事故案例汇总.docx

2015年110月份河北省冶金行业事故案例汇总2016.1.12河钢集团唐钢公司“625”煤气中毒事故有关情况汇报一、唐钢公司“625”煤气中毒事故分析事故经过。2015年6月25日，唐钢炼铁部南区煤粉车间进行中速磨检修，郭瑞岩负责中速磨检修前的准备工作。8时40分左右，检修前的准备工作完成。然后，郭瑞岩独自一人到二层燃烧炉区高气支管盲板阀控制箱处，擅自操作高气支管400mm盲板阀，遇盲板阀出现故障，高气支管内煤气泄漏，导致郭瑞岩煤气中毒死亡。事故原因。直接原因。郭瑞岩擅自带压操作高气支管盲板阀，致使盲板本体密封胶圈部分脱离，挤在夹紧装置和盲板之间，致使夹紧装置不能夹紧，造成煤气泄漏。郭瑞岩违反煤气安全操作规程，在未佩戴空气呼吸器、没有监护人员现场监护的情况下，盲目到高气管道盲板阀平台检查盲板阀是否操作到位，导致煤气中毒。是造成事故的直接原因。间接原因。炼铁部隐患排查不彻底，对存在的安全隐患和违规作业人员未能及时发现和有效制止。炼铁部安全教育培训不到位，职工的安全意识淡薄，自我防范意识不强。这是一起因作业人员违规作业，安全管理和安全教育培训不到位而引发的生产安全责任事故。二、安全追责在唐山市政府“625”工亡事故调查报告下达前，唐钢公司即对事故责任单位和责任人员进行了严厉追责。对炼铁部煤粉车间主管主任给予了撤职，对班长、作业长调离了原岗位，对炼铁部以及公司职能部门相关责任领导给予了行政处分和经济处罚。三、整改措施落实将该盲板阀操作箱上锁控制，专人负责，能量锁定；制订相关制度对煤气盲板阀操作实施审批许可；在全公司范围内开展了煤气设施专项检查整改；全面开展安全生产反“三违”和抽背安规活动；对职工全员进行隐患排查图册专题教育培训；出台了安全生产责任追究规定，加大了追责和处罚力度。“唐山工业技术服务有限公司“37”物体打击事故”相关情况汇报一、事故情况2015年3月7日14时，唐山市星之源装卸服务有限公司（唐山工业技术服务有限公司的二包公司）驻唐山中厚板材有限公司扇形段维修车间员工周国新、王宏荣2人来到维修车间上班，维修驱动梁，14时40分左右，支撑驱动梁支架开焊，造成驱动梁滑倒将正在梁侧作业的周国新下半身砸压在梁下，事故发生后将伤者送往医院救治，于17：50分伤者经抢救无效确定为死亡。事故发生后唐山工业技术服务有限公司、唐山市星之源装卸服务有限公司、唐山中厚板材有限公司积极配合事故调查，做好事故善后工作。二、事故相关单位（一）唐山中厚板材有限公司，公司董事长刘铁力，固定资产134亿，年销售收入74亿，现有员工4000人，公司下设安全部，安全管理人员22人。中厚板公司将扇形段维修车间及保驾维修业务总承包给了唐山工业技术服务有限公司，（二）唐山工业技术服务有限公司，法人代表孙宇，固定资产8000万，现有员工600人，下设安全科，现有安全管理人员11人。该公司又将扇形段维修车间及保驾维修业务承包给了唐山市星之源装卸服务有限公司，唐山市星之源装卸服务有限公司成立于2014年 8 月18日，位于唐山市路北区缸窑路，为民营股份制企业，法人代表李晶，注册资金500万元，占地43亩。公司主要经营项目为机械设备维修等业务，现有员工300多人，其中专兼职安全管理人员10人。 唐山中厚板材有限公司、唐山工业技术服务有限公司、唐山市星之源装卸服务有限公司三家公司分别签订了项目承包合同和安全协议。三、事故性质及原因（一）直接原因。周国新违反安全操作规程，在没有拆卸钢辊的情况下进行固定钢梁维修作业，致使驱动梁没有牢固固定而发生侧滑，将其砸伤。（二）间接原因。1.安全管理不到位。唐山市星之源装卸服务有限公司作业现场管理混乱，安全管理人员未落实安全管理责任，对施工人员违章操作没有及时发现和有效制止。2.唐山工业技术服务有限公司及唐山中厚板材有限公司对其发包出的项目作业区未尽安全管理协调职责，对项目承包单位没有有效监管。3.安全教育不到位。唐山市星之源装卸服务有限公司未执行严格的安全教育培训制度，对从业人员安全教育培训不到位，导致从业人员安全意识淡薄，在作业时未严格遵守操作规程。（三）事故性质。这是一起因作业现场安全管理和教育培训不到位，从业人员违章操作，而导致的生产安全责任事故。