心包疾病.ppt

心包疾病,急症抢救中心谭慧琼,心包的解剖,心包是包裹心脏的密闭液囊内层是单层间皮细胞组成的浆膜，为心包的脏层，紧密粘附在心脏及冠状血管的表面外层是纤维膜，为心包的壁层，和胸骨、隔及大血管壁、脊柱的外膜层交融成牢固的韧带连接腔内有少量液体，约为1550毫升,心包的主要生理功能,固定心脏位置减少心脏与周围组织间的磨擦屏障作用：减缓和防止邻近器官炎症或肿瘤向心脏扩散协调左、右心室舒张功能的相互作用维持心室的顺应性心室射血时心包腔内负压利于心房充盈,心包疾病分类法,根据心包病损原因是否原发于心包分为原发性和继发性据起病过程分为急性和慢性根据主要病理表现分为纤维蛋白性心包炎、心包填塞和缩窄性心包炎按临床表现分为急性心包炎、心包积液和缩窄性心包炎,心包疾病病因学分类,感染性特发性肿瘤（以转移癌多见约80%）结缔组织病代谢性疾病全身性疾病,心脏损伤后综合征（自身免疫反应）急性心肌梗死后药物反应放射线照射创伤先天性,心包疾病病因,感染性病毒感染：埃可、柯萨奇B族、流感、腮腺炎、水痘、HIV、传染性单核细胞增多症病毒等细菌感染:包括结核真菌感染立克次体、螺旋体感染：斑疹伤寒、Q热寄生虫感染：阿米巴、囊尾蚴、丝虫等药物反应性普鲁卡因酰胺、苯妥因钠、肼苯哒嗪等所致的心包炎，及抗凝剂治疗导致的出血代谢性疾病心包炎：尿毒症性、胆固醇性、粘液性水肿、痛风、糖尿病酮症酸中毒,心包疾病,急性纤维蛋白性心包炎心包积液心包压迫综合征1.心包填塞2.缩窄性心包炎,三种主要临床表现形式,心包疾病,慢性复发性心包炎渗出-缩窄性心包炎局限性增厚心包炎,其他临床表现形式,急性心包炎,“干性”或纤维蛋白性心包炎,急性心包炎,以特发性或病毒感染性心包炎最常见.其他常见的原因有：T=Trauma，TUMORU=UremiaM=MyocardialinfarctionMedicationsO=OtherinfectionsR=Rheumatoid,autoimmunedisorder,Radiation,病因,急性心包炎,相邻脏器扩展-肺、胸膜、纵隔淋巴结、心肌、主动脉、食管、肝脏。血液传播-败血症、毒素、肿瘤、代谢产物淋巴液扩散创伤和放射损伤,病因来源,急性心包炎,炎症导致纤维蛋白渗出伴或不伴严重积液正常晶莹透明的心包液转变成混浊、不透明、浅茶色可导致心包间形成纤维蛋白性粘连、疤痕,病理,急性心包炎,最常见的临床病理表现为纤维蛋白性心包炎，亦可表现为浆液性、浆液血性、血性、脓性。炎症可累及心外膜下浅层心肌和邻近的胸膜。,病理,急性心包炎,临床特征性表现为：胸痛、心包摩擦音及心电图上特异的ST-T改变。常有发热，或与原发疾病有关的一些表现。以及非特异表现如全身不适、呼吸浅快、咳嗽等。,临床表现,急性心包炎胸痛,典型胸痛为突发胸骨后和心前区尖锐的刀割样痛或钝痛，放射到颈部；亦可表现为心前区压迫感并放射到左肩和左上臂疼痛可随体位而改变，仰卧或吸气时加重，坐位前倾则缓解,临床表现,心包摩擦音,典型表现为表浅的抓刮样粗糙的刺耳的高频音，收缩期最易听及通常在胸骨左下缘三、四肋间，或胸骨旁线与锁骨中线之间于坐位前倾呼气后屏气时听得最清楚，不向他处传导,临床表现,急性心包炎心电图变化,早期变化为ST段普遍呈凹面向下抬高，T波直立，可持续数小时至数日随后ST段逐渐下降到等电位线上，T波变低平，2天至数周继而T波倒置最后T波可恢复正常,临床表现,ST-segmentelevationreflectingepicardialinflammationleadsI,II,aVL,andV3-V6leadaVRusuallyshowsSTdepressionSTconcaveupwardSTinAMIconcavedownwardlikea“dome”PRsegmentdepressionearlystageT-waveinversionoccursaftertheSTreturnstobaseline,急性心包炎心电图变化,急性心包炎心电图变化例图一,急性心包炎心电图变化例图二,急性心包炎心电图变化例图三,急性心包炎心电图变化例图四,急性心包炎,心肌心包炎复发性心包炎心包渗液造成心脏压塞慢性缩窄渗出-缩窄性心包病变,并发症,急性心包炎,实验室检查：白细胞计数和红细胞沉降率增高；血清CK-MB可轻、中度升高病因学检查：抗核抗体、TB-PPD皮肤试验、HIV血清免疫学、血培养胸部X线：心影可正常或轻度增大超声心动图：可探及不同程度的心包积液,辅助检查,急性心包炎,典型胸痛心包摩擦音典型心电图改变,诊断,急性心包炎,急性心肌梗死肺栓塞肺炎主动脉夹层胸膜炎,鉴别诊断,急性心包炎胸痛,鉴别诊断,急性心包炎,提早复极早期急性前壁心梗急性心肌炎,急性心包炎心电图改变的鉴别诊断,鉴别诊断,TheDifferentialDiagnosisofAcutePericarditisfromtheNormalVariant,TheratiooftheamplitudeoftheonsetoftheSTsegmenttotheamplitudeoftheTwaveinleadV6isareliablediscriminatorST/TratioinV60.25diagnosedallpatientswithpericarditisST/TratioinV4,V6,andleadI0.25werealsohighlysuggestive+PV=.90-PV=0.88,Circulation1982；65；1004,ST/TratioinV60.25TwaveinV6250ml时，才有可能出现心影增大，大量积液时心影似烧杯形或球形。透视见心脏搏动减弱或消失。可有胸水，以左侧多见,辅助检查,心包积液,超声心动图表现：小量（生理性）心包液仅仅于心室收缩期在后壁见到渗液量250ml时于前后心包处均可见到液性暗区大量积液时于左房后可见液体,辅助检查,PericardialEffusion“echo-free”space,aposteriorecho-freespacepresentonlyduringsystolicphaseecho-freespacepersistthroughoutthecardiaccycle(25cc)largeeffusionwitha“swinging”heart,心包填塞,超声心动图表现局限性右心房塌陷和右室舒张期塌陷局限性左心房塌陷和左室舒张期塌陷深吸气时右室增大，左室减小，室间隔左移，跨三尖瓣血流速度异常增加，跨二尖血瓣流速度异常减少下腔静脉扩张心脏呈钟摆样运动,辅助检查,心包积液,CT和MRI：可准确判断积液的部位和量，确定包裹性心包积液，鉴别心包积液与胸腔积液心导管术：心腔内压力升高心室舒张期充盈减少心搏量减少心室舒张期压力增高出现于全舒张期,辅助检查,心包积液,心包穿刺：获取渗液送检涂片、培养及病理检查有助于病因诊断，测定腺苷脱氨基酶（ADA）活性30u/L，对结核性心包炎诊断有高度特异性心包镜检查：可直接窥视心包，在可疑区域作活检，可提高病因诊断准确性,辅助检查,心包积液,超声心动图检查可确定心包积液心包积液伴呼吸窘迫、心动过速、颈静脉压升高、奇脉、血压正常或下降，应诊断为心包填塞超声检查显示：右心房及/或右心室塌陷利于心包填塞诊断,诊断,诊断线索,积液伴持续性发热化脓性心包积液伴不能解析的心肌肥大甲减MI、心脏术后或介入治疗后出现不可解析的血流动力学障碍应考虑伴有心包积液。