国际心肺复苏指南权威版本最全.ppt

2010心肺复苏2010CardiopulmonaryResuscitation,达拉斯共识,2010年1月31日-2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏协会（AHA）共同在美国达拉斯洲际酒店举行2010心肺复苏指南（CPR）暨心血管急救（ECC）国际科学共识推荐会纪要2010年10月18日美国心脏协会（AHA）公布了最新心肺复苏(CPR)指南,2010CPR指南讨论的主会场,你可曾知道,人类猝死87.7%发生在医院以外，没有医护人员参与抢救。猝死人员有35-40%如经现场及时进行心肺复苏，可以挽救生命。,急症,中毒,创伤,溺水,触电雷击,可以导致,呼吸心跳骤停,脑组织对缺氧极其敏感,应急救护培训,时间就是生命,心跳停止3秒钟-黑朦心跳停止5-10秒钟-晕厥心跳停止15秒钟-昏厥或抽搐心跳停止45秒钟-瞳孔散大心跳停止1-2分钟-瞳孔固定心跳停止4-5分钟-大脑细胞不可逆损害,争分夺秒！,大量实践证明：4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。超过6分钟存活率仅4%。超过10分钟存活率几乎为0。,心脏骤停后心肺复苏成功率,应急救护培训,黄金急救4分钟,4-6分钟是医学上称之为的救命的“黄金时刻”,3秒后-头晕18秒后-脑缺氧30秒后-昏迷60秒后-脑细胞开始死亡6分钟后-全部脑细胞死亡脑细胞发生不可逆损害,一旦呼吸心跳停止,现场救护的重要性,所以，,我们不能单纯等待医护人员到现场抢救。我们每一个人都应该学习自救互救知识，学习心肺复苏术Cardio-pulmonaryResuscitationCPR,心肺复苏概述（CPR）,心肺复苏术的目的,心肺复苏术是挽救心跳、呼吸骤停病人的技术。心肺复苏的目的：挽救生命，恢复患者中断的心跳、呼吸；恢复大脑功能，避免和减少“植物状态”、“植物人”的发生。,心肺复苏相关概念,晕厥昏迷心搏骤停猝死,心肺复苏相关概念,晕厥共同点：意识消失不同点一过性不需要干预自动恢复,昏迷共同点：意识消失不同点时间更长往往需要干预,概念,心脏骤停cardiacarrest是指心脏射血功能的突然终止心脏性猝死suddencardiacdeath,SCD是指急性症状发作后1小时内的以意识骤然丧失为特征的心脏原因引起的自然死亡心脏骤停是造成心脏性猝死的直接原因心脏性猝死是心脏骤停的后果，是不可逆转的病理结果心脏骤停是可逆的病理过程，需紧急干预，其患者可分为死亡者和生还者。,心脏骤停suddencardiacarrest，SCA,心脏机械活动突然停止(心音消失，动脉搏动消失)患者对刺激无反应无自主呼吸或濒死喘息等,心肺复苏相关概念,心肺复苏相关概念,心脏排血功能的突然停止原因：心脏病或非心脏病时间：不能预测病理生理改变：缺血、缺氧酸中毒（呼吸性、代谢性）电解质紊乱,心搏骤停,Hinkle-Thaler分类,急性心肌梗死大面积肺动脉栓塞急性心室破裂大动脉破裂急性心包填塞,心脏骤停的原因（心源性与非心源性）,心源性心脏骤停冠心病7090%急性心梗高血压、心脏病心肌病主A及大A破裂二尖瓣脱垂严重心律失常肺A栓塞或肺梗死,心脏性猝死心电图线索,Brugada综合征长QT综合征LQTSJ波综合征短QT综合征预激综合征特发性TV/TF电解质紊乱药物尤其抗心律失常药物导致的心律失常,Brugada,LQTS,预激综合征WPW（Wolf-Parkinson-White）,WPW,心脏性猝死SCD分期,前驱期：心脏骤停前有数天、数周或数月的前驱症状如心绞痛、气急或心悸的加重，易于疲劳，非特异性。终末事件期：心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过1小时。典型表现包括：长时间的心绞痛或急性心肌梗死的胸痛、急性呼吸困难、突然心悸、持续心动过速或头晕目眩等。若心脏骤停瞬间发生，事前无预兆，则95%为心源性心脏骤停期：意识完全丧失为该期的特征心音消失。