2017年抗菌药物临床应用指导原则与分级管理.ppt

抗菌药物临床应用抗菌药物分级管理处方书写规范,理合使用抗菌药物。规范医疗机构和医务人员用药行为。提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全,目的,前言病原微生物：细菌、病毒、支原体、衣原体等。细菌性感染最常见。抗菌药合理应用,治愈并挽救生命;抗菌药物不合理应用：致不良反应发生，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败。,1、无指征的预防用药；2、无指征的治疗用药；3、抗菌药物品种、剂量的选择错误；4、给药途经、给药次数及疗程不合理等。,抗生素不合理应用的临床表现,抗生素的用法,一、给药间隔时间：取决于药物的半衰期、以及杀菌作用是否有浓度依赖性。除药效学外，给药间隔还要考虑药物的副作用与血药浓度的关系,时间依赖性抗菌药物：如青霉素类和第一、二、三代头孢菌素类等。建议缩短给药间隔，尽量保持足够的血药浓度，超过MIC（抗生素最低抑菌浓度）。以达到杀菌的目的。,浓度依赖性抗菌药物：如氨基糖甙类、喹诺酮类，建议提高血药浓度，适当延长给药间隔时间。介于时间、浓度依赖性之间的药物：如碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，给药方法介于两者之间。,抗生素的血药浓度超过MIC4倍以上时，其杀菌活性即处于饱和，血药浓度再增高也不会增加杀菌作用，当血药浓度低于MIC时，细菌很快继续生长。所以最佳用药方案尽可能的增大接触时间。,二、给药次数内容：为保证药物在体内能最大发挥药效，杀灭感染病原菌，应根据药物动力学、药效学相结合的原则给药。,如：青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除快、半衰期时间短，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类药物消除慢，半衰期时间长，应一日一次给药。（重症感染者例外）,三、抗菌药物的疗程,抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后34天。即（7296小时），如遇特殊情况，妥善处理。但是，败血症、化脓性脑膜炎、伤寒、咽炎和扁桃体炎、深部真菌感染、结核病等需要较长疗程治疗，以防止疾病的复发。,抗生素治疗基本原则,一、针对特异性病原体的病因治疗,首先必须确定引起感染的致病菌，一旦确定致病菌，选用可能覆盖致病菌的敏感的广谱抗生素。同时，取相应分泌物作药敏试验，再根据培养结果改用窄谱抗生素。感冒或上呼吸道感染多为病毒感染，原则上不用抗生素。,二、根据抗生素的分布和药代动力学,抗生素体外试验对某种细菌有良好的抗菌活性，如果感染部位达不到足够的血药浓度，就达不到治疗目的。因此必须选择正确的给药方式和合适的剂量。如氨基糖苷类不作为G(-)菌肺炎的首选药，而一代头孢菌素类不能治疗肺炎、脑膜炎等链球菌的感染。,三、抗生素的不良反应,临床医生必须掌握每种抗生素的不良反应，评估其潜在的利弊，如头孢菌素虽然肾毒性小，但联合应用氨基糖苷类时会增加肾毒性损害。因人而异，因病而异。具体情况具体分析。,经验选择抗生素时常需考虑下列问题：1.年龄（老年、儿童）：不同年龄的患者常见感染病原菌的种类不同。2.感染部位：不同感染部位病原菌的种类也不同。一般来说，膈以上的感染以G+菌为主，膈以下的感染以G-菌为主，皮肤和软组织感染以G+球菌为主。3.并发症：当感染导致休克、呼吸衰竭等严重并发症时，选用有强抗菌活性的广谱抗生素。4.妊娠期：应使用青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、克林霉素、磷霉素等抗生素，避免应用四环素、氯霉素、磺胺类药物、氨基糖甙类和喹诺酮类等抗生素。,四、抗生素的协同和拮抗作用,目前联合用药作用分为：无关、累加、协同、拮抗四种抗菌药物分为四大类：1.繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素类等；2.静止期杀菌剂如氨基糖甙类、多粘菌素类；3.快速抑菌剂如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等；4.慢速抑菌剂如磺胺药。1+2协同，2+3累加或协同，3+4累加，1+3拮抗（3迅速阻断细菌细胞的蛋白质合成，使细菌基本处于静止状态），1+4累加。,五、抗生素的后效应：,抗生素给药间隔需考虑有无抗生素后效应（PAE）。抗生素的后效应（PAE）指在体外抗菌药物全部清除后细菌恢复生长的延迟时间。,各种抗菌药物对革兰阳性球菌都有不同程度的PAE，而只有氨基甙类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有PAE。碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素类药物对革兰阴性杆菌有中等程度的PAE，而青霉素类及第一、二、三代头孢菌素药物则几乎没有PAE。,抗菌药物的局部应用,抗菌药物局部用药应尽量避免：因局部用药很难被吸收，不易达到有效浓度，易引起过敏反应或导到耐药菌的产生。局部用药原则：全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗。中枢神经系统感染时某些药物可以鞘内注射。厚壁性脓肿可注入抗生素，眼科感染时可局部用药。某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面的感染可采用局部用药或外用。,局部用药应选用刺激性小、不易吸收、不易产生耐药性、不易过敏的药物。应避免全身作用的药物局部使用。如：青霉素、头孢菌素易产生过敏反应，不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳。,特殊患者用药。,一、肾功能减退患者抗菌药物的应用。基本原则：尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，须调整给药。根据感染的程度、病原菌种类及药敏试验等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。根据肾功能减退程度以及抗菌药物在体内出代谢途径调整给药剂量。,1、主要由肝、胆排泄或肝胆、肾同时排泄的药物可维持原治疗量或剂量略减。2、主要经肾排泄的药物，药物本身并无肾毒性，或有轻度肾毒性。可以应用，但剂量需适当调整。3、有肾毒性损害的药物应避免使用。