四、防范措施为了深刻吸取这次事故的教训，结合事故发生的原因，制定整改措施，坚决杜绝再次发生类似事故。具体整改措施如下：中厚板公司加强对外委施工单位唐山工业技术服务有限公司的监督管理，加强其对星之源施工作业现场管理，并制定了防范措施，并督导落实。1.修改原驱动梁支架，使之符合支撑驱动梁技术要求。教育职工严格按工艺流程及安全操作规程标准化作业。2.组织发动全体职工，对所有作业与非作业场所，进行认真的安全隐患大检查。要求查的要严、细、彻底，真正做到：恪尽职守，不留死角。通过这次检查，把平时忽视的且存在的隐患都找出来，并及时组织整改和治理，全面消除安全隐患。3.检查各类支撑架、货架、工具架、脚手架、垫板、衬板、垫块等购置和自制的辅助工具，是否符合安全技术要求。对有问题立即废除。4.对班组安全基础管理进行检查落实。要求各班组通过每天的班前会、班后会进行事故案例的学习，从思想上让职工提高安全意识、自我防护意识，认真做好工作前的安全确认，联保互保。牢记“岗位安全操作规程”的内容，自觉抵制违章行为。各班组长要履行安全管理职责，做好生产作业中的安全监护工作。中厚板公司进一步加强对外委单位的安全管理，将外委单位施工、检修作业的安全管理纳入本企业的安全管理范围，严格执行外委单位安全管理规定，加强对外委施工单位的监督管理，加强对外委施工作业现场、作业人员、施工方案的审查与监督，加强对作业职工的培训教育与检查，进一步提高职工的自我安全保护意识及时纠正现场“三违”行为，防止事故的发生。唐山市及乐亭安监局有关领导到现场对我公司防范措施的落实情况进行了检查验收。五、安全追责在唐山市政府“37”工亡事故调查报告下达前，公司即对事故责任单位和责任人员进行了严厉追责。对相关责任单位车间主管主任给予了降职，对班长、作业长调离了原岗位，部门相关责任领导给予了行政处分和经济处罚。河北鑫达钢铁有限公司事故一、事故经过我公司第二炼铁厂为解决7号高炉上料系统主卷扬系统两个电机不同步旋转的故障，经设备科与北京海景致源科技有限公司（以下简称ABB）联系后，定于2015年7月30日9时至12时对7号高炉休风3小时，对7号高炉上料系统主卷扬电机变频器进行优化实验调整，解决两个电机不同步旋转的问题。同时，对主卷扬系统安排3小时的临时性现场检修作业，包括调整主卷扬钢丝绳松紧度、更换主卷扬南侧上料车内部衬板、给南侧料车车轮润滑加油三个检修项目。9时37分，7号高炉休风完毕。9时45分，设备科长王刚安排电工段长崔立新、电工李志富、设备科员李洪博、高压工程师陈永堂等配合ABB厂家技术人员在三楼配电室对卷扬电机变频器做静态优化实验。10时40分，静态优化实验完毕后，经主卷现场电工何文龙、朱洋确认电机仍然存在异常响声，两个电机不同步旋转的问题没有消除，ABB厂家技术人员决定停电拆解电机与减速机之间的联轴器，对电机变频器做动态优化实验。此时，维修段长张新华与卷称段长崔圣沟通，由崔圣将南侧上料车停在便于检修位置，由维修副段长梁俊峰进行了固定（此时北侧料车未按要求进行固定）。10时45分，李洪博请示王刚后，指示李志富“挂牌停电”。停电后，张新华通知梁俊峰安排维修工黄文柏、马东国两人去三楼配电室挂检修停电牌。同时，在主卷扬机房的王刚与维修副段长李鹏达商量，由李鹏达负责组织拆解联轴器。李鹏达在只把主卷扬滚筒东侧保险销固定好（该滚筒共设两个保险销，东侧保险销是防止滚筒逆时针旋转，西侧保险销是防止滚筒顺时针旋转）、西侧保险销未固定的情况下，带领维修工张树元、葛林、王龙等7人开始拆解卷扬电机联轴器、调整钢丝绳松紧度工作。10时50分，梁俊峰带领维修工白小兴等5人开始更换南侧料车内部衬板，维修工马东国开始给南侧料车车轮润滑加油。11时50分，王刚确认主卷扬电机联轴器拆解完毕后，通知李洪博安排人送电。随后李洪博对李志富下达送电指令，李志富在电闸开关上仍挂有检修停电牌的情况下合闸送电。ABB厂家技术人员在配电柜面板上启动了变频器。此时，由于主卷扬电机与抱闸推动器的电源线并未断开，推动器得电后，推动抱闸，抱闸自动打开。重力作用使未固定的北侧料车自行下滑，造成主卷扬滚筒瞬间顺时针旋转，致使东侧保险销顺时脱落。