脉搏扪不到、血压测不出意识突然丧失或伴有短阵抽搐呼吸断续，呈叹息样，很快即停止生物学死亡期取决于原发病和抢救时间,心室颤动心电图特征,心室颤动波，常由室扑转变而来，波幅0.5毫伏称粗波型心室颤动，100次/分者称快速型心室颤动，频率60mmHg；面色由紫钳转为红润，瞳孔由大缩小，光反射存在；自主呼吸恢复；神志：可见病人眼球活动，甚至手脚开始活动,心肺复苏BLS(CAB),A：（airway）开放气道使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及裤带。畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。（只有气道畅通后，人工呼吸提供的氧气才能到达肺部，人的脑组织以及其他重要器官才能得到氧气供应）开放气道手法：仰面抬颌法、仰面抬颈法、托下颌法。,开放气道前先清理口腔异物：将病人头偏向一侧约45度用一手拇指下唇包住牙齿压向舌头，其余4指曲起来，无名指扣在下颌。另一手示指沿口腔侧壁(颊部)深入口腔深部(咽部)，随后移向口腔另一侧，当示指回收弯曲时顺势将异物勾出注意手指防护，不忘取出义齿。,开放气道,心肺复苏BLS（CAB）,开放气道：去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。仰头-抬颏法托颌法(外伤时),A（airway）开放气道,开放气道2次呼吸非专业人士可不进行人工呼吸,昏迷病人舌和会厌阻塞上呼吸道,开放气道手法,仰面抬颌法要领：用一只手按压伤病者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。,压头抬颏法,最常用的徒手开放气道方法一手掌压前额，另只手中示食指向上向前抬高下颌，两手合力头后仰头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直抬颏时，防止用力过大压迫气道,托颌法（头颈部外伤）,双手在患者头部两侧、握紧下颌角双肘支撑在患者平躺平面用力向上托下颌、拇指分开口唇不伴头颈后仰、专业人员必掌握,心肺复苏BLS(CAB),托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。,仰头-抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,打开气道,无论是否受伤，非专业急救者均用仰头举颏法；无证据患者头或颈部受伤时，专业救护者可用仰头举颏法；怀疑颈部脊髓损伤时用双手推举下颌法。若托颌法未能成功，应用仰头抬颏法；CPR中，双手推举下颌法不能打开时，用仰头举颏法。,B（breathing）人工呼吸,口对口口对鼻口对口鼻(婴幼儿)球囊面罩辅助通气pocketmask频率10-12次/min成人/儿童无论单人双人操作按压/吹气30:2婴儿15:2成人吹气量500-600ml,心肺复苏BLS(CAB),人工呼吸：口对口：开放气道捏鼻子口对口“正常”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分松口、松鼻气体呼出胸廓回落避免过度通气,心肺复苏BLS(CAB),B：人工呼吸人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复苏基本技术之一。开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人工呼吸。最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸。口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内），深吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏气，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部。吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的。