如一定要用，则需监测血药浓度。,二肝功能减退用药。,1、主要由肝脏清除的药物，药物本身无毒性，可应用，必要时减量。如大环内酯类药物。2、药物主要经肝脏代谢并有毒性。应避免使用，如四环素类药物。3、药物同时经肝、肾排出，并同时患者肝肾功能减退，但药物本身毒性不大。须减量用药。（如青霉素类、头孢类药物）4、主要经肾排出，肝功能减退者不须调整。,三、老年患者抗菌药物的应用,1、老年人肾功能呈生理性减退，应根据轻度肾功能减退性情况用药。可用正常量的2312）。2、老年患者宜选用毒性低并具有杀菌作用的药物。如青霉素类、头孢菌素类较为常用。,四、新生儿患者抗菌药的应用,1、新生儿肝、肾功能尚未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏。肾清除功能差。因此新生儿应避免应用肾毒性药物。如氨基糖苷类、万古霉素等经肝脏代谢的药物。2、新生儿期避免或禁用可能发生严重不良反应的药物。如：四环素、喹诺酮类、磺胺类药物。,抗菌药物预防性应用基本原则,一内科及儿科预防用药。不宜常规预防性应用抗菌药物：1、病毒性疾病（普通感冒、麻疹、水痘）2、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、及应用肾上腺皮质激素的患者等。,二外科手术预防用药,外科手术预防用药目的：预防手术切口感染，以及污染手术后手术部位的感染及术后可能发生的全身感染。外科手术预防用药基本原则：根据手术有无感染或感染的可能，决定是否预防用药。,1、清洁手术：手术部位无炎症和损伤、不涉及呼吸、消化及、泌尿生殖道等闭合性创伤的手术。一般不用抗生素。仅在下列情况应用：1、手术范围大、时间长、污染机会增加。2、涉及重要脏器：如头颅、心脏、眼内等。3、植入异物。4、高龄或免疫缺陷等高危人群。须预防用药。2、清洁污染手术：上呼吸道、消化道、泌尿生殖等手术或开放性骨折。须预防用药3、污染手术：胃肠道、尿路、胆道体液溢出或开放创伤易引起污染。则须预防用药。,外科预防用药的选择及给药方法：术后切口感染：一般为金黄色葡萄球菌。手术部位：如结肠、直肠、尿路，一般为大肠埃希菌）感染给药方法：清洁手术应在术前0.52小时给药或麻醉前给药。手术时间超过3小时或失血量大（1500ml）可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。总的用药时间不超过24小时。个别情况可延长至48小时。手术时间短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。清洁污染手术也是24小时，必要时48小时。污染手术可根据情况酌量延长。,关于抗菌药物分级管理分级原则,1.非限制使用级：临床证明安全、有效，耐药性小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用级：在疗效、安全性、耐药性、价格等某方面存在局限性。3特殊使用级：不良反应明显，不宜随意使用，以免细菌过快产生耐药性而导致严重后果的抗菌药物；新上市的药物，疗效或安全性资料少；价格昂贵的药物。,关于分级管理抗菌药物的应用,一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使级抗菌药物治疗；特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。,关于抗菌药物分级管理分级管理办法,临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用级抗菌药物处方；应用限制使用级抗菌药物时，由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；应用特殊使用级抗菌药物时，应具有严格用药指征或依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方经高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。,口服、注射用抗菌药物的临床应用分级管理目录青霉素类,提高处方质量促进合理用药保障医疗安全,处方书写规范目的,处方的定义：由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗过程中，为患者开具的用药凭证。由取得药学专业技术职务任职资格的药学人员审核、调配并核对。包括医疗结构病区的医嘱单。,处方的组成处方前记处方正文处方后记,正文是处方的主要组成部分，也是处方的核心，它包括药品名称、规格、剂型、剂量、用法和用量。,处方的后记包括医师签名、药师核对发药、签名、药物价格。,药品名称应当使用规范的中文名称书写，一般用药品的通用名（药品有三个名称，即化学名、商品名、通用名。例如，吗丁啉是商品名，多潘立酮是通用名，化学名是按结构命名，一般不常用）。,书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句,西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。（我院要求西药和中成药分别开具）开具西药、中成药处方，每种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。,中药饮片处方的书写，一般应按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；煎煮的有特殊要求的注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。,处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，最长不得超过3天,开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。,门诊处方一般不超过7日用量急诊处方一般不得超过3日用量某些慢性疾病、老年病或特殊情况需延长处方用量的可适当延长，但医师必须注明理由。我院要求最多可开具2周的量。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。,（一）门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。,麻醉药品和精神药品每张处方开具的量的规定,门（急）诊患者,第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量.,第二类精神药品一般每