急性缺血性脑卒中血管内机械性再通现状及展望浙江西湖西脑血管病研究进展论坛.ppt

急性缺血性脑卒中血管内机械性再通现状与展望,同济大学附属上海市同济医院脑血管病中心,谭华桥,杭州.2016.01.16,脑血管病是中国第一死因,中国卒中死亡率是北美的5倍,陈竺:卫生部全国第三次死因调查,2008,人民卫生出版社SClaiborneJohnston,LancetNeurol.2009;8:34554,（n/10万）,流行病学,我国脑血管病现状,脑卒中类型,缺血核心区血流减少到正常的15%缺血半暗带血流减少到正常的40-15%,LiptonP.physiologycalreview1999；79:1431-1568LoEHetal.NatRevNeurosci2003;4：399-415,缺血半暗带理论,缺血半暗带演变时间过程,早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键,GonzalezRGAJNRAmJNeuroradiol2006；27：728-35SaverJF.Stroke2006;37:263-266,如何实现缺血性卒中再灌注？,机械性碎栓,机械性抽吸,支架取栓,血栓摘除,rt-PA静脉溶栓-急性期最有效的治疗方案,溶栓时间窗范围太短（4.5h）；溶栓时间窗内r-tPA溶栓救治率低（欧美10%,中国1.6%）；存在颅内出血以及多系统出血的危险存在诸多禁忌症，如凝血功能异常、最近外伤、手术等）；大血管再通率低（5%-30%）,静脉溶栓,血管内治疗,血管再通探索历程,IMSIII,SYNTHESIS,MRRESCUE,r-tPA+血管内治疗VSIVr-tPA,血管内治疗VSIVr-tPA,多模式影像筛选下血管内治疗VSIVr-tPA,2013,血管内治疗并不优于标准静脉溶栓治疗,Acuteischemicstroke,Wherewillwego?Whatcanwedo?HowCanWeImprove?,2015,MRCLEAN：高质量研究结果发布,研究目的：评价最佳药物治疗基础上加上动脉内介入治疗能否为近端颅内动脉闭塞引起的急性缺血性卒中患者带来功能上的获益,EnglJMed2015;372:11-20.,主要研究终点：90天mRS评分次要临床终点：NIHSS评分，24小时，1周后或出院后，90天后Barthelindex指数，90天后的EuroQoL5D量表指数,其它机械方式N=5,3%,EnglJMed2015;372:11-20.,EnglJMed2015;372:11-20.,EnglJMed2015;372:11-20.,75.4,32.9,49ml,79ml,MRCLEAN试验安全性终点,注：两组间死亡率和症状性颅内出血率皆无统计学显著性差异,NEnglJMed2015;372:1019-30.,进行介入治疗的患者,进行支架取栓的患者,NEnglJMed2015;372:1019-30.,ESCAPE试验主要终点,无论是否接受t-PA治疗，血管内治疗组都得到良好的功能结局,NEnglJMed2015;372:1019-30.,NEnglJMed2015;372:1019-30.,NEnglJMed2015;372:1019-30.,NEnglJMed2015;372:1009-18.,早期再灌注率,tPA+血管内治疗组100%vs.tPA37%,P0.001,早期神经功能改善,tPA+血管内治疗组80%vs.tPA37%,P0.001,NEnglJMed2015;372:1009-18.,NEnglJMed2015;372:1009-18.,NEnglJMed2015;372:2285-95.,NEnglJMed2015;372:2285-95.,NEnglJMed2015;372:2285-95.,NEnglJMed2015;372:2285-95.,N=206可于症状起始后8小时内开始腹股沟穿刺小梗塞核心（ASPECTS评分：平扫CT7,MRIDWI6）前循环大动脉近端闭塞（CTA/MRA/DSA）,药物治疗，n=103,SolitaireFR+药物治疗，n=103,2012.11-2014.12多中心、前瞻、随机、连续、开放标签并盲法终点（PROBE）的期临床试验(西班牙，加泰罗尼亚地区4个综合卒中中心，预期录入690名患者),REVASCAT试验,主要结局指标是90天时的改良Rankin量表次要终点包括90天时死亡和症状性颅内出血,38,REVASCAT试验介入治疗方法术后mTICI分级2b/3级：66%（核心实验室），80%（当地）,SolitaireTMFR(100%),REVASCAT试验主要终点,90天mRS2：血管内治疗组43.7%vstPA组28.2%,NEnglJMed2015;372:2296-306.,REVASCAT试验安全性终点,40,注：两组间死亡率和症状性颅内出血率无统计学显著差异,REVASCAT试验结论,近端大血管闭塞导致急性卒中的患者，在卒中发作8小时内支架取栓能够降低卒中后残疾，增加患者功能独立性,5大随机对照试验研究结果所有研究均比较静脉rtPA溶栓与静脉rtPA溶栓+血管内治疗（绝大部分为支架取栓）的疗效和安全性患者均为CTA/MRA证实大血管闭塞,2015AHA/ASA：AIS血管内治疗早期处理指南,血管内治疗推荐意见（新）：,1.