高，医疗技术和医疗保 险制度也得到了进一步的发展，使人们的健康状况得到很大的改善。但是，随之而来的一 系列问题却日益困扰着各国的医疗保险制度的发展，如日益高涨的医疗费用问题，医疗保 险制度实施过程中的公平欠缺或效率低下问题等。这是由于医疗保险的特殊性所决定的， 由于医疗保险所面临的道德风险和逆向选择远远高于其他形式的保险，所以如何设计一套 合理的制度将它们控制在合理的范围内，使医疗保险不至于陷入危机之中而濒临崩溃，一 直是医疗保险的制度设计的目标。 医疗保险是关系到国计民生的大事，其制度的设计关系到千家万户的利益。关于医疗 保险制度的改进一直是社会保障研究的热点问题。目前，中国已初步建立起社会统筹和个 人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度，并将逐步形成包括基本医疗保险、补充医疗 保险、商业医疗保险和社会医疗救助等多层次的医疗保障体系。但是，同养老、失业保险 相比，中国建立医疗保险制度的进展相对滞缓，医疗保险制度改革存在着一系列的难题。 本文针对定点医疗机构服务行为规范难、参保者医疗费用个人负担较重、医疗保险制度改 革配套政策相对滞后、医疗保险与医院管理软件之间衔接难、弱势群体也要成为医疗保险 制度改革的受益者等具体问题，提出了要强化医疗保险制度的科学性、规范性和严肃性， 加快城镇和农村医疗保险制度改革的步伐，建立城市社区医疗服务体系，“三改并举 的 协调与统一，医疗保险制度改革与其他社会保障制度改革协调发展，加大宣传力度提高社 会成员的医疗保险意识等对策。 我国城镇医疗保险制度创立于2 0 世纪5 0 年代初期，由公费医疗制度和劳保医疗两大 部分组成。它们曾对保障职工自身健康、促进经济发展、维护社会稳定发挥了重要作用。 然而随着经济的发展和经济体制改革的深入，这种制度不合时宜的缺陷也日益暴露出来。 通过一些地区对医疗保险制度的自发改革以及新医疗保险制度在试点地区的成功试验，我 国在1 9 9 8 年建立了城镇职工基本医疗保险制度。新制度己经运行了十多年，其功能作用 得到发挥并取得明显成效，但也出现了一些诸如医疗费用上涨过快、医疗资源配置不合理 等问题，这就需要我们在实践中不断开拓创新，不断完善我们的医疗保险制度改革。医疗 保险制度改革是一项系统工程，是一场深刻的社会变革，是一项世界性难题，关系到每个 人的切身利益。医疗保险制度改革的成功不仅对中国的卫生事业，而且对整个社会的发展 具有极其重要的意义。 1 1 2 医疗保险研究的现实意义 纵观国际上发达国家的医疗保险体制，尽管各国政治、经济制度不同，但对于社会医 疗保险研究一直是各国政府下大力研究的课题。医疗保险制度作为社会保障制度的重要组 成部分，它可以有效地保障劳动者的身体健康，促进劳动力再生产，提高劳动者素质，从 而对于提高劳动生产率、促进生产的发展发挥着重要作用。医疗保险制度的实施也可使患 病的劳动者从社会获得必要的物质帮助，尽快恢复身体健康，重新劳动取得收入。通过征 收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用，保证所有劳动者患病后有均等就医的机会，一定 程度上调节了社会关系和社会矛盾，有助于体现社会公平分配，弥补分配造成的不平等， 实现效率与公平的结合。通过医疗保险制度的建立和发展，有效地依靠国家、单位和个人 的经济力量，筹集卫生费用，积极发展各类卫生保健事业，加强重大疾病的防治，实现“人 人享有初级卫生保健”的全球卫生发展战略目标和提高全民健康水平具有重要的作用。 我国社会医疗保险对于促进改革开放，建立社会主义市场经济体制具有重要积极的作 用。