抗菌药物的合理使用.ppt

外五科2019年2月,抗菌药物合理应用,外科围手术期抗菌药物预防应用,青霉素类头孢菌素类内酰胺类头霉素类碳青霉烯类抗生素单环-内酰胺类大环内酯类-内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类氧头孢烯类四环素类抗菌药物林可酰胺类糖肽类磷霉素喹诺酮类合成抗菌药物磺胺类合成抗真菌药,头孢菌素类,头孢唑啉头孢拉定头孢硫脒,头孢呋辛头孢克洛,头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮头孢他啶,头孢吡肟头孢噻利,头孢洛林头孢吡普,第5代,第4代,第3代,第2代,第1代,抗菌药物分级管理,根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素分为：非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；特殊使用级：具有以下情形之一的抗菌药物具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。是管理概念，有别于临床“首选、备选”概念,青霉素适用于A组溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括血流感染、脑膜炎、肺炎、咽炎、扁桃体炎等。也可治疗草绿色链球菌和肠球菌必内膜炎以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。,卞星青霉素长效制剂，抗菌谱与青霉素G相仿，肌内注射120万单位后血中低浓度可维持4周。可用于治疗梅毒。,青霉素类,主要作用于革兰阳性菌的青霉素,青霉素类广谱青霉素,阿莫西林对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿，对部份阴性菌也有抗菌活性。,哌拉西林/舒巴坦、阿洛西林又叫抗铜绿假单胞半合成青霉素,除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用,适用于铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌所致的感染。,头孢唑啉主要作用于需氧革兰阳性球菌，如甲氧西林敏感金葡、溶血性链球菌和青霉素敏感肺链；仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性，如流感嗜血杆菌（包括产青霉素的）、不产ESBL的变形杆菌和大肠杆菌等；常用于预防手术后切口感染（因手术切口感染预防的主要目标菌为金黄色葡萄球菌）。众多权威指南推荐用于大多数类切口手术的首选药物。,第一代头孢菌素共同特点：均具有不同程度肾毒性；对-内酰胺酶不稳定；血半衰期大多较短，不易进CSF（脑脊液）,头孢硫咪,头孢菌素类第一代头孢菌素,本品体外抗菌作用与头孢唑啉相仿。为限制使用级,头孢呋辛对革兰阳性球菌的活性比第一代略差，部分革兰阴性杆菌具抗菌活性如敏感的大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感嗜血杆菌有效。众多权威指南推荐用于大多数类、类切口手术常用药物。头孢呋辛酯抗菌活性低，释放出头孢呋辛发挥抗菌作用，空服口服生物利用度仅36%。口服只用于轻症感染及序贯治疗。头孢克洛口服生物利用度高达93%，在中耳脓液中可达足够浓度，唾液和泪液中浓度高。头孢替安口服生物利用度45%，对革兰阳性球菌的活性与头孢克洛同，对流感嗜血杆菌、大肠、肺克等阴性菌活性明显强于克洛。,头孢菌素类第二代头孢菌素,对绿脓都无活性。肾毒性相比第一代降低。,头孢丙烯口服生物利用度高达95%，抗菌活性与头孢克洛相仿。,第三代头孢菌素,适用于敏感肠杆菌科细菌等阴性杆菌所致严重感染，治疗腹腔盆腔感染时需与抗厌氧菌药物如甲硝唑合用。口服主要治疗敏感菌所致轻中度感染或者序贯治疗，口服品种对铜绿等非发酵菌无效,静脉品种头孢曲松头孢噻肟头孢他啶头孢唑肟头孢噻肟舒巴坦头孢哌酮舒巴坦,口服品种头孢克肟头孢地尼,头孢他啶和头孢哌酮舒巴坦,不适用于社区获得性肺炎。,头孢哌酮戒酒硫反应突出，对凝血因子有破坏作用。,头孢菌素类第三代头孢菌素,优势在于铜绿、鲍曼不动。,单环,-内酰胺类,氨曲南,窄谱：只对需氧阴性菌有效耐酶、低毒、入CSF与青、头孢无交叉过敏，不必皮试作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染对青、头孢过敏者G菌感染对B一内酰胺类过敏患者围手术期预防用药选择。,头霉素类（头孢美唑、头孢西丁）,抗菌特点对超广谱内酰胺酶(ESBL)稳定对厌氧菌有效适应证超广谱内酰胺酶(ESBL)的阴性菌感染需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染,头孢西丁对脆弱拟杆菌的作用为头霉素类中最强者,氧头孢烯类,拉氧头孢抗菌性能与第三代头孢菌素类相近，对阳性菌不如头孢噻肟钠。对铜绿活性弱，不作为治疗选择。对脆弱拟杆菌抗菌活性较头孢西丁强2-8倍。也可以用于产ESBL菌导致的轻中度感染或者降阶梯治疗。在尿液和胆汁中浓度高，脑脊液内浓度高等特点。优势在于：各种脓肿、胆道感染、细菌性脑膜炎。可导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而引起严重凝血功能障碍和出血，并可出现戒酒硫样反应，很大程度上限制其临床应用。应用本品期间应每日补充维生素k以减少凝血功能障碍和出血等不良反应，治疗期间及治疗结束后一周内应禁酒。,对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿、不动）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对MRSA作用差。适应证;1,多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致的严重感染，特别是铜绿、不动。2，脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。