,心包积液,心包积液,基础病因治疗扩容治疗，慎用利尿剂血性心包积液者避免用抗凝剂慢性复发者联合秋水仙碱、消炎痛治疗心包引流心包开窗或切除术,治疗,心包积液,用针头或导管经皮心包穿刺经剑突下心包切开部分或广泛的外科心包切除,消除,心包穿刺引流术,任何原因严重心脏填塞心脏填塞伴左心室功能不全需心包腔内注入药物虽经特殊治疗，心包积液仍进行性增加或持续不缓解者心包积液本身并不构成穿刺指征,适应症,心包穿刺引流术,择期心包穿刺应避免以下情况：病人烦躁不安、不能配合接受抗凝治疗或有出血倾向、血小板60mmHg，静息或运动时LV舒张压高于RV压5mmHg,支持限制心肌病,鉴别诊断,缩窄性心包炎,降低体循环静脉压控制钠盐、利尿合并房颤或心衰者可予洋地黄制剂心包切除术,治疗,心包切除术,化脓性心包积液反复或持续性心包积液，无论有无心包填塞和缩窄性心包炎缩窄性心包炎,适应征,心包切除术,非外科手术：球囊扩张针刺心包开窗引流液体至胸腔,方法,手术法：胸腔镜局部心包剥离剑突下心包剥离心包开窗心包切除术,心包剥离术,手术死亡率0%10%提示预后不良及高死亡率的因素：未控制的恶性肿瘤纵隔放射所致心功能级心肌炎症、心肌萎缩并瘢痕形成ECG低电压老年患者心包广泛钙化,影响因素,结核性心包炎,起病隐匿，常有心外结核原发病灶长期低热、盗汗、疲乏无力，多无胸痛少有心包摩擦音，可有亚急性心包填塞血沉快、淋巴细胞增高、PPD常阳性心包积液量大，血性或渗出性，但找抗酸菌常为阴性，ADA活性30u/L易转为慢性形成缩窄性心包炎,常见心包炎,结核性心包炎,抗结核药治疗有效较理想的处理是心包开窗引流并活检，即可提供组织学诊断，并可预防心包积液再发激素-可的松可预防心包积液再发，并可预防进展成缩窄性心包炎,常见心包炎,ClinInfectDis2001;33:954,非特异性心包炎,起病急骤，起病前多有上呼吸道感染高热、剧烈胸痛早期明显心包摩擦音、少有心包填塞血沉、白细胞多正常，病毒抗体增高心包积液少至中量，渗出性或血性必要时可选肾上腺皮质激素治疗预后好，但25%复发,常见心包炎,肿瘤性心包炎,占急性心包炎的6%心包转移癌最常见的是乳腺癌、肺癌、淋巴瘤，心包原发性瘤较少见，有间皮瘤、脂瘤当肿瘤采取化疗或放疗时出现心包炎征象，很难判定其是肿瘤转移本身的表现或是治疗反应。,常见心包炎,肿瘤性心包炎,病情进行性加重消瘦，有或无胸痛，邻近脏器压迫少有摩擦音、多有心包填塞血沉快、贫血、CEA或AFP阳性心包积液量大，渗出性或血性，细胞学检查可见瘤细胞敏感肿瘤可采取化疗预后差,常见心包炎,放射性心包炎,放射可影响整个心脏结构，同时累及心包和心肌的发生率6%96%。早期心包炎于头6个月至数年发生。发病率占心包积液的20%30%。慢性心包病变常见，不一定有急性心包炎过程，最终导致渗出缩窄性、缩窄性、和隐匿缩窄性心包炎,常见心包炎,心肌梗塞和心脏术后心包炎,早发心包积液，与损伤后急性炎症有关，通常较隐匿,AmJCardiol1991;67:496IsrMedAssocJ2002;4:181,MI后心包积液发生率为：就诊时8%第一天5%前三天19%前六天24%,AMI并溶拴者心包炎发生率为：19.5%,有心包摩擦音者8.8%,心脏损伤后综合征DresslersSyndrome,晚发性心包积液免疫介入于MI或心脏术后几天至数周发生可持续数周有复发倾向肺栓塞后也可发生,常见心包炎,DresslersSyndrome,发生率625%典型者有低热和心包摩擦音、胸痛可表