满足下列条件的患者应接受stentretriever血管内治疗（I;A）。（新推荐）（a）卒中前mRS评分为0分或1分；（b）急性缺血性卒中，发病4.5小时内根据专业指南接受了rtPA溶栓；（c）梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的；（d）年龄18岁；（e）NIHSS评分6分；（f）ASPECTS评分6分；（g）能够在6小时内开始治疗（腹股沟穿刺）2.对于谨慎选择的前循环梗死且有rt-PA溶栓禁忌症的患者，在发病6小时之内进行stentretriever血管内治疗是合理的（IIa;C）,2015AHA/ASA：AIS血管内治疗早期处理指南,3.尽管获益尚不确定，谨慎选择的急性缺血性卒中患者接受stentretriever血管内治疗可能是合理的，需符合下述条件：在发病6小时内起始治疗，大脑中动脉M2或M3段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉闭塞（IIb;C）。4.对于部分年龄18岁、可在6小时内开始治疗（腹股沟穿刺）、大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者，stentretriever血管内治疗可能是合理的（IIb;C）。（新推荐）5.虽然获益尚不确定，符合下述条件的急性缺血性卒中患者接受stentretriever血管内治疗可能是合理的：能够在发病6小时内开始治疗（腹股沟穿刺），卒中前mRS评分1分，ASPECTS评分6分，或NIHSS评分6分，颈内动脉或大脑中动脉近端M1段闭塞（IIb;B-R）。,血管内治疗推荐意见（新）：,6.stentretriever优于MERCI装置（I;A）。在某些情况下使stentretriever以外的机械取栓设备是合理的（IIb;B-NR）7.使用近端球囊引导导管或大口径远端入路导管而不是颈部引导导管结合stentretriever可能是有益的（IIa;C）8.血栓切除术的技术目标应该是动脉造影TICI2b/3级，以达到最好的功能预后（I;A）。如果在发病6小时内使用salvage技术进行辅助以实现上述造影结果可能是合理的（IIb;B-R）,2015AHA/ASA：AIS血管内治疗早期处理指南,血管内治疗推荐意见（新）：,AIS血管内治疗中国指南2015,机械取栓推荐意见：推荐使用机械取栓治疗发病6h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5h内可在足量静脉溶栓基础上实施（类推荐，A级证据）。如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方（类推荐，A级证据）。有机械取栓指征时应尽快实施（类推荐，A级证据）。有静脉溶栓指征时机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓（类推荐，A级证据）。机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在6090min，就诊到血管再的时间在90120min（a类推荐，B级证据）。,机械取栓推荐意见：优先使用支架取栓装置进行机械取栓（类推荐，A级证据）；酌情使用地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（b类推荐，B级证据）。机械取栓后，再通血管存在显著的狭窄，建议密切观察，如TICI分级2b级，建议行血管内成形术（球囊扩张和（或）支架置入术）（b类推荐，C级证据）。急性基底动脉闭塞患者应行多模态影像，评估后可实施机械取栓，可在静脉溶栓基础上进行；或者按照当地伦理委员会批准的随机对照血管内治疗试验进行（a类推荐，B级证据）。机械取栓应由多学科团队共同达成决定，至少包括一名血管神经病学医师和一名神经介入医师，在经验丰富的中心实施机械取栓（a类推荐，C级证据,AIS血管内治疗中国指南2015,血管内机械性再通存在问题：症状发作-股动脉穿刺时间依然延迟,血管内机械性再通存在问题：病例选择依然需要进一步加强,意义：避免无效甚至有害开通（EXTEND-IA和ESCAPE:25%）；延长开通时间窗(ESC