（中医基础理论专业论文）中医学“郁”的理论研究.pdf

f 、 原创性声明 川1 1 11 1 1i ii l l ln ll liil ly 1 7 7 9 0 5 9 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成的，文中除 注明引用的内容外，不包含任何其他已经发表的科研成果。对本文研究作出重要 贡献者，已在文中以明确方式表明。本声明的法律责任完全由自己承担。 论文作者签名查遗导师签名 关于学位论文使用授权的声明 本人完全知道中国中医科学院有关保留使用学位论文的规定，同意学校保 留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人 授权中国中医科学院可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行 检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名二燮 ， ， 日期皇里坦：堇：至墨 中医学“郁”的理论研究 目录 中文摘要1 a b s t r a c t 5 文献综述8 1 前言z u 鄹雷 正文2 1 l 中医学“郁 的理论源流2 1 1 1 秦汉时期系统阐发运气之郁2 1 1 1 1 五运六气之“郁”的系统阐发2 1 1 1 2 从相关脉象考察“郁”的状态2 4 1 1 3 从寒热致郁描述“郁”的病机2 4 1 2 三国两晋南北朝时期发展病机理论2 5 1 2 1 记载治郁方药2 5 1 2 2 从“郁”探讨疾病病机2 5 1 3 隋唐时期拓展治法理论2 5 1 3 1 从具体治法拓展五郁之治2 6 1 3 2 从药食、环境拓展“郁”的概念范畴2 6 1 3 3 从“郁”探讨黄疸、中喝的病机2 7 1 4 两宋时期扩充治疗方药2 8 1 4 1 提出运气之郁的治疗方药2 8 1 4 2 从气郁涎聚探讨内因七情致病2 9 1 5 金元时期各家理论发挥3 1 1 5 1 从气机升降的角度发挥五郁之治3 1 1 5 2 以气郁为核心提出人身六郁之说，：3 3 1 6 明代创新发展理论3 4 1 6 1 界定五郁之治运用范围3 4 1 6 2 独解木郁以法代五法3 5 1 6 3 完善六郁之说脉症治方3 6 中国中医科学院二oo 七级博士研究生学位论文 1 6 4 出现“郁”的不同分类方法3 7 1 6 5 重点阐发三类情志之“郁”3 8 1 6 6 出现脏腑名称命名郁证3 8 1 7 清代丰富病机治法理论3 9 1 7 1 创新并灵活运用五郁之治3 9 1 7 2 明确“郁 的不同分类4 1 1 7 3 全面总结治郁用药之法4 1 1 7 4 从“郁”探讨伤寒、温病病机4 2 1 7 5 时疫夹气郁者须兼解郁4 3 2 中医学“郁 的基础理论4 4 2 1 “郁”的概念4 4 2 1 1 “郁的内涵4 4 2 1 2 “郁”的外延4 5 2 2 郁证的病机特点4 9 2 2 1 郁证病机的基本特点4 9 2 2 2 脏腑之郁的病机特点5 1 2 3 郁证的治疗5 9 2 3 1 郁证的治疗原则5 9 2 3 2 脏腑之郁的治疗6 0 2 4 郁证的预防6 4 2 4 1 饮食有节6 4 2 4 2 起居有常6 4 2 4 3 七情有度6 5 2 4 4 针刺预防6 6 结论j 6 8 参考文献7 1 致谢7 5 个人简历7 6 2 中医学“郁”的理论研究 中文摘要 “郁”是中医理论的重要概念，郁证是中医临床的常见病证。中医学有关 “郁”的理论认识经过历代医家的不断发挥和创新，形成了丰富的学术思想和临 床诊疗经验。本文在梳理中医学“郁的理论源流的基础上，综合提炼出中医学 “郁的基础理论。 1 中医学“郁 的理论源流 此项研究，梳理了秦汉至明清时期中医医籍中关于“郁”的理论论述和临床 医案，总结了不同历史时期医家对“郁”的理论及其治法方药等方面的不同认识 特点和创新发挥，明确了中医学“郁”理论的学术源流。 秦汉时期系统阐发运气之郁 秦汉时期中医典籍中对“郁的论述充分体现了气化的观点，内容主要集中 在天地自然气化和人体疾病过程两个不同的层面。前者包括运气异常致郁、天地 之间气机升降出入失常等内容。后者则多为对与“郁”相关的症状和病机的描述。 三国两晋南北朝时期发展病机理论 魏晋南北朝时期社会动乱不安，当时的中医书籍流传至今者较少，现存文献 中所见大多是转引伤寒论和金匮要略中关于“郁的论述，书中记载了 治郁方药，对“郁”的病机理论有所发展。 隋唐时期拓展治法理论 隋唐时期中医典籍对“郁”的论述较秦汉魏晋时期有所扩充，并从具体治法 方面拓展了五郁之治的内容。医家将壅积不泄的气机异常状态，扩充到对自然环 境的认识当中，扩大了“郁”的概念范畴；疾病病机方面，认识到脾胃内伤导致 湿热内郁而发病。此外，疾病病因方面，开始出现情志致郁而为病的论述。 两宋时期扩充治疗方药 这一时期医家将黄帝内经以来的运气理论加以运用，提出了相应的方药 及加减变化。疾病病因方面，认为内因七情与“郁”的关系最为密切，与此前文 献对情志之郁的零散记载形成鲜明对比。