杜立中,,黄疸,,福州.ppt

新生儿黄疸的评估新技术,浙江大学医学院附属儿童医院杜立中2013.6.福州,提纲,PAS情况,BilirubinClub,杭州黄疸国际会议高胆红素血症与核黄疸现状胆红素的益处与光疗的潜在问题如何避免过度治疗或不及时治疗部分解决方案:正确无创评估胆红素水平:正确评估ABO溶血,ETCO测定,高胆红素血症风险估计正确评估胆红素-白蛋白结合率,胆红素结合率评估,预警胆红素脑病,2010PAS年会,2013PAS年会,新生儿黄疸国际会议2013.10.15-16杭州,高胆红素血症与核黄疸现状,新生儿高胆红素血症的诊断,传统诊断标准：（足月儿12mg/dl，早产儿15mg/dl）我国足月新生儿血清总胆红素峰值：1012.1mg/dl国内:25%(34.4%)健康足月儿峰值班室总胆红素水平大于13mg/dl美国:TSB427umol/L(25mg/dl):1/650-1,000活产婴儿TSB510umol/L(30mg/dl):1/10,000,病理性黄疸诊断标准问题,JeffreyMaisels,正常足月新生儿胆红素水平,48脐带血胆红素检测,同时随访新生儿黄疸UGT1A1基因外显子1多态性研究结果:UGT1A1基因G71R突变19例与对照比较:脐血胆红素水平显著增高随访发现:突变者新生儿黄疸程度显著增加,我国近年来核黄疸情况调查,研究时段:2009.12009.1233家三级医院参加调查调阅所有出院确诊胆红素脑病或核黄疸患儿的病历资料，记录患儿一般情况、围产期高危因素、伴随疾病、胆红素峰值水平、治疗情况、临床转归等内容结果统计胆红素脑病或核黄疸发生数:343例,新生儿黄疸诊治中的问题,对核黄疸的发生仍需重视对高胆红血症的治疗过度过多的光疗对停母乳指证掌握不严部分单位对换血指证过宽缺乏系统的随访,新生儿胆红素增高的益处-抗氧化作用,早在1959年,已有研究提示胆红素是一种抗氧化剂胆红素在生理氧浓度下,能抑制溶酶体的氧化在抗氧化能力较弱的组织,如心肌、神经组织等，胆红素是重要的细胞保护因子TemmeEHM,CancerCausesandControl.1959,12:887-894.,直接或间接胆红素对脂质过氧化的抗氧化作用,BiochemPharmacol.1996.51:859-862.,Yearlyadmissionandex-transfusion15majorneonatalunitsinChina,极低体重儿预防性光疗,对极低体重儿预防性光疗可显著降低NDIMorrisBH.NEJM2008但使501-750g超低体重儿死亡率增加5%MorrisBH.NEJM2008早年的NICHD研究:2mm皮肤黑素细胞痣数显著增多（3.5vs1.45,P=0.02)尤其对2to5mm黑素细胞痣数，差异显著日常日光暴露量对两组的黑素细胞痣数均显著相关结论：新生儿期的强光疗是儿童期黑素细胞痣发生的危险因素；对这些患儿应该进行皮肤科的监测。,新生儿光疗与皮肤黑素细胞痣的争议,蓝光光疗与黑素细胞痣无关：828例，22%新生儿光疗，9岁时评估，平均黑素细胞痣16.7，与非光疗组无差异EmmanuelMah，Pediatrics,2009蓝光光疗与黑素细胞痣有关：747例新生儿，2-7岁随访发生黑素细胞痣：19.1vs25.2,RR1.32Csoma,Pediatrics2007争议：对新生儿蓝光光疗者进行皮肤可筛查的做法为时过早(Maisels，Pediatrics,2007),持续光疗对生物节律的影响,ChenandDu.PediatricResearch2005,如何避免过度治疗或不及时治疗？,解决方案,正确评估胆红素水平在相同胆红素水平下评估发生胆红素脑病的风险：Bhutani曲线的应用选择敏感、特异的脑损伤评估技术溶血的正确判断胆红素-白蛋白结合能力的评估,正确评估胆红素水平,分度黄疸程度,无仅面部和颈部胸背部腹部脐以下到膝手臂及腿部膝以下手和脚,无创胆红素定量测定的进展,无创胆红素测定新方法:BiliCheck,BiliCal校正探头,方向键盘,数字键盘,LCD屏幕（用户界面）,BiliCheck独特的工作原理,白光照射到新生儿皮肤表面收集光纤传输的反射光到微型光谱仪对反射光100多个波段进行光谱分析绘制不同波长的吸收曲线，分析特定分子的特征性吸收光谱微处理计算器通过专有的算法分析波长值,36,BiliCheck独特的工作原理,胶原蛋白黑色素血红蛋白胆红素,37,OD胆红素OD总量OD黑色素OD血红蛋白OD真皮,BiliCheck与传统的经皮测胆红素仪比较,与血清胆红素测定的相关性更好受光疗的影响更小!光疗后测定仍会影响测定结果,但经过皮肤覆盖可消除光疗后对测定的影响FonsecaR.JPerinatology2012,Bhutani曲线的应用,高中危区,低中危区,高危区,低危区,血清总胆红素（mg/dL),上升速度,胆红素致脑损伤的客观评估,胆红素脑病所致的听力损伤,高胆红素血症引起的脑干神经核损害使听力异常,包括听力缺失或耳聋听神经病Auditoryneuropathy(AN),也称为听不同步auditorydys-synchrony,指ABR缺失或异常伴正常的内耳测试结果,见于高胆红素血症患儿.