3，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。4，美罗培南尚可用于年龄在3岁以上的细菌性脑膜炎患者。,碳青霉烯类亚胺培南西司他丁，美罗培南，比阿培南,不宜于用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。致严重中枢神经系统反应，诱发癫痫。联合应用可降低丙戊酸钠血药浓度，增加癫痫发作风险,治疗7天就可能出现菌群失调真菌感染，只用于危重病人、多重耐药菌感染，重拳3-5天降阶梯为头孢噻利或头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦再降到头孢西丁或拉氧头孢或二三代头孢菌素。,绿脓、鲍曼不动危险因素：近期入住ICU、近期使用广谱抗菌药物7天长期住院的、粒缺、进行侵袭性操作、合并多种基础疾病的。多重耐药的绿脓、鲍曼不动的危险因素：机械通气(超过一周),碳青霉烯类,阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素,克拉霉素与其他药物联合治疗幽门螺杆菌感染,氨基糖苷类,阿米卡星假单胞菌的联合治疗,庆大霉素肠球菌感染性疾病和感染性心内膜炎的联合治疗,-依替米星，对多数肠杆菌科细菌如大肠埃希、部分铜绿假单胞菌和粘滞沙雷菌具有一定作用。耳肾毒性较其它氨基糖苷类低。,地位：因耳肾毒性为二线用药，用于联合用药，其他有效药物耐药才选用,任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，用药期间应监测肾功能（包括尿常规、血尿素氮、血肌酐），观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。出现不良先兆及时停药门急诊常见的上、下呼吸道细菌感染不宜选用本类药物治疗。不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。6岁以下不能用氨基糖苷类因不易发现耳毒性。,林可酰胺类克林霉素,体内分布：骨髓组织浓度最高,临床应用：阳性+厌氧,敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染,-盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）,需要注意金葡菌、厌氧菌对其耐药性增加的问题，神经肌肉阻滞作用。对B一内酰胺类抗生素过敏患者手术预防用药选择,浓度不可超过6mg/ml,连续使用不宜超过7-10天，抗生素相关性腹泻最强，伪膜性肠炎，新生儿可以肠穿孔。,糖肽类万古霉素,适用于耐药革兰氏阳性菌所致的严重感染，包括耐甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、氨卞西林耐药肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。肾毒性损伤肾小管注意滴注速度每次静滴60分钟以上，避免造成红人综合征。,恶唑烷酮类利奈唑胺（全合成抗菌药）,革兰阳性致病菌：万古霉素耐药的肠球菌（VRE)和耐万古霉素金葡菌（VRSA），引起的感染。为抑菌剂但对肺链等链球菌呈现杀菌作用。,粪肠球菌（万古霉素耐药的菌株）屎肠球菌（万古霉素耐药的菌株）表皮葡萄球菌（包括甲氧西林耐药的菌株）溶血葡萄球菌草绿色链球菌,特点：口服吸收良好（基本上100%）组织分布好、肾功能不全无需调整剂量不良反应：主要血小板减少（骨髓抑制全血细胞减少）,喹诺酮类药物,浓度依赖型抗菌药物国家食品药品监督管理局2012.12.30日发布关于修订左氧氟沙星说明书的通知由12小时一次给药改为24小时给药一次。优点：口服吸收好，临床应用方便，较少有过敏反应发生，抗菌谱较广，组织穿透力强，在肺组织浓度高，对军团菌等细胞内病原体有较好疗效。,喹诺酮药物,缺点：不良反应多、耐药严重（1）神经系统不良反应如头痛、头晕、视觉障碍、睡眠障碍、情绪变化等发生率较高，严重时可出现癫痫样发作。（2）因有潜在影响幼年动物的骨关节发育，孕妇及儿童不宜应用。（3）造成跟腱断裂，光毒性、心脏毒性、肝毒性、血液系统毒性等问题。（4）不良药物相互作用，比如依诺升高血糖、茶碱浓度等。（5）喹诺酮类药物的使用是导致产ESBL大肠杆菌感染的危险因素之一,耐药严重，近年大肠杆菌耐环丙沙星株高达70%以上因喹诺酮有交叉耐药性，此种现象如持续发展，后果不堪设想。,38号文件规定氟喹诺酮类药物临床应用,经验性治疗可用于肠道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性泌尿系统感染其他感染性疾病参照药敏试验结果或细菌耐药监测结果严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,38号文件：卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发200938号,诺氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星,诺氟沙星的临床应用：肠道浓度最高，只用于肠道感染和单纯性下尿路感染（尿路感染主要病原菌大肠杆菌耐药率高）。,左氧氟沙星特点：血药浓度高,口服和静脉生物利用度几乎没有差别。阴性菌（肺克、肠杆菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌）、阳性菌（耐青霉素肺链）。支原体、衣原体、军团菌。,莫西沙星的抗菌谱特点：对阳性菌（耐青霉素肺链）和厌氧菌抗菌活性强，对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌效果差，不用于铜绿的治疗。用于支原体、衣原体、军团菌。易造成菌群失调。,环丙沙星对需氧G-杆菌的抗菌活性高，对铜绿假单胞菌的活性在同类中最强，对沙眼衣原体、支原体、军团菌亦具良好作用。对结核杆菌和非典型分枝杆菌也有抗菌活性。对厌氧菌的抗菌活性差。该药虽然属于浓度依赖型抗菌药物，但由于半衰期短与毒性具有浓度依赖性，故仍需要分次给药。