疾病病机方面，医籍中论及的病机与 “郁”相关的病证范围较前代大大扩充。 金元时期各家理论发挥 金元时期医家多注重将黄帝内经的五郁之治运用于人体疾病的治疗，尤 中国中医科学院二00 七级博士研究生学位论文 其是从气机升降出入的角度对五郁之治进行阐发和运用。也有医家以人体自身为 主，对“郁”进行分类。有的医家则受理学的影响，开始探求“郁”的本源。 明代仓l 新发展理论 这一时期的医籍大多单列“郁证 - - f - j ，对其理法方药进行全面总结，明确 界定五郁之治的运用范围，完善六郁的脉症治方，出现了“郁”的不同分类方法。 此外，情志之郁已经逐渐成为郁证的重要内容，并出现以脏腑名称命名的郁证。 清代丰富病机治法理论 这一时期的医家，从五行角度对五郁之治进行阐发，还创造性地将五郁之治 运用于对药物性味和外治法的选择运用，明确了“郁的不同分类，总结治疗郁 证的用药细节，并从“郁”探讨伤寒和温病病机。随着疫病出现和医家对其认识 的发展，从“郁”认识疫病发病规律及其治疗用药都得到了相应的发展。 2 中医学“郁一的基础理论 中医学“郁”的理论，是在长期同疾病作斗争的经验基础上，结合中国古代 的哲学思想逐渐形成和总结出来的，内容包括天地自然之郁和人体之郁。在人体 则具体表现为气血津液之郁、脏腑之郁、经络之郁等。 “郁 的概念 中医学“郁”的内涵，是指在气机升降出入失常的条件下，形成的以“结聚 而不得发越”、“抑而不通”等为特点的一种状态。基于中医的气化观，本文提出， 中医学“郁 概念的外延主要包括三个范畴的内容，即天地自然气机之郁、天地 自然影响人体所致之郁以及人体自身气机之郁。在现代中医学理论中，郁证多被 认为与情志相关，此为狭义之“郁”。本文所论述的郁证是指以气机升降出入失 常为基础病机的证候。 郁证病机的基本特点 笔者认为，郁证的基本病机是气机不畅，其转归易于化火，其与虚证之间互 为因果，可以相互转化，且临证常见各种郁证兼夹为病。 脏腑之郁的病机特点 脏腑之郁，常在气机不调的基础上，兼见与该脏腑功能密切相关的病机特点。 五脏之郁偏于气机壅塞，六腑之郁多偏于饮食消化障碍。肝郁首先影响气机的运 行，进而影响血液运行、津液敷布及饮食运化等。胆郁则实证多于虚证，多见火 2 中医学“郁”的理论研究 热煎熬津液成痰。脾郁以脾气壅塞导致饮食、津液代谢紊乱为主，多见于气分。 胃郁以食气互郁为基本病机，常见胃郁不降，或肠胃郁结不通，久则化为郁火。 肺气壅郁而失于宣降，则水液输布排泄障碍，生痰或成饮，日久可影响心主血脉 的功能。大肠传导无力而郁阻，多郁积成热化火潜毒。肾郁则气必不宣，主要影 响气机运行和水液代谢。膀胱之郁以气郁为主，易化热化火。心气郁则血行不利， 神志不明。小肠之气郁结不通或小肠郁火，不能泌清别浊，则水谷不化，精微混 杂而下。 情志之郁最能影响全身脏腑经络、气血滓液的运行，其在妇人尤多。从发病 病机上看，七情之郁主要可分为三类：一为怒郁，大怒气逆之时，实邪在肝。怒 后逆气已去，惟中气受伤。二为思郁，思则气结于心脾，病甚上连肺胃，下连肝 肾。三为忧郁，多因衣食之累，利害之牵，及悲忧惊恐所致。悲则气消，忧则气 沉，惊则气乱，恐则气下，多属虚证，初郁之时即平调而不消散。 郁证的治疗原则 郁证的治疗原则是，调气为先、审因论治、移情易性。情志之郁当先调摄情 志，继以药物调畅脏腑气血；杂病之郁当以药物治疗为主，辅以调畅情志。 脏腑之郁的治疗 肝胆之郁“轻者可降，重则从其性而升之，治疗宜急疏肝胆之本气，兼滋 其阴血。脾胃之郁“当攘而夺之，以复其健运之常”，治疗宜疏通其土，使脾胃 之气升腾则郁气可解。肺与大肠之郁“当疏而泄之，以肃其清降之常”，治疗宜 泄肺金之气，并大补肾水，水足则心火不再犯肺，故补肾水即泄肺金。肾与膀胱 之郁“当决而折之，以导其东归之常 ，治疗要于水中补火，火足而水自旺，水 旺则不郁。心与小肠之郁“当发而越之，以返其自然之常”，治疗宜解心包之郁 火。 情志之郁初起伤气，继而及血，不可治以消散，应治以苦辛凉润宣通。除汤 药外，还多用艾灸、饮醇酒、怡情、以情胜情等法治疗。 郁证的预防 “法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”，可以预防脏腑 经络之郁。七情有度，心胸开阔，避免情志刺激和忧思过度，可以预防情志之郁。 运气之郁常影响人体而致郁，必要时可以用针刺补虚泻实，解郁而防病。 中国中医科学院二00 七级博士研究生学位论文 经过历代医家的不断创新发挥，中医学“郁”的理论逐渐丰富，在临床实践 中发挥着重要的指导作用。现代中医学对“郁”的理论缺乏系统阐发，郁证的狭 义化也不利于中医学“郁 的理论在当今临床发挥指导作用，希望通过本文对中 医学“郁”的理论的系统研究和深入阐发，拓展和深化医者对“郁”的理论认识， 促进郁证临床诊疗实践的发展。 