在听神经病,即使ABR完全缺失,耳蜗微音器反射(cochlearmicrophonicresponse)仍然存在,所以人工耳蜗植入有效,评估高胆红素血症神经损伤的客观指标,典型的急性胆红素脑病的临床表现典型的神经影像改变(MRI)核黄疸后遗症临床表现,T1WI双侧苍白球对称性高信号,评估高胆红素血症神经损伤的客观指标,到目前为止,高胆红素血症与一些轻微或隐匿的神经系统异常尚不清楚,但应该引起重视,包括:学习障碍learningdisabilities孤独症autismspectrumdisorder多动ADHD非进行发育延迟non-progressivedevelopmentaldelay,高胆红素血症与MRI浙江大学儿童医院2012资料,TSB20mh/dl,n=278,153MRITSB25mh/dl,n=64,38MRI,高胆红素血症与ABR,TSB20ml/dl,n=278,207ABRTSB25ml/dl,n=64,56ABR,对溶血的正确判断,TestingforNeonatalHemolysis,LizhongDuMDTheChildrensHospital,ZhejiangUniversityChinaGlobalPreventionofKernicterusNetwork(PKN/PGPR)Symposium2013,WashingtonDC,新生儿胆红素代谢,红细胞破坏产生血红素CO血红素加氧酶胆红素生成肝脏UGT酶结合肠肝循环(-GT)胆道-肠道,泌尿道排出,核黄疸原因*,关于ABO溶血的诊断,目前尚无理想的ABO溶血的确诊方法.所以其实际发病率很难估计.没有证据提示ABO溶血可直接导致死亡,也没有证据显示ABO溶血本身,而不是高胆红素血症可导致脑损伤和核黄疸.,ABO溶血的诊断,Definitivediagnosisofthediseaseisdifficult血型BloodgroupApositiveCoombstest阳性Hyperbilirubinemia高胆红素血症DecreasedHblevel,Hb降低Increasedreticulocyte,spherocytes,网织,有核RBC球型RBC增加Increasedcarboxyhemoglobin*碳氧血红蛋白/呼气末一氧化碳ETCO,关于ABO的诊断,传统依赖于:24h内出现黄疸,ABO血型,Coombs(+)ABO血型不符者约10%发生溶血但是约50%ABO血型不符者可出现阳性Coombs结果有较大比例的”ABO溶血”实质上是ABO血型不符+阳性Coombs+黄疸,被贴上诊断溶血标签因此:有必要结合其他辅助手段:碳氧血红蛋白呼气末一氧化氮ETCO球形红细胞定量,CoSenseTMETCO研究,Patientstudy:Sept-Dec2012*ZhejiangUniversityChildrensHospitalGA28weeks,age1.5kgJaundicedneonatesBeforetreatment(phototherapy,albumin,IVIG,etc)Withall“hemolysiswork-up”andCOHb*LabtestsattheadmissionETCOtestedwithin1hrof“hemolysiswork-up”*byRadiometerTMco-coximeter,CosenseTMNasalCannula,ETCO的测定的准确性,ExperimentalOperationProcess,病人一般情况,Iso-immunehemolysisweredefinedbypositivedirectCoombstestorantibodyreleasetest*.Therewere15babieswithABOincompatibilityand1withMbloodgroupmismatch,常规的溶血诊断,ETCO测定,结果-ROC曲线,ROCofETCOandCOHb,cut-offvalueCOHb1.85%,ETCO2.025ppm,诊断溶血的敏感性和特异性,ETCO的潜在用途,非创伤性诊断溶血通过ETCO可能发现或判断黄疸病人是否会发展为重症高胆红素血症帮助对处于临界水平高胆红素血症门诊病人的去留判断,胆红素-白蛋白结合能力的评估,游离胆红素问题,红细胞破坏产生血红素CO血红素加氧酶胆红素生成（游离胆红素+白蛋白）肝脏UGT酶结合肠肝循环(-GT)胆道-肠道,泌尿道排出,游离胆红素检测问题,胆红素未与白蛋白结合称为游离胆红素-对中枢有毒性胆红素与白蛋白结合后中枢毒性显著减少,但是白蛋白结合容量是有限,结合率随内环境的变化而不同.胆红素白蛋白结合能力