滚筒运转后带动南侧料车上升，将正在给南侧料车更换内部衬板的白小兴挤入料车底部与斜桥梁之间，将一同更换内部衬板的梁俊峰左脚压伤，将正在料车中部给料车车轮加油的马东国左臂绞伤。二、事故原因分析（一）、直接原因。联接卷扬电机抱闸推动器的电源线未断开、防止卷扬滚筒顺时针旋转的保险销未固定，是此次事故发生的直接原因。 （二）、间接原因。1、检修作业安全措施不落实，作业前对检修作业没有认真进行研究和细致的布置，导致上下交叉作业。2、停送电作业没有落实停送电安全操作规程。在“有人作业、严禁送电”的警告牌未摘掉的情况下，仅凭手机电话联系，没有对检修现场作业情况进行检查及安全确认，盲目送电。3、检修作业安全监管工作不到位。检修作业现场监管制度未落实，发现上下交叉作业未及时予以制止。4、7号高炉上料系统上下料车要锁牢的安全措施落实不到位。北侧上料车未固定，南侧上料车只是有防止下滑的安全措施，没有防止料车上行的安全措施。5、检修作业人员安全意识不牢固，没有考虑到主卷扬滚筒转动时影响到下部检修料车人员的安全。 这是一起因检修作业现场上下交叉作业、检修现场违章指挥、作业人员违反安全操作规程导致的生产安全责任事故。事故暴露出我公司安全管理工作存在漏洞，安全管理主体责任落实不到位。三、事故防范和整改措施1、通过此次事故，我公司加强检修作业安全管理，禁止交叉检修，制定了检修作业“生命锁”制度，在机械设备电源开关和介质阀门电源开关处安装隔离箱，设置“生命锁”。即“谁检修，谁上锁，谁摘锁”。严格控制检修过程中各类介质能源危害因素的释放。2、严格制定检修安全防范措施，认真执行设备检修安全管理制度，逐级审批检修开工批准书。并完善各类危险作业、停送电作业、倒闸作业等相关作业票手续。3、全面开展隐患排查治理工作。按照“一岗双责”的要求，建立横向到边、纵向到底的隐患排查体系，充分发挥事故隐患报告和举报奖励制度的激励作用，调动全体员工排查身边隐患的积极性。4、我公司已重新组织修订完善了安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程。并组织各级领导、全体员工进行宣贯学习。5、加大员工教育培训力度，确保员工熟悉掌握本岗位安全操作技能和对危险危害因素能够充分辨识，确保员工认真遵守各项规章制度、杜绝“三违”行为。首钢迁钢公司“92”淹溺事故有关情况汇报2015年9月2日13：40分左右，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司在迁钢公司热轧作业部一热轧作业区侧压机到R1轧机之间渣沟从事氧化铁皮清理工作时，发生一起7人淹溺死亡的较大安全生产事故。两个多月来围绕“9.2” 较大淹溺事故处理工作，国家安监总局、河北省安监局、唐山北市安监局、迁安市委、市政府和事故调查组紧张忙碌的工作情景历历在目，大家的痛心、痛惜，让我感到深深的自责。在国家重大活动期间，发生一起严重有损首钢声誉的事故，让我们感到对不起各级政府给予我们的期望，也对不起首钢苦心营造和打造的全面深化改革的良好局面和氛围。事故发生后，我们班子在深刻的反思的同时，深深感到很多工作出现失误都可以通过自己的后期努力来弥补，而唯独安全工作是不可逆转的，损失也是难以挽回的。痛定思痛，谨就迁钢“9.2”安全事故的惨痛教训在此做出深刻检讨。一、事故简要经过2015年7月23日，东华炉窑有限公司与迁钢公司签订了设备维护检修经济技术协议，承担热轧作业部加热炉区域设备检修维护项目。2015年8月18日，东华炉窑有限公司与热轧作业部签订了一热轧中修安全协议书, 施工有效期限2015年8月26日至2015年9月6日，施工（检修）内容为加热炉1#-4#炉机械、电气、液压设备的检修及加热炉清渣。热轧作业部一热轧中修于2015年8月26日开始，东华炉窑有限公司9月2日开始进行一热轧作业区侧压机到R1轧机之间渣沟氧化铁皮清理工作。9月2日11:02分，公司动力作业部一热轧水处理控制中心岗位职工窦宝杰，接到热轧作业部精轧职工张志凯通知开DC3水系统。11:25动力作业部一热轧水处理控制中心岗位职工李雅茹接到热轧作业部一热轧作业区甲班作业长张晓强通知开DC2、DC6水系统（一备一用）。然后按照轧线要求，并根据现场情况陆续恢复DC2、DC3和DC6供水系统。