关键词：郁郁证中医基础理论中医学 4 r e s e a r c h e so nt h et h e o r yo fd e p r e s s i o ni nc h i n e s em e d i c i n e a b s t r a c t d e p r e s s i o ni s a l li m p o r t a n tc o n c e p ti nt h eb a s i ct h e o r yo fc h i n e s em e d i c i n e ，a n d d e p r e s s i v es y n & o m ei sv e r yc o m m o ni n c l i n i c t h i sa r t i c l er e f i n e st h ed e p r e s s i o n t h e o r yi nc h i n e s em e d i c i n eb a s e do n i t sh i s t o r i co r i g i na n dd e v e l o p m e n t i nq i na n dh a nd y n a s t y , t h ed i s c u s s i o no nd e p r e s s i o nf u l l yr e f l e c t e dq i t r a n s f o r m a t i o n , w h i c hi n c l u d e dt h en a t u r e ，h u m a nb o d ya n dt h ef o o d i nw e ia n dj i n d y n a s t y ，d e p r e s s i o nw a sr e l a t e dt ot h ep a t h o g e n e s i so fd i s e a s e s i n s u ia n dt a n g d y n a s t y ，t h ec o n c e p ta n dc a t e g o r y o fd e p r e s s i o nw e r ee x p a n d e da n dt h e r ew e r e d i s c u s s i o n so ne m o t i o n a ld e p r e s s i o na sa ne t i o l o g i c a lf a c t o r i ns o n gd y n a s t y , d o c t o r sp u tf o r w a r dt h ec o r r e s p o n d i n gp r e s c r i p t i o nt ot r e a tt h e d e p r e s s i o no ff i v ee v o l u t i v ep h a s e sa n ds i xc l i m a t i cf a c t o r s d i s e a s e sr e l a t e dt o d e p r e s s i o ni nm e d i c a lb o o k sw e r eg r e a t l ye x p a n d e d i nj i na n dy u a nd y n a s t y ，d o c t o r s b e g a nt oc l a s s i f yt h eh u m a nb o d y so w nd e p r e s s i o na n ds o m ep h y s i c i a n sb e g a nt o e x p l o r et h en a t u r eo fd e p r e s s i o n i nm i n gd y n a s t y , d o c t o r sc l e a r l yd e f i n e dt h ea p p l i c a t i o ns c o p eo ff i v e d e p r e s s i o n ，a n d t h e r ew e r ed i f f e r e n tc l a s s i f i c a t i o no fd e p r e s s i o n e m o t i o n a l d e p r e s s i o nb e c a m ea ni m p o r t a n tc o n t e n ti n m e d i c a lb o o k s ，a n ds o m ed e p r e s s i v e s y n d r o m e sw e r en a m e d w i t hz a n gv i s c e r aa n df uv i s c e r a i nq i n gd y n a s t y , d o c t o r si l l u s t r a t e dt h ef i v ed e p r e s s i o nb a s e do nt h en a t u r eo f f i v ee l e m e n t s ，a n da p p l i e dc r e a t i