社会医疗保险制度的建立和实施，聚集了单位、个人的经济力量，加上政府的资助， 促进了企业体制改革，适应了市场经济体制的要求；同时还可以解除劳动者的后顾之忧， 有助于消除社会不安定因素，稳定社会秩序，确保社会经济体制改革的顺利进行。在我国 改革的进程中，研究我国的社会医疗保险意义重大，它能直接体现党中央提出的以人为本 和构建和谐社会的指导方针。为了能更好的改善我国医疗保障的现状，我们需要对以往的 医改经验做必要的总结，从而为新的医疗改革制度做必要的理论补充和经验借鉴。 1 2 1 国外理论研究综述 1 2 城镇医疗保险研究综述 国外学术界关于社会保险制度变迁方面的研究文献较多，早期的经典文献可以追溯到 d i a m o n d ( 1 9 6 5 ) 、a a r o n ( 1 9 6 6 ) 和s a m u e l s o n ( 1 9 8 5 ) 的研究，它们开创了在一般均衡理论框 架下研究保险制度变迁的先河，为以后的研究奠定了重要基础。较近一个时期，出现了一 些在理论方法和分析工具方面具有实质性拓展的研究文献，其中最具代表性的当属 a u e r b a c h 和k o t l i k o f f 创立的动态生命周期模型，又称为a k 模型。a - k 模型的创立受到 f e l d s t e i n 和b a r r o 关于政府债务和现收现付社会保险制度影响的争论和启发，又大大推 进了这方面的研究。在a - k 模型创立之后，模型得到不断的修正和完善，并且出现了一批 以该模型为理论基础，针对具体国家进行社会保险制度分析的研究文献。其中，较具代表 性的有k o t l i k o f f ( 1 9 9 8 ) 对美国社会保障制度私有化的一般均衡模拟研究，s e r r a n o ( 1 9 9 8 ) 对墨西哥社会保障制度改革的考察以及m a i v a r ( 1 9 9 9 ) 对巴西社会保险改革的分析。 在2 0 0 0 - 2 0 0 7 年间，世界上主要的卫生政策论坛：新英格兰医学杂志( t h en e w e n g l a n dj o u r n a lm e d i c i n e ) 、卫生事务( h e a l t ha f f a i r s ) 卫生政治学、政策与法杂 志( j o u r n a lo fh e a l t hp o l i t i c s ，p o l i c ya n di a w ) 、健康与社会( h e a l t ha n ds o c i e t y ) 上发表了尽5 0 0 0 多篇卫生政策方面的论文，作者往往代表了不同利益集团或阶级的利益， 发表对医疗改革不同的看法和意见。在内容上局限于两个方面：一是对现存制度的改革， 二是对未来发展的预测。关于美国的医疗改革，学术界的代表作有： 美 肯特佩特尔、 马克屯罗西菲斯基：美国医疗保健的政治和政策( k a n tp a t e l ，a n dm a r ke r u s h e f s k y ， h e a l t hc a r e p o l i t i c s a n dp o l i c yi na m e r i c a n ：s e c o n de d i t i o n ，n e wy o r k2 0 0 6 ) ， 通过回顾美国医疗政策的历史，介绍美国医疗保险制度的发展和现状，着重分析了医疗保 险政策和政治之间的关系，揭示了美国医疗保健系统发展的政策背景。 