,口对口人工呼吸,保持气道开放捏紧鼻翼用双唇包严其口唇“正常”吸气，缓慢吹气（1秒以上）吹毕即松鼻、松口，避免过度通气胸廓明显起伏为有效吹气2次通气频率每分1012次,第七步人工呼吸,口对口呼吸,要点捏鼻包口气匀（1秒）上抬松手,口对鼻人工呼吸,牙关紧闭时口不能张开口部严重受伤难使口密封使其双唇紧闭口唇包鼻吹气与口对口基本相同,心肺复苏BLS(CAB),吹气毕，松开口鼻。口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者。,心肺复苏BLS(CAB),心肺复苏BLS(CAB),球囊面罩体位：仰卧,头后仰体位抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。3、用右手挤压气囊1L球囊的1/22/3,胸廓扩张，超过1s,球囊面罩装置操作要点,选择适合面罩操作者在患者头侧手法提下颌、开放气道固定面罩防止漏气适量通气,球囊面罩通气：有氧球囊挤压1/3无氧球囊挤压1/2挤压时间1秒有心跳时：1012次/分钟（间隔56秒钟）,心肺复苏BLS(CAB),要点,持续吹气1秒，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高按压/通气比30:2，单纯通气频率1012次min以见到胸部起伏为适，避免迅速而强力的人工呼吸，导致过度通气或进入消化道复苏期间应提供高浓度氧,D（defibrillation）电击除颤,除颤时机室颤无脉性室速以往连续3次单相电除颤（360J）新指南仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR连续做5组约2分钟2分钟后再次判断心律,除颤成功随时间延误而降低每延误一分钟，存活率降低710%心室颤动常在几分钟内转为心跳停止早期除颤（1分钟内）成功率97%,有报道胸前叩击45%可恢复窦性心律室颤室速（在没有除颤仪时）AHA未做主张,院内使用AED,2010版：为医院环境配备AED以便进行早期除颤（目标是在倒下后3min内给予电击）。特别在员工不具备节律识别技能或不经常使用除颤器区域。医院应监测从倒下到首次电击间隔时间和复苏后果。,儿童使用AED(包括婴儿),18岁除颤用儿科型剂量衰减AED。如无则用普通型。对婴儿（1岁），建议用手动除颤器。如无需用儿科型剂量衰减AED。如两者均无，可用普通AED。无法确定婴儿和儿童有效除颤最低剂量。安全除颤剂量上限同样未知，4J/kg以上（最高9J/kg）可在儿童和动物模型进行有效除颤，无副作用。,生命之救星,不同场合摆放AED,灭火器旁,娱乐场所,机场侯机处,宴会厅,首都机场航站楼安放AED,灭火器旁,宴会厅,首都机场各个航站楼共安放AED74台,AED操作步骤（四步）,一开：按下按钮，AED自动开启。,二贴：撕开电极片包装，按图示将电极片贴至患者胸部。,三插：电源线,四除颤：除颤器将自动进行分析的结果，通过语音提示后按下除颤钮除颤。如不需要除颤，则会用语音提示做心肺复苏。大家让开！我也让开了！,使用AED：安全第一！除颤器仅用于心脏骤停的病人。使用前确认无人及金属接触病人。确认电极牢固地黏附在病人的皮肤上（去毛、净水、无折皱）。关注声音提示和屏幕信息。除颤前将氧气搬离营救地点，以免引发火灾。,心肺复苏有效指征,面色由紫转红脉搏、呼吸恢复瞳孔由大变小眼球活动，手脚抽搐开始呻吟等,BLS成功标志自主循环恢复当病人转至急诊室,进入第二阶段,急救药物,肾上腺素机制,肾上腺素作用,血管加压素,CPR第二阶段第二个ABCD（高级心血管生命支持ACLS）,A：气管内插管：（时机）可靠、吸痰、给药、省人力B：确认气管位置、固定，正压通气810次/分C：继续胸外心脏按压、建立静脉通道、心电监护、心律/脉搏/血压的判断、药物的应用D：可逆性病因的鉴别诊断,腺苷,钙剂,有关心肺复苏的药物应用,肾上腺素1mg静注，每35分钟重复一次仍是首选，不推荐大剂量使用肾上腺素血管加压素作为CPR一线药物，为肾上腺素的替代性用药，对难治性室颤比肾上腺素效果好40U的血管加压素+1mg肾上腺素，优于1mg肾上腺素效果（早，替代第一剂或第二剂肾上腺素）,药物除颤,胺碘酮首选抗心律失常药（房性、室性）首剂300mg，必要时追加150mg利多卡因只可静注1-1.5mg/kg，负荷量3mg/kg(200mg),1-4mg/分钟静点维持。