v e l yo nt h ee x t e r n a lt r e a t m e n t t h ec l a s s i f i c a t i o no f d e p r e s s i o nw a sc l a r i f i e da n dd o c t o r sd i s c u s s e dv a r i o u sd i s e a s e s f r o md e p r e s s i o n t h r o u g ht h e h i s t o r i c a lr e s e a r c ho fl i t e r a t u r e ，w ec a l lc o n c l u d et h a tt h e c o n n o t a t i o no fd e p r e s s i o ni sr e l a t e dw i t ha b n o r m a la n du n s m o o t hq im o v e m e n t d e p r e s s i v es y n d r o m ec a na p p e a ri nm a n yd i s e a s e s t h ee x t e n s i o no fd e p r e s s i o n c o n t a i n st h ed e p r e s s i o no fn a t u r e ，t h ed e p r e s s i o no fh u m a nb o a yc a u s e db yt h en a t u r e ， a n dt h ed e p r e s s i o no fh u m a nb o d yi t s e l f t h ec h a r a c t e ro fd e p r e s s i v es y n d r o m e sp a t h o g e n e s i si su n s m o o t hq im o v e m e n t ， 5 中国中医科学院二oo 七级博士研究生学位论文 w h i c hi se a s yt ot u r nt ob ef i r e d e p r e s s i v es y n d r o m ea n dd e f i c i e n ts y n d r o m ea r e r e c i p r o c a lc a u s a t i o n i ti sv e r yc o m m o n f o rs e v e r a lk i n d so f d e p r e s s i o ne x i s t i n ga tt h e s a n l et i m ei nc l i n i c t h ep a t h o g e n e s i so fz a n gv i s c e r aa n df uv i s c e r ad e p r e s s i o na r ea sf o l l o w s ， w h i c ha r ec l o s e l yr e l a t e dw i t ht h ef u n c t i o no fz a n ga n df uv i s c e r a f i v ez a n gv i s c e r a d e p r e s s i o ne m p h a s i z e s o nq id e p r e s s i o n ，w h i l es i xf uv i s c e r a e m p h a s i z e so n a b n o r m a ld i g e s t i o n l i v e rd e p r e s s i o ni n f l u e n c eq im o v e m e n tf i r s t , a n db l o o d ，f l u i d m o v e m e n ta n d d i g e s t i o n c a nb ei n f l u e n c e dl a t e r g a l l b l a d d e r d e p r e s s i o n i s c h a r a c t e r i z e db yp h l e g mf i r e s p l e e n d e p r e s s i o ni n f l u e n c e sd i g e s t i o na n df l u i d m o v e m e n t s t o m a c hd e p r e s s i o ni sc h a r a c t e r i z e db ys t a g n a t e dq ia n df o o d ，w h i c hi s e a s yt ot u r nt of i r e l u n gd e p r e s s i o ni n f l u e n c e sb o