美 希尔多r 马 莫：理解美国医疗保健改革，( t h e o d o r er m a r m o r ，“u n d e r s t a n d i n gh e a l t hc a r er e f o r m y a l eu n i v e r s i t y ，2 0 0 5 ) 马莫是美国著名的卫生政策专家，他的1 5 篇文章收录在此书中， 第1 、7 、9 、1 4 章都着重分析了美国的医疗保险体制改革问题，对美国的医疗体制改革作 了一些规律性的总结。 1 2 2 国内理论研究综述 我国城镇的医疗保险制度始建于2 0 世纪5 0 年代初，由劳保医疗和公费医疗两部分组 成，这种医疗保险制度是为了适应当时我国的计划经济体制的要求而建立的。2 0 世纪7 0 年代末以来，随着经济体制改革的不断深入和社会主义市场经济体制的逐步建立，这种医 疗制度的弊端日益显现。1 9 9 8 年1 2 月，在总结各地医疗保险改革试点经验的基础上，国 务院颁发了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，开始在全国城镇建立基本医 疗保险制度。 如今，十几年过去了。医疗体制的改革取得了一些成效，这一切都是在各位学者和专 家不断研究创造的条件下获得的，关于这些方面的研究成果也较为丰富。如黄丞、李玮 ( 2 0 0 3 ) 构建了我国基本医疗保险体系的简化模型，分析了个人的收入弹性与医疗保险费 用公平性之间的关系，讨论了基本医疗保险体系中针对所有消费者的最优共保率的确定方 法和计算公式。在确定最优共保率的条件下，能有效地解决基本医疗保险体系中的道德风 险问题，在满足人们分散疾病风险要求的同时，减少其对医疗服务的过度使用，从而抑制 社会医疗费用的过快增长。梁鸿、赵德余( 2 0 0 7 ) 从医疗服务的部门特征与医疗保险制度 改革的目标出发，探讨了中国基本医疗保险制度改革出现的种种问题和矛盾，揭示出基本 医疗保险制度改革进展缓慢的根源在于基本医疗服务理论基础的脆弱性、补偿机制的扭曲 以及三方目标和行为冲突等方面。文章认为，基本医疗保险制度的改革与完善仅仅依赖自 身是不行的，还必须在重塑社区医疗服务体系的基础上，强化制度设计与政府责任机制改 革。孙祁祥、朱俊生、郑伟和李明强( 2 0 0 7 ) 在分析当前中国医疗保障体系突出矛盾的基 础上，阐释了中国医疗保障制度改革的时机和目标，提出有关改革框架和实施路径，并对 未来医疗保障制度的整合进行了讨论。文章认为，为实现医疗保障的全民覆盖，应采取“三 支柱”的医疗保障制度框架，即公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险。改革的基 本思路是同步推进扩大覆盖面与医疗保障制度自身的深化改革，改革的路径主要包括：( 1 ) 深化现有制度改革，提高运行效率；( 2 ) 扩大覆盖面，实现全民医疗保障；( 3 ) 大力发展 商业健康保险，满足民众多层次保障需求。 政府的医疗保障体系，研究的人非常多，观点也有很多，大致可以分为以下几类：一 类是指出问题的，就是现在的医疗制度存在哪些问题、难题等。二是为医疗保障制度提出 改革方向的。三是对一些具体医疗领域问题提出一些对策和建议的，对我国的社会保障制 度的改革与发展做出了相当大的贡献。相关的专著主要有张钟汝( 2 0 0 2 ) 、王东进( 2 0 0 1 ) 、冯更新( 2 0 0 1 ) 中国城市社会保障，钱海波( 2 0 0 2 ) 中国社会保障体系的改革与完 善，成思危( 2 0 0 3 ) 论我国城镇医疗保障制度改革的缺失与卫小将( 2 0 0 4 ) 我国城 镇医疗保险制度改革的形势分析，郑功成( 2 0 0 2 ) 论我国城镇医疗保障制度改革的若干 政策问题，陈玉梅( 2 0 0 1 ) 城镇居民基本医疗保险制度研究，许素芳( 2 0 0 3 ) 公平： 医疗保障制度改革的核心理念等。 