,硝基咪唑衍生物,临床应用适应证相同：可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病（需同时治疗其性伴侣）、等寄生虫病的治疗，亦广泛用于各种厌氧菌感染，口服也可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎及消化性溃疡。替硝唑对脆弱拟杆菌及梭杆菌属的作用较甲硝唑为强，但对梭状芽胞杆菌属的作用则略差。不良反应与甲硝唑相比较少见而轻微。预防术后厌氧菌感染术前12小时，2g单剂顿服。,用药期间饮酒或含酒精饮料或以酒精为溶媒的药物导致双硫仑样反应（面部潮红、腹部痉挛、呕吐、心动过速）。,抗真菌药物,选药主要根据感染的病原体定多数念珠菌（除光滑、克柔），我国首选还是氟康唑，因为敏感和经济；但如果有粒缺存在或以前用过氟康唑，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净。如果是曲霉，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也可选择棘白菌素类。如果是毛霉，建议选择两性霉素B。,侵袭性真菌感染高危患者,中性粒细胞缺乏症免疫抑制（干细胞移植、脏器器官移植）艾滋病和其他免疫缺陷长期大量广谱抗生素和/或皮质激素的应用长期留置插管糖尿病恶性肿瘤静脉药瘾者严重疾病（严重烧伤、创伤、G-杆菌脓毒症）,宿主因素：(1)外周血WBC10d；(2)体温38或96h，经积极的抗生素治疗无效；具有肺部感染的症状及体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征；影像学检查可见除主要临床特征之外的、新的非特异性肺部浸润影。,抗真菌治疗的启动时机,主要预防手术部位感染（surgicalsiteinfections，SSIs），包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位的感染。,围手术期预防用药的目的,深部切口感染,手术所涉及的脏器/腔隙感染,表浅切口感染,缝合部位，最常见，易治疗,筋膜、肌肉，日常护理，再入院,SSI的分类,高发病率，死亡率，反复入院率,不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。,预防用药原则,综合考虑多种因素决定是否应用抗菌药物：,手术切口的类别手术的创伤程度手术的持续时间,预防效果的循证医学证据对细菌耐药的影响经济学评估,细菌污染的机会和程度可能污染的细菌种类感染发生机会后果严重程度,手术因素,微生物,药物因素,不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。,预防用药的基本内容,基本内容：要不要用？用什么？何时用？怎么用？用多久？,用药指征品种选择给药时机给药途径、给药剂量用药疗程,一、预防用药指征,清洁手术：通常不需要预防用药，但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术等异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者清洁-污染手术：需要预防用药污染手术：需要预防用药污秽-感染手术：不属于预防用药范畴,原则上不需预防用药的手术,甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、关节镜检查术、颈动脉内膜剥脱术、颅骨肿物切除术、经血管途径的介入诊断手术体表肿物切除术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除术、肌性斜颈治疗术、淋巴管瘤切除术子宫及附件良性肿物切除术、输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剥除术（除外截石位手术和经阴道手术）腮腺良性肿物切除术、颈部神经鞘瘤摘除术、面颈部脂肪瘤切除术（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、颈动脉体瘤摘除术、下颌下腺良性肿物切除术等,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册,二、品种选择,原则切口类别可能污染菌种类细菌对抗菌药物的敏感性手术部位有效浓度循证证据安全、有效、经济,二、品种选择,预防术后切口感染：应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物预防SSI（外科伤口感染）以筋膜为界，其浅部是皮肤和皮下组织感染，深部是肌肉、腔隙感染需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物尽量单一用药，避免不必要的联合。不应随意选用广谱抗菌药物,二、品种选择,首选：一二代头孢有循证证据的：头孢唑啉、头孢呋辛头孢菌素过敏：预防葡萄球菌：万古霉素、去甲万古霉素，克林霉素预防阴性杆菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类预防厌氧菌：甲硝唑万古霉素、去甲万古霉素：严格限制使用指征和持续时间喹诺酮类：严格控制使用,万古霉素、去甲万古霉素：严格限制使用指征对某些手术部位感染会发生严重后果，如如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等，如术前发现有耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA)定植的可能或MRSA发生率高的医疗机构，可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。,二、品种选择,三、给药途径,大部分静脉给予经口服或经肌肉注射给药，因存在药物吸收的个体差异，不能保证有效的血浆浓度，故不主张。口服给药：结直肠手术，全身预防用药的基础上，术前需口服抗菌药物进行肠道准备局部用药：眼科手术,四、给药时机,静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前12小时开始给药,克林霉素、万古霉素按说明书（在全身麻醉开始前1小时