d yf l u i dm o v e m e n tm o s t l y , w h i c h c a nc a u s ep h l e g mo ri n f l u e n c eb l o o dm o v e m e n t l a r g ei n t e s t i n ed e p r e s s i o na l w a y s c a u s ef i r eo rt u mt ot o x i n k i d n e yd e p r e s s i o na l w a y si n f l u e n c e sq ia n db l o o d m o v e m e n t b l a d d e rd e p r e s s i o nc a u s e sq is t a g n a t i o n , w h i c hi se a s yt ot u r nt oh e a to r f i r e h e a r td e p r e s s i o ni n f l u e n c e sb l o o dm o v e m e n ta n d m i n d s m a l li n t e s t i n e d e p r e s s i o ni sc h a r a c t e r i z e db yp a i nn e a ru m b i l i c u s ，u p s e t ，m o u t ha n dt o n g u es o r e s e m o t i o n a ld e p r e s s i o nc a l li n f l u e n c eq i ，b l o o da n df l u i dm o v e m e n to fz a n ga n d f uv i s c e r a ，w h i c hi sv e r yc o m m o nf o rw o m e n a n g e ri sr e l a t e dt ol i v e r , a n x i e t yc a u s e s p l e e nq is t a g n a t i o n , a n dm e l a n c h o l yc o n s u m e sq i q i ，b l o o da n df l u i dd e p r e s s i o n , z a n gv i s c e r aa n df uv i s c e r ad e p r e s s i o n ， m e r i d i a n sa n dc o l l a t e r a l sd e p r e s s i o n ，e m o t i o n a ld e p r e s s i o na r ea l w a y si n f l u e n c e db y e a c ho t h e r ，w h i c hs h o u l db ec o m b i n e di nc l i n i c t h e r a p e u t i cp r i n c i p l e s o f d e p r e s s i v es y n d r o m e a r e r e g u l a t i n gq i ，t r e a t i n g d i f f e r e n t l ya c c o r d i n gt od i f f e r e n tr e a s o n ，a n da d j u s t i n ge m o t i o n z a n ga n df uv i s c e r a d e p r e s s i o nc a nb et r e a t e dw i t hd i s s i p a t i n gm e d i c i n e ，w h i l et h et r e a t m e n tf o re m o t i o n a l d e p r e s s i o ni sd i f f e r e n t a c c o r d i n gt ot h ed o c t r i n eo ff i v ee l e m e n t s ，t h et r e a t m e n to f l i v e ra n dg a l l b l a d d e rd e p r e s s i o nc a l lb ef a c i l i t a t i n gt h es t a g n a n tw o o d t h et r e a t m e n t o fs p l e e na n ds t o m a c hd e p r e s s i o nc a nb ee l i m i n a t i n gt h es t a g n a n te a r t h t h et r e a t m e n t o fl u n ga n dl a r g ei n t