阿托品新指南不建议在心肺复苏过程中应用于无脉电活动及心跳停止的患者,胺碘酮,利多卡因,多巴胺用法,碳酸氢钠,阿托品,阿托品,复苏其它措施,积极补液，维持水电平衡纠正酸中毒NaHCO3血气分析监护、评估,复苏时补液问题,给药途径,气管内给药,骨内通道（IO）,骨髓腔由于被骨性结构所支持，不像血管腔那样会因为血容量不足而塌陷。骨髓丰富血窦中的静脉血通过髓静脉系统、营养静脉与穿支静脉而进入全身循环。由于随年龄增长小儿长骨中红骨髓逐渐被血管少的黄骨髓代替，所以骨髓内输液仅可能适合于仍有红骨髓的小儿（小于6岁）。指征：骨髓内输液用于患儿紧急用药，又缺乏静脉通道时。常用于心跳骤停、严重烧伤、休克、危及生命的癫痫状态。禁忌：较少，骨折或骨髓穿刺失败后再穿刺可能会造成液体渗漏，必须选取健侧穿刺。骨质疏松或骨发育不良禁忌。穿刺部位有蜂窝组织炎、皮肤感染者禁忌。因为可能存在脂肪栓塞风险，右向左分流的小儿应谨慎使用。并发症：由液体渗漏形成的一些并发症，严重的如筋膜室综合症。骨髓内输液装置：有正规产品。,IO,部位：最常用部位为胫骨近端。也可选择股骨远端、踝部正中或髂前上棘。操作方法：以胫骨为例，将病儿取仰卧位，两腿稍分开，一腿呈屈曲状，将胫骨部位垫高并适当固定，胫骨粗隆内下方1-3cm平坦处作为穿刺点，术者常规消毒，戴手套，铺巾，选择不同型号的金属骨髓穿刺针。术者左手固定穿刺部位的上下皮肤，右手持骨穿针从穿刺点垂直进针，穿过皮肤，针头碰到骨面时，宜徐徐有力转动钻入，针头与骨干角呈60-90，获得突破感后拔出针芯用5ml注射器回抽，有骨髓液即证实在骨髓腔内。穿刺成功后试验性试推盐水5-10ML，观察局部无渗出及肿胀，然后将输液装置与针状尾端相连接即可输液。用无菌纱布妥善固定穿刺针周围。防止穿刺针上下左右晃动。,何时停止CPR（院前）,恢复有效自主循环及通气病人转移到其他医护人员或医院环境安全危及到施救者判定死亡无救（心电图、致死性伤害、疾病终末期、死亡已久）原则上院前不停止CPR,何时停止CPR（院内）,经高级生命支持后仍无循环、呼吸致死性损伤或疾病、经各种救治措施无效终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结有合法遗嘱或家庭成员坚决拒绝并签字为证,心肺复苏可以终止的条件,伤病员已经恢复自主呼吸和心跳；有专业医务人员接替抢救；医务人员确定被救者已经死亡。有效连续抢救超过30分钟,终止CPR的权利在医生或首席医生,心肺复苏终止指标,病人已恢复自主呼吸和心跳。确定病人已死亡。心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。,第三阶段延续生命支持,心脏功能监护呼吸功能监护酸碱及水电平衡肾功能不全的防治脑复苏,复苏后仍要积极的救治,浔阳东路57号急救中心：2180120,心脏骤停复苏后救治的后续目的为：将体温控制在可使患者存活及神经功能恢复的最佳状态；确定并治疗急性冠脉综合征（ACS）；妥善使用机械通气，尽量减少肺损伤；降低多器官损伤的风险，支持器官功能；客观地评估患者预后；给予存活患者各种康复性服务,心脏骤停复苏后救治的后续目的为：将体温控制在可使患者存活及神经功能恢复的最佳状态；确定并治疗急性冠脉综合征（ACS）；妥善使用机械通气，尽量减少肺损伤；降低多器官损伤的风险，支持器官功能；客观地评估患者预后；给予存活患者各种康复性服务,心脏骤停后，许多器官受到损伤，因此复苏后的救治至关重要。新指南指出，心脏骤停复苏后救治的初期目的为：使心肺功能及活命器官的血流灌注达到最佳状态；将院外心脏骤停患者转送至具有心脏骤停复苏后的综合治疗条件包括急性冠脉综合征，神经系统疾病救治，重症监护室以及低温治疗的医院中；将院内心脏骤停患者救治后的患者转送至可提供心脏骤停复苏后的综合治疗的重症监护病室中；确定并治疗心脏骤停的诱因，并预防骤停的复发。