2 0 0 5 年，国务院发展研究中心发布的对中国医疗卫生体制改革的评价与建议报告 指出：“中国近二十年的医疗改革是不成功的，甚至是完全失败的”。自此，有关医疗改 革的命题引发了越来越多的学者和专家的关注，众多研究者分别从医疗保险制度的缺陷、 改革方向、运作模式、资金来源四个角度进行分析，为我国的医疗体制改革献计献策。 1 3 论文研究的理论基础及方法 1 3 1 理论基础 一个合理有效的全民医疗保险制度方案试图设计出来必须要有理论基础。本文提出的 全民医疗保险制度方案基于以下几个理论或者借鉴了这些理论的部分思想。 ( 1 ) 贝弗里奇报告 第二次世界大站以后，福利国家论开始在西方世界广为传播。1 9 4 1 年英国牛津大学教 授威廉贝弗里奇受英国政府委托，负责起草有关战争后福利制度重建的基本框架报告， 并于1 9 4 2 年提出了题为社会保险及有关服务的报告，即英国社会保障史上著名的贝 弗里奇报告。该报告有两个重要的意义：一是把各种改革者的不同愿望融进了一个内在 联系的框架之中，是当代福利思想的集大成者；二是确立了战后英国福利体系重建的基本 框架，标志着福利国家思想开始由理论转变成现实。 贝弗里奇报告强调由政府统一管理社会保障项目，建议政府通过国民收入再分配 来实现社会保障措施。其所建议的社会保障计划主要包括社会保险、社会救济和自愿保险 等三种社会保障方法。该报告体现了四条基本原则，即普遍性原则、满足最低需要原则、 充分就业原则和统一的原则。 张钟汝，城市社会保障 m ，上海大学 l ；版社，2 0 0 2 年：1 3 2 1 3 8 。王东进，中国社会保障制度的改革与发展 m ，法律f ；版社，2 0 0 1 年：7 6 8 3 西华迎放，汤晓莉，耿树艳翻译，贝弗里奇报告 m ，中国劳动社会保障出版社，2 0 0 4 年：1 2 7 - 1 4 0 ( 2 ) 帕累托改进理论 “帕累托最优 是新福利经济学的核心概念之一。它作为检验社会福利的一种标准， 实际上是把影响社会福利的收入分配这个因素抽象掉，单纯从资源配置的效率这个因素来 说明社会福利的极大化。“帕累托最适度 指的是这样一种状态：当资源的重新配置，已 经不可能使任何一个人的处境变好，除非至少使另外一个人的处境变坏，这就是“帕累托 最优”。反之，所谓“帕累托无效率”指的是，在可能使其他人效用水平不下降的情况下， 通过重新配置资源和产品，使得一个人或一些人的效用水平有所提高。在存在帕累托无效 率的情况下，若进行资源的重新配置后出现了以下两种情况中的一种，即意味着这样的资 源配置导致社会经济福利有所增进：它使每一个人的处境变好。至少有一个人的处境 变好，同时没有一个人的处境变坏。这种重新配置就是“帕累托改进”。 ( 3 ) 代际转移支付理论 代际转移支付理论在社会保障中的应用，来源于交叠世代模型理论的支持。交叠世代 模型是由阿莱、萨缪尔森和戴蒙德等人创立的。交叠世代模型将人的一生分为三个阶段： 儿童、成年和老年。假定只有在成年阶段才有工作收入，那么一个人必然要在工作期间把 他的收入分成三个部分，一部分用于当期自身消费，一部分用于老年退休后的消费，还有 一部分用来抚养下一代。如何划分这三个部分，取决于对当前和未来消费的偏好和选择。 交叠世代模型将个人生存分为两期，第一期是消费和储蓄，第二期则是消费掉全部财 产，取得一生效用的最大化。对于不同消费偏好的个人和群体，政府通过强制储蓄、课税 等方式积累资金，以备将来之用。所以，代际转移支付理论可以表述为：国家利用某种方 式向成年人筹集资金，作为储蓄，可以先行支付给老年人使用。