e s t i n ed e p r e s s i o nc a nb ep u r g i n gt h e s t a g n a n tm e t a l t h e t r e a t m e n to fk i d n e ya n db l a d d e rd e p r e s s i o nc a nb ed r a i n i n gt h es t a g n a n tw a t e r t h e 6 g u i d i n gc l i n i ct r e a t m e n t h o p e t h i sa r t i c l ec a l ld e e p e nd o c t o r s r e c o g n i t i o n o f d e p r e s s i o na n dd e v e l o pt h et r e a t m e n to fd e p r e s s i v es y n d r o m e k e yw o r d s ：d e p r e s s i o n d e p r e s s i v es y n d r o m e b a s i ct h e o r y c h i n e s em e d i c i n e 7 中国中医科学i t g - - 0o 七级博士研究生学位论文 文献综述 “郁”是中医理论的重要概念，郁证是中医临床的常见病证。笔者通过在中 国期刊全文数据库中以“郁 作为主题词进行检索，结合手工检索相关文献的引 文，搜集整理了中医学“郁”的理论研究的相关论文。经过分析，发现目前国内 对于中医学“郁”的理论研究，主要集中在黄帝内经及后世相关理论的总结 运用、郁证诊疗理论研究等三个方面。 1 对黄帝内经五郁的研究及运用 黄帝内经中有关于五气之郁的论述，按照“郁”之微甚不同，制定预防 和治疗原则，并分别提出了“五郁”的具体治法。多位学者结合自身的临证经验 阐发黄帝内经“五郁之治”，且多循张景岳之说，扩充五郁的治法内容。熊继 柏【1 1 认为经文中的“五郁”，既指风热湿燥寒五气的郁发，又反映人体五脏之气 的郁滞，并将后世诸医家的相应方药分别归为对黄帝内经“五郁”治法的运 用。 武天立【2 】系统探讨了“五郁”治则理论，认为木郁为病又有疏泄失职、疏泄 不及和疏泄太过之分，用升发之药轻而扬之，发而散之，即为“达之”。火郁于 气分、壅于血分或郁于脏腑，必须以苦寒泻火，辛凉开郁。土郁主要是湿浊之邪 郁遏脾胃气机，应劫除邪实。邪气干肺或脏气亏损可致肺气郁结而失宣降，治疗 时疏散风寒、风热，祛风、润燥以宣泄，祛除痰浊水饮以降泄。肾阳不足气化失 利，寒湿凝滞为水郁，治疗应祛除寒邪，蠲除水湿。 赵绍琴【3 1 从舌脉和临床见证上对火郁与火热进行辨识，并针对其火郁之因以 升降散化裁宣泄火郁。刘鸿达【4 】则认为应根据火郁部位不同来用药，临床以热郁 气分、热郁少阳、热入血室、热伏阴分、脾胃郁火最为多见。王志【5 】分析了“火 郁发之”在眼科的应用，认为眼病多火、多郁，郁火伤目又分阴阳，临证根据原 因不同，又有理脾气以除郁，清心火以开郁，泻肺火以散郁，疏肝气以解郁等治 法。杨道海【6 】认为朱丹溪所制左金丸用吴茱萸佐黄连，使火热得清，郁结得散， 蕴含火郁发之之理。 聂莉芳【7 1 等认为素问六元正纪大论所论“木郁 包含肝郁的内容，因 此“木郁达之”可以作为肝郁病的治疗原则，达之即使之条达，而不局限于吐之、 升之、疏之等法。刘兴武【8 】对临床运用“木郁达之”的诸多方法进行了总结，肝 中医学“郁”的理论研究 郁气滞者理气达之，肝郁化热者清热达之，肝郁化火者泻火达之，肝郁耗血者养 血达之，肝郁伤阴者滋阴达之，肝郁阳亢者潜阳达之，肝郁化风者熄风达之。朱 建贵【9 l 则认为木郁病因以情志因素为主，临床表现以精神神志症状为主，常用药 物多为辛散之品，佐以养血活血之品。朱永芳【1 0 】将“木郁达之”的治则广泛运用 于妇科临床。 值得注意的是，当代学者对黄帝内经“五郁 的研究仅仅局限于“五郁 之治 ，忽略了原文中关于五气之郁的其他相关论述。须知“木郁达之”等五法 只是五气郁极乃发时的具体治法，因此对“郁之微”时的预防与治疗原则，“郁 之甚”时总的治则应该给予必要的关注与研究。 2 对后世医家“郁一的学术思想的研究 刘渡舟n 归纳伤寒论中散见的水、火、痰郁之证，认为其具有气机蕴郁 与阳气不伸两大特点，水郁关键在于小便不利，主以桂枝去桂加茯苓白术汤；火 郁主证是心中懊僬，主以栀子豉汤；辨痰郁则在于胸中痞之证，以瓜蒂散吐之。 李恒超【l2 j 等总结伤寒论治郁诸法，将其归纳为气郁证治、火郁证治、水郁证 治、痰郁证治、湿热郁结证治、血郁证治六法。 总的来看，当代学者对后世医家“郁”的学术思想的整理主要集中于金元四 大家。