心脏骤停复苏后救治的后续目的为：将体温控制在可使患者存活及神经功能恢复的最佳状态；确定并治疗急性冠脉综合征（ACS）；妥善使用机械通气，尽量减少肺损伤；降低多器官损伤的风险，支持器官功能；客观地评估患者预后；给予存活患者各种康复性服务,小结,提高CPR质量：C:有力按，快速按，减少中断B：避免过度通气早期除颤VF：非同步，最大能量，1次方案,心肺复苏BLS(CAB),成人、儿童、婴儿实施CPR比较,项目,分类,成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结,不宜CPR者,禁忌证胸壁开放性损伤肋骨骨折胸廓畸形心包填塞可选择不施救者疾病终末期患者（心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者及晚期癌症患者）,与2005主要变化,1生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：1）早期识别与呼叫；2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；3）早期除颤：如有指征应快速除颤；4）有效的高级生命支持（ALS）；5）完整的心脏骤停后处理。,与2005主要变化,2几个数字的变化：1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸5）除颤能量不变，但更强调CPR6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品7）维持自主循环恢复（ROSC）的血氧饱和度在94%-98%8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s,与2005主要变化,3整合修改了基本生命支持（BLS）和高级生命支持（ACLS）程序图2010年AHA（美国心脏学会）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新发生变化是将成人和儿童患者（不包括新生儿）BLS中“ABC”（气道，呼吸，胸外按压）的步骤更改“CAB”（胸外按压，气道，呼吸）。其重要性是减少开始首次胸外按压的时间，这一步骤顺序变化需要所有人重新学习心肺复苏术。,指南推荐变化的理由如下：,绝大多数心跳骤停发生在成人，据报告所有年龄心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速（VT）患者。这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤。,新的用药方案,不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规使用阿托品，并将其从高级生命支持流程中去掉。有脉搏心动过速流程已简化。建议使用腺苷，它在未分化稳定型、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速早期处理中，对治疗和诊断都有帮助（这在高级生命支持和儿科高级生命支持建议中也是一致的）。注意，腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速，会致心律变成室颤。,心搏骤停后救治流程,通气/氧合：避免过度通气，以1012次/min人工呼吸,控制PetCO23540mmHg,可行情况下，以最低FiO2维持SpO294。静脉快注：4生理盐水或乳酸林格液1-2L诱导低温。静注肾上腺素0105Ug/kgmin（70kg相当735mg/min）。多巴胺：510Ug/（kgmin)。去甲肾上腺素：0105Ug/kgmin)。一般1mg加于200mg+50ml0.9%氯化钠中走20ml/h为0.1ug/kg.min起步量。可逆病因：低血容量、缺氧、酸中毒、低钾/高钾血症、低温治疗、张力性气胸、心脏填塞、中毒、肺栓塞、ACS。,恢复自主循环后据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度,恢复循环后，监测以保证氧合血红蛋白饱和度94%。目的是避免组织内