该理论应用到全民医疗保 险方案中，就是：参保者缴纳的保险费，在基金保障自身正常医疗支出而有盈余的情况下， 可以被用作老年人参保者的医疗支出。 1 3 2 研究方法 ( 1 ) 本论文运用了规范研究法，注重理论原则与实践经验相结合、问题分析与对策 探讨相结合、宏观分析与微观分析相结合。力求使研究兼具理论深度和实践意义。 ( 2 ) 本论文运用了实证研究法，分析了全国卫生总费用测算数和我国职工医疗费用 支出总额增长状况，通过实证研究法更能直观的阐述出这些问题。 ( 3 ) 本文运用了比较分析法，在分析和比较国外医疗保险制度的基础上，为今后更 加完善我国的城镇医疗保险制度改革提出了具体的措施与对策。 o 高鸿业，西方经济学 m ，中国人民大学出版社，2 0 0 8 年：3 2 1 3 6 7 圆左敏，朱德云，李森，社会保障学 m ，经济科学出版社，2 0 0 4 年：1 2 7 2 8 4 2 1 1 医疗保险的概念 第2 章医疗保险概述 2 1 医疗保险的概念和特点 我们首先要明确的几个概念：社会保险，社会保障、医疗保险，医疗保障。这对本课 题的研究是十分重要的。 ( 1 ) 社会保险 社会保险是一种政策性、强制性的保险，它指国家通过立法强制实施的，对劳动者和 一定范围的社会成员在其生、老、病、死、伤、残、失业以及发生生活困难时，给予一定 物质帮助的保障制度。 社会保险的含义和范围与各国的政治制度、社会文化、风俗习惯等有关，因此，不同 的政治制度、社会文化和风俗习惯构成不同的社会保险体系。在我国，社会保险主要包括 养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险及生育保险。 上世纪五十年代，在维也纳召开国际社会保险会议，其出版的文献曾对社会保险有过 如下表述：“社会保险是以法律保证的一种基本社会权利，其职能主要是以劳动为生的人， 在暂时或永久丧失劳动能力时，能够利用这种权利来维护劳动者及其家属的生活。 从定 义中可以看出：它是以解决社会问题，确保社会安定为目的，是政府所采取的一种社会 政策和劳动政策。它是通过国家立法形式强制实施的保险制度，凡在法律规定范围的劳 动者，都有权利享受。它的对象是劳动者，享受的前提条件是缴纳了保险费。保障的 水平略低于或不低于原有的生活水平，以维持丧失劳动能力的劳动者及其家属的基本生活 需要，使其恢复体力或弥补生活收入。第五，专业化、社会化管理。社会保险的内涵决定 了它具有强制性、保障性、互济性、福利性和社会性。 ( 2 ) 社会保障 社会保障是依据一定的法律和法规，为保证社会成员的基本生活权利和基本生活需要 的一系列措施与制度的总称。也就是说，国家采取立法的形式，通过国民收入的分配和再 分配，建立社会保障基金，对由于年老、疾病、伤残、死亡、生育、失业及其他灾难而导 国营信邦，社会保障学 m ，科学出版社，2 0 0 7 年：1 8 1 7 致生活或生存困难的社会成员，给予经济上的补贴或物质上的帮助。社会保障是一个内容 广泛、形式多样的体系，主要包括社会保险、社会救济、社会福利、社会优抚和公共医疗 卫生保险等。不同国家，因其社会制度、经济水平和传统习惯的不同，故社会保障制度的 内容与形式也不尽相同。 我国的社会保障制度主要包括社会保险、社会救济、社会福利和社会优抚等内容。随 着国家经济的发展和社会的进步，社会保障的内容也将随之发生变化。社会保障与社会保 险既有联系，又有区别。社会保障包括社会保险，社会保障的对象是全体社会成员，费用 由社会保障基金支付，是属于国家和社会资助的带贩济性的待遇保障。