卢岳华【l3 】运用比较法，总结了刘完素、张子和、李东垣、朱丹溪四位医家 论郁的不同之处，认为刘完素以“闭”论郁，将玄府的概念扩充为人体气液隧道， 玄府闭结是许多疾病产生的共同基础，治疗常以启闭开郁为主：张子和从“邪” 论郁，认为气血郁闭的根源是六淫、风痰、宿食、陈堇等邪气，解郁当除邪，邪 除则郁散；李东垣以“虚”论郁，认为气郁是脾虚的必然结果，气郁越甚，中气 越虚，治疗既用甘温补益之剂健脾胃之气以补虚，又佐辛散之剂复升降之序以解 郁；朱丹溪以“气”论郁，归纳六郁，并制越鞠丸统治诸郁。 此外，刘晓庄【1 4 】系统总结了刘河间的“郁结 理论，认为郁结是孕育火热的 机制之一，为病变化多端，遍及人体上下内外。孟繁洁”1 等归纳了刘完素开郁之 法，以辛凉或甘寒药开表热郁结，以辛苦寒药开湿热郁结，以苦寒药开燥热郁结， 此皆以寒药开郁，另有热药开郁、寒热并用开郁。 刘时觉f l6 】总结朱丹溪治郁心法，六郁之中以气郁为中心环节和病机基础。内 伤外感均可致气郁，而朱丹溪尤重火热和虚损两途，治以温散之法，配以寒凉清 9 中国中医科学院二00 七级博士研究生学位论文 泻。血郁以疼痛为主，或由气而生，或因郁生热，治疗则活血泻火并行。湿郁有 内外之分，上下之异，治有散渗之别、汗利之殊。食郁之治，或行气消导，或疏 涤通下。热郁之治，用汗、吐、开诸法“开提其气以升之”。痰郁则各随所兼而 立法用药。朱丹溪论病时有内热为本，外寒为诱因，郁滞肌表之说，故刘氏以寒 郁附于篇末讨论。刘氏认为越鞠丸所重在气，气郁开则湿、食、痰、火诸郁俱开， 而非以此一方通治诸郁。 胡臻【1 7 】探讨李果治郁规律，或外邪阻遏气机成“郁”，或因内虚不能运行气 血而成郁，治疗把调理脾胃功能，恢复气机升降之性作为关键，用风药引脾胃清 气出坤土，助肝胆升发少阳春生之气，并根据各经郁滞的不同特点配以不同的归 经用药。 顾瑞生就赵养葵郁证论治进行探讨，认为赵氏首创外感致郁，并对黄帝 内经“五郁之治”加以引申和发挥，根据五郁相因以逍遥散配合左金丸、六味 地黄丸治疗郁证，并独创从“郁 论治喘咳而屡建奇功。 孙孝洪f 1 9 】学习临证指南医案郁病篇病案，总结叶氏郁病辨证经验，认为 郁本无形，用药不可力敌，只能轻取，主张医者重开导，病者宜乐观，移情易性， 再调以药汁，以苦辛凉润宣通恰到好处，又独辟宣肺肃肺之法，清金开气而制木。 综上所述，现代学者对历代医家有关“郁 的理论研究大多局限于金元四大 家，而对此前以及明清医家的挖掘整理不足。尤其是明清时期，是“郁 的概念 内涵发生转变的重要阶段，也是厘清当代郁证范围“狭义化”原因的关键所在。 对这种显著变化发生原因的探讨，也是梳理中医学“郁 的理论源流所不可缺少 的。 3 对临床郁证诊疗理论的研究 3 1 郁证概念 自金元时代起，医家比较明确地把“郁”作为一种单独的病证来论述。杨春 霞【2 0 j 系统辨析了古代中医与现代中医对郁证的不同认识，认为古代中医对郁证的 阐述，是把它作为一个病机，而不是一个独立的疾病，而当前中医内科学教科书 中所说的郁证，是古代郁病的病因病机与现代医学神经症的结合。 当代学者对郁证概念的理解也稍有不同。李明富【2 l 】、童俊口2 1 等人认为，郁 证是由于情志不舒、气机郁滞所致的，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋 l o 中医学“郁”的理论研究 胀痛、或易怒善哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。这也 是当前教科书中的普遍观点。 肖丽英【2 3 l 、程耀明【矧等从郁的本义出发，认为郁证是指多种疾病过程 中，表现出脏腑气机阻滞，气血津液运行紊乱，失其通调畅达的一类病证。张博 生【2 5 】贝0 认为上述病证仅为狭义之郁证，而广义郁证则包括一切邪袭人体，留而不 去之证。另有学者【2 6 】认为因病而郁者为广义之郁，因郁而病者为狭义之郁。袁立 新 2 t i 梳理了历代医家对郁证的认识，认为其概念分歧主要是七情致郁理论和六郁 学说的不同，并以六郁学说为广义郁证，情志之郁为狭义郁证。罗仁【2 8 1 等综合古 今医家对郁证的论述，将其归纳为七种分类方法，即五郁、六郁、脏腑之郁、七 情之郁( 内郁) 、六气之郁( 外郁) 、杂病之郁。 3 2 郁证病因病机 病因方面，张博生【2 5 1 将郁证病因概括为本气自郁与外感内伤致郁两类，前 者多由无形之气郁结而起，且多与情志异常有关。后者则多由寒热之交侵，雨湿 之侵凌，酒浆之积聚等。董襄国【2 9 1 认为郁怒，即对外界恶性刺激怒而不发，含羞 忍辱，怒无所泄，是郁证的重要病因。 病机方面，梁惠光认为郁证的发病存在由气郁到血郁再到神郁的变化规 律，又根据“阳气虚则气不行，阴气虚则血不行”提出精虚亦可造成气郁。白雪 峰等学者【3 1 】【3 2 1 认为妇病多郁，并将其规律总结为经病多气郁，带病多湿郁，孕 妇多情郁，产后多血瘀。 也有学者3 3 1 以肝郁为郁证的根源，认为肝郁贼五脏、致六郁，故其证候表 现错综复杂。而肝郁本身又有气滞血瘀、化热伤阴等不同【3 4 】。此外，因脾为后天 之本，气血生化之源，主升清降浊。肺为气之主，敷布精微，通调水道于全身内 外，故肝脾肺多郁【3 5 1 。 3 3 郁证临床特点 刘永年【3 6 1 从临床实践的案例中归纳郁证的证候特点，认为狭义之郁证乃七 情内起之病，因其好犯于肝，故亦名肝郁。