社会保险的对象是 劳动者，而非全体成员，其费用由个人、单位和政府三方分担。由于参加社会保险的劳动 者需缴纳一定的保费，因而是带有自助性和互济性的待遇保障。 ( 3 ) 医疗保险 医疗保险是保险的一种，即为补偿因疾病带来的医疗费用的保险。由于疾病及医疗卫 生服务的特殊性，医疗保险一般纳入社会保险的范畴，是社会保险的一个分支。但有一部 分医疗保险是作为补充医疗保险，由商业医疗保险经营。因此，一般而言的医疗保险多指 社会医疗保险，本文的医疗保险也指社会医疗保险。医疗保险的宗旨是保障广大劳动者的 基本医疗需求，同时减少不合理的医疗费用支出，使医疗保险基金真正用于参保人员的疾 病治疗和康复。 ( 4 ) 医疗保障 从医疗卫生事业和社会保障的角度来看，保证公民获得必要的医疗服务费用保障制 度，称作医疗保障制度，医疗保障制度有多种形式，医疗保险是其中的一种。从( 图2 一1 ) 中可以看出医疗保障体系是由基本医疗保险( 个人账户、统筹基金) 、大额医疗费用互助制 度、公务员医疗补助、补充医疗保险、社会医疗救助基金和和商业医疗保险组成。 医疗保险是医疗保障体系的基础，实行个人账户与统筹基金相结合，能够保障广大参 保人的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。大额医疗互助制度是 除参加公务员医疗补助以外的参保人员必须参加的，属于基本医疗保险的补充形式。 大额医疗费用互助资金，主要用于支付门诊、急诊大额医疗费用和统筹基金最高支付 限额以上部分的医疗费用。大额医疗费用互助资金由用人单位与其职工及退休人员共同缴 纳。资金支付不足时，财政给予一定的补贴，实行全市统筹，集中管理。 公务员医疗补助是国家为保障公务员医疗待遇水平不降低而建立的医疗补助。是对封 。周绿林，李绍华，医疗保险学 m 科学出版社，2 0 0 6 年：1 3 5 2 6 0 顶线以上部分的医疗费，门诊医疗费个人账户支付不足的部分，统筹基金支付中个人负担 过重的部分给予的补助。 补充医疗保险是基本医疗保险的补充形式。有条件的企业和事业单位在参加本市基本 医疗保险的基础上，可以为职工和退休人员建立补充医疗保险，用于支付基本医疗保险及 大额医疗费用互助不能解决的费用。补充医疗保险一般有两种方式，一种是由某一行业组 织按照保险的原则筹集补充医疗保险基金自行管理的自保形式：另一种是由商业保险公 司来操作管理的商保形式。 社会医疗救助基金是为了保障城镇居民享受最低保障待遇而设立的。商业医疗保险是 医疗保障体系的分支，是单位和个人自愿参加的。国家鼓励个人积极参加商业医疗保险。 。，霪；委嚣嚣篓季i 笋 l 商业鞋疗保险 基本医疗保险社会医疗救助基金 2 1 2 医疗保险的特点 公务员医疗补助 ，k 张医疗费救助 补充医疗保险 图2 1 医疗保障体系 医疗保险由于疾病和医疗保健服务需求与供给的特殊性，与其他社会保险项目有着明 显的区别，具有自己的特点。 ( 1 ) 医疗保险具有涉及面广及复杂性的特点 医疗保险不仅与国家的经济发展阶段及生产力发展水平有关，还涉及到医疗保健服务 的需求和供给。为了确保医疗保险基金的合理使用和正常运转，医疗保险还存在着设计必 要的制度机制，以便对医疗服务的享受者和提供者的行为进行合理引导和控制的问题。o 这 些都是其他社会保险所没有的。 。郫功成，中目社台保簿制度变迁与评估 枷中国人民大学出版杜，2 0 0 2 ：0 7 - 3 6 誊 一一 ( 2 ) 医疗保险具有普遍性的特点 医疗保险是社会保险系统中保障对象最广泛的一个项目。原则上，它应该覆盖到全体 社会成员，因为疾病风险是每个人都会遇到且难以回避的，不像生育、失业、工伤、残疾 等风险，保险对象主要是劳动者，而且有些人甚至可以避开这些风险。 ( 3 ) 医疗保险具有短期性、随机性、不确定性的特点 由于疾病的发生是随机的、突发性的。因此医疗保险所提供的补偿也只能是短期的、 不确定性的，不像其他社会保险，如养老保险、生育保险等，是长期的、可预测的或一次 性的。 ( 4 ) 医疗保险采用医疗给付的补偿形式 为了确保医疗保险资金专款专用，对享受者主要采取医疗给付的补偿形式，而且补偿 多少，往往与享受者缴纳的保险费无紧密关系，而与实际治病需要关系更大。 2 1 3 医疗保险运行机制 从医疗保险系统来看，其最基本的关系是供需关系。但是医疗保险的特殊之处却是它 涉及两重供求关系，一重是与其他保险相类似的医疗保险提供者和医疗保险需求者之间的 关系，即医疗保险机构与被保险对象的关系；另一重则因为医疗保障提供者未必能够直接 提供医疗服务，因此医疗保障还涉及医疗服务提供者与医疗服务需求者之间的关系，即医 院等医疗服务机构与被保险对象的关系。 脚2 - 2 医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供方、政府的三边四方关系图 由于医疗保险的需求者与医疗服务的需求者是同一人，即被保险对象，由此构成医疗保险 特殊的三方关系。同时，要使被保险对象的健康得到有效的保障，政府还必须通过政策、 法律、行政、经济等手段来协调和保障三方的利益，规范各方的行为。因而，在医疗保险 系统中，形成了一种由医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供方和政府组成的三边四方 关系。( 见图2 - 2 ) 由于医疗保险涉及到多方的关系，其中一方的行为往往要受到两个以上 方面的制约。这使得研究医疗保险，比任何保险都要复杂和多变。医疗保险系统中的四个 基本构成方面，各有各自的特定功能，他们是密切联系、相辅相成的一个整体，任何一方 的状况发生变化，都会直接影响其他方的状况。 2 2 1 医疗保险的起源 2 2 医疗保险的起源与发展 欧洲是医疗保险的发源地。早在古希腊、古罗马时代，就有专为贫民和军人治病的国 家公职人员。中世纪晚期，基督教会为贫困病人建立了慈善医院，手工业者则自发成立了 “行会组织，会员定期缴纳会费，“行会筹资帮助生病的会员渡过难关。由于工业化 的发展，这些早期自愿性互助团体对医疗保险的产生起了重要作用。到了1 9 世纪末，它 们已经覆盖到欧洲一半以上的人口。以后，这种团结互助性的医疗保险不断扩大发展，由 一定人群扩大到一个行业，最后由政府出面扩大到全社会的大多数劳动者，直至融为整个 社会保险和社会保障的一部分。而世界上，真正把医疗保险按一般商业性保险的原理来 经营的只有美国等少数国家。当然，大多数国家中的商业保险也卷入到医疗保险业务之中， 但那仅仅是作为补充医疗保险的一个小部分。 医疗( 健康) 保险之所以产生和发展，与疾病风险的特殊性有直接关系。一方面，疾病 风险需要社会提供医疗保险，另一方面，一般商业性保险无法、也不愿承担如此复杂、广 泛的风险。因此，这一保险的任务不可避免地要纳入到社会保险的范畴。 2 2 2 医疗保险的发展 1 8 8 3 年，德国政府颁布了医疗保险法，规定收入低于一定标准的工人，必须参加 疾病基金会。世界上第一个社会保障性质的强制性医疗保险从此诞生。从此，医疗保险思 劳动和社会保障部医疗保险司，中国医疗保险制度改革政策与管理 m ，中国劳动社会保障出版社，1 9 9 9 ：1 3 6 2 6 8 。刘燕生，社会保障的起源、发展和道路选择 m ，法律出版社，2 0 0 1 年：2 3 郑功成，中国社会保障制度变迁与评估 m ，中国人民大学出版社，2 0 0 2 ：9 8 1 3 4 想广泛传播，被许多国家采用。继德国之后，奥地利、挪威、英国、法国等也相继通过立 法实施医疗保险。2 0 世纪上半叶，医疗保险在欧洲逐渐以各种形式推广，覆盖人群从低收 入工人发展到较高收入的工人。保险范围也随着医疗技术的发展和医疗服务的科学化、组 织化而不断扩大，从医疗服务、药品，扩大到住院医疗，后来又发展到牙科、眼科等。1 9 2 2 年，医疗保险由欧洲发展到其他国家。亚洲国家，如日本，也在全国建立起欧洲式的强制 性医疗保险。1 9 2 4 年，医疗保险扩大到发展中国家。南美洲的智利第一个采取了与欧洲不 同的做法。由于缺医少药，智利不像欧洲其他国家那样向私人医生缴费，而是为受保人建 立医疗和急救设施，雇用医生，向他们支付报酬。 第二次世界大战结束后，特别是2 0 世纪5 0 一6 0 年代是发达国家经济增长的黄金时 期，也是医疗保险迅猛发展的时期。许多发展中国家也先后颁布了立法，如：印度( 1 9 4 5 ) 、 阿尔及利亚( 1 9 4 9 ) 、突尼斯( 1 9 6 0 ) 、南朝鲜( 1 9 6 3 ) 等，在这些发展中国家中开始逐步建立 医疗社会保险制度。( 见表2 一1 ) 到2 0 世纪7 0 年代，医疗保险在各国居民中的覆盖率己大 为扩展。其中德国9 0 、日本9 5 、法国9 8 、意大利9 1 、荷兰7 6 、奥地利9 2 、瑞士 8 9 ，在一些经济比较落后的拉丁美洲和亚洲国家，医疗保险也有较快的发展。另一半是 发展中国家，虽然这些国家医疗保险的覆盖人群不到3 0 ，但保险范围正在不断地扩大。 综合各国医疗保险制度，其共同点大致有以下几个方面：以强制加人为主；资金来源主要 来自劳资共同负担的保险费；患者本人少量负担。 表2 - 1 世界各国( 地区) 社会保障立法情况( 单位：个) 资料来源，参见馨芳等编译：世界各国的社会保障制度，中国物资出版社1 9 9 4 年版；美国社会保障 巡间( 年) 1 8 8 31 9 0 0 1 9 1 0 1 9 2 01 9 3 0 1 9 4 01 9 5 0 1 9 6 01 9 7 0 年 地富1 8 8 9 ，、一1 9 0 9 ，一1 9 1 91 9 2 9 1 9 3 9 1 9 4 9 1 9 5 9一1 9 6 9 以后 亚洲 21 0451 1l63 9 非洲 24 1 6 1 34244 5 欧洲1 6 5 8 113 7 美洲 21 l6623243 6 大洋洲 1ll25l1 1 合计 1 92 12 82 62 22 11 01 51 6 8 总署编辑：全球社会保障一1 9 9 5 ，李鸣善等译，华夏出版社1 9 9 6 年版。 第3 章我国城镇医疗保险制度发展及改革面i 临的主要问题 3 1 我国城镇医疗保险制度的起源与发展 长期以来，我国的城乡呈现二元经济结构模式，医疗保险在城市和农村有不同的演变 历史，本章将着重阐述我国现行的城镇医疗保险制度的起源，即在城市实行的公费医疗制 度和劳保医疗制度。由于医疗保险制度，同时要涉及到医疗产品提供方，所以对相关的 医药体制给与适当的论述。 我国城镇医疗保险制度创立于上世纪5 0 年代初期，有两大组成部分。 ( 1 ) 公费医疗制度 该制度是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和疾病预防的一种保险制 度。直接形成于战争年代革命根据地在特殊体制下的特殊分配制度，由于受战争机制的支 配，只能按照需求决定分配的原则，统一、平均地分配和供应极有限的卫生资源，每一个 成员都能