郁证既为未病之因，又属已病之果， 发病极为广泛。发病部位多样，上下内外皆可，且临床表现变化无穷，病情多变， 常出现阴与阳急速转化，或两种极端证候并存。多发生于体内阴阳维系不稳，易 偏、易动的特殊禀赋之人。 中国中医科学院二00 七级博士研究生学位论文 彭履祥【3 7 1 认为郁证未到一定程度，蕴蓄于内不得发越，呈迟留不发之象， 认为郁证的症状特点为隐晦内蓄，迟留不发，迁延日久，头绪纷纭，气血津液涩 滞不畅，并非完全不通。临床以气郁痰凝、郁久化火、久郁致虚三者较为多 见【3 引。王彦晖【3 9 j 等认为郁证多伤脏阴，而各种先后天因素所致的肝肾阴虚是郁 证发病的基础病因，根据伤阴的不同层面又分为阴液不足、阴血亏虚与阴精匮乏 三类，分别相应采用凉润养阴、温养阴血和填补肾精等法，临床效果良好。 3 4 郁证治则治法 治则方面，张氏【2 5 】丰艮据郁证的不同类别提出其治疗原则以顺气为先，调中为 要，五郁之治，调其脏气，六郁之治，祛其病邪：王丹莉【4 0 】认为应以“调”作为 治疗郁证的根本大法，调达机体内气机升降开阖之枢机，祛除各种邪气，使阴阳 气血恢复平衡。胡国堂【4 1 1 论治郁证以调气疏肝为先，兼顾调补五脏。也有学者【4 2 】 认为调气但使血气调和，香燥克削之品不宜久用。 于翠玉【4 3 】提出郁证治疗当先理气开郁，而以调治肝脾为本，注意祛痰清火， 消郁散结的同时固护津液。 部分学者将郁证论治总分虚实畔】，并详细分析每一证型的主症、原因、治法、 方药等，认为郁证不能专主疏泄开通，由郁致虚者亦当补益【4 邹。 具体治法方面，临床郁证多发于妇女，由情志因素引起，治疗或通腑泄热【4 6 1 ， 或补脾疏肝【4 7 1 ，或据“诸气胰郁，皆属于肺”之经义用麻杏石甘汤宣散郁火【4 8 1 。 亦有学者针药结合治疗郁证【4 9 】。 3 4 1 从肝治郁 谢光【5 0 1 认为郁证的形成主要是因为肝胆气郁，疏肝开郁首宜宣畅少阳。李明 富2 1 】将郁证分为虚实两类，根据肝郁化火、滞血、结痰，心脾肝肾的虚损而选方 用药。程耀明则认为凡郁皆属肝，以逍遥散为主方治疗。樊昕【5 1 】论述了郁证从肝 论治的重要意义，认为肺得肝之疏泄则能宣降清肃，脾得肝之疏泄则运化正常， 心得肝之疏泄则血脉流畅，肾得肝之疏泄则藏泻有度，六腑得肝之疏泄则传化有 常。 姜荣华【5 2 j 手艮道逍遥、疏肝类方治疗郁证效果不甚理想，而用温胆汤合桂枝加 龙牡汤化裁疗效满意。 杜元灏阳等学者在临床实践的基础上，提出郁证的发病机理为脑神失调， 中医学“郁”的理论研究 肝失疏泄 ，治疗原则为“调神疏肝”。 3 4 2 从脾治郁 唐学游【5 4 】总结自己的临床经验，提出隐性抑郁，即过度思虑或精神高度紧张， 可直接损伤脾胃。赵建民【5 5 1 等通过对大量郁证患者的临床观察，认为郁证治疗当 “立足于脾胃，兼顾心肝 ，并据脾胃受伤程度将其治疗分为初期保脾调肝，中 期祛邪兼扶正，后期扶正兼顾祛邪三步。 3 4 3 心理治疗 付少云嗣总结郁证的中医心理治疗与护理，对因郁而病者采用怡悦开怀和 情志相胜法，对因病而郁者用以疑释疑、说理开导和转移注意法。高建丽【5 7 】等根 据郁证虚实的不同证型提出护理要点，并配合音乐和体育疗法。 3 5 郁证治疗方药 江克明网梳理历代医家的治郁方剂，并循前人之法总结了临证疏肝解郁的 常用药物。伤寒论中四逆散之厥逆乃气郁于里，阳气不能宣达四肢所致，故 此方用治后世肝郁之病【5 9 1 。刘渡舟6 0 1 独论小柴胡汤的解郁功效，认为此方能开 郁调气，以利升降出入之机，故无麻、桂而能发汗，无硝、黄而能通便，无苓、 术而能利水，无常山、草果而能治疟。 逍遥散有消郁而无伤正气之妙，故为后世医家所常用，并衍化出许多有效 方剂，形成了逍遥散类方【6 l 】。在日本，逍遥散不仅常用于治更年期综合征及妇人 血分病，而且广泛地应用于妇科、内科( 包括神经精神科) 、外科、皮肤科等众 多病种6 2 1 。张翼从疏肝解郁、发散郁火、升降气机、养心安神等方面介绍了其在 郁证治疗中常用的6 0 组药对。 3 6 郁证转归 彭履祥p 7 1 将郁证的转归总括为“郁极乃发”、“因郁成实”、因郁致虚三 种趋势。即化火而上逆，或稽留一隅，积久成形，或伤及中气，损耗真阴，愈郁 愈虚，愈虚愈郁。 4 郁证分论 4 1 肝郁 张超群6 3 1 等从脏腑功能形式的升降运动角度认识脏腑气机，认为郁滞多见于 以布散为功能形式的脏腑，以气血津液阻滞为临床特点。刘荣民【硎总结了肝郁的 中国中医科学院二oo 七级博士研究生学位论文 证候演变规律，认为肝郁不解，进而发展，可见横逆犯胃、肝气乘脾、气郁化火、 气滞血瘀、气结痰凝、阴虚阳亢、气血逆乱等变化。 张学武【6 5 】手旨出了目前临床上凡郁证皆由肝失疏泄，治必当疏肝，概施逍遥散 的弊病，认为脏腑气血功能紊乱亦可致郁。朱光吲将肝失疏泄细分为疏泄太过与 疏泄不及，认为只有在疏泄不及的状态下，肝脏失去舒展、开发的特性，而表现 为抑制、萎顿，则气郁先成。陈晓媛f 6 7 】亦辨析了疏肝与抑肝两种不同的治