（DC6冲渣水系统于12：38启动，由于水位低停，12：53-12：58第二次启动，仍因水位低停，13：43-13：50启动正常）。11:32热轧作业部张晓强，告知热轧作业部设备管理室检修计划员李强已联系动力作业部水处理岗位送水，同一时间李强通知东华炉窑有限公司检修负责任人张文儒已联系完送水。12:10东华炉窑有限公司项目负责人杨玉田安排张成家、王恩忠、岳国余等10人去热轧作业部一热轧作业区侧压机到R1轧机渣沟区域从事氧化铁皮清理工作。东华炉窑有限公司职工张成家负责调整厂房内4#加热炉西南角处DC6冲渣水阀开度来控制水流量。然后张成家和王恩忠、岳国余其余9人一起进入渣沟从事氧化铁皮清理作业，作业1小时左右，侧压机到R1轧机段冲渣沟水流量突然增大。13:40左右，东华炉窑有限公司检修负责人金满恒接到现场作业人员张永国电话，说现场水突然增大，冲走7个人。金满恒迅速赶到现场找人，没有找到。后又到动力作业部负责的旋流井寻找，发现旋流井内有人，即刻通知抓斗机司机从旋流井内将王恩忠、岳国余、郭守轩、王志滨、周沛清5人救出后，经送往迁安市人民医院抢救无效后死亡。张成家，祁占树2人失踪，到9月3日早6:10分，2人先后救出，经现场医务人员确认已死亡。二、事故原因分析事故发生后，河北省安监局迅速组成了技术调查组、综合调查组,就事故发生原因进行了深入调查取证。公司在迅速启动应急预案的同时，全力配合调查组做好事故调查、取证分析工作。（一）直接原因。东华炉窑有限公司在未对DC6系统冲渣水泵是否开启进行确认的情况下，将冲渣水手动阀门流量调至最大并进行作业，是造成事故的直接原因。（二）间接原因。1、葫芦岛市东华炉窑有限公司违反公司检修作业安全措施第五条，“借助水流清理渣沟前做好联系确认（确认水泵全部开启），调节阀门待渣沟水流平稳后方可施工作业”的规定。2、动力作业部水处理控制岗位操作工在接到热轧需供水指令后，未对本区域状况进行查看，在不具备启泵条件下，启泵失败后，多次启泵未通知热轧作业部要水联系人，违反联系确认制度。3、东华炉窑有限公司在此项目作业过程中安全管理混乱，未对清理粗除鳞渣沟作业存在的危险有害因素进行辨识，未采取安全防护措施，现场安全监护人员作业过程中擅自离开负责监护的现场，未履行安全监护责任。4、动力作业部在第三次启动DC6系统冲渣水泵前，未再次进行安全确认，启泵后水流将在粗除鳞渣沟内作业的东华炉窑有限公司人员冲入旋流沉淀池。 5、热轧作业部危险因素告知书辨识不充分，未履行专职人员现场监护职责。6、设备部监管职责落实不到位。三、事故暴露的问题及改进措施“9.2”安全事故的发生给我们敲响了安全生产的警钟，损失惨重，教训深刻。暴露出我们在安全生产工作中还存在着死角和盲区，有章不循，有制不守，习惯性违章操作现象依然存在。安全“红线”、“底线”意识仍然还停留在口头，缺乏系统的行动落实、措施落实。“区域负责”责任落实不到位，外委项目“以包代管”的习惯性思维仍然在部分干部职工中存在。对安全生产的过程管理失之于宽，失之于软，在安全生产工作存在着求关怀、求理解、求谅解的侥幸和浮躁心理。空前严峻的形势要求我们必须抛弃思想中幻想、工作中的惰性，立即采取空前有效的方法、空前严密的措施和空前严厉的手段，真抓实干，迅速扭转公司安全生产的被动局面。按照国家安监总局、河北省安监局、迁安市委、市政府和首钢总公司要求，我们在深刻反省的同时，振作精神，立即开展了以下工作：（一）公司分别于9月3日、9月8日召开安全生产紧急会议和安全生产大会，将事故情况及上级领导的有关精神、部署立即传达到每名干部职工，并对下步工作迅速做出安排。9月14日，公司召开相关方安全生产大会，对进一步强化相关方安全管理进行具体安排。会议明确了每名干部职工都要做出四项保证，责任区域无隐患、不违章指挥、不违章作业和安全生产“四不伤害”。（二）在全公司范围内全面开展了以“杜绝三违，消除隐患，落实责任”为主题的安全生产综合大排查活动。成立了由股份公司总经理为组长，副总经理为副组长的综合大检查领导小组。按照大检查工作总体安排，安全部、生产部、设备部、能源部、技改工程部、保卫武装部、后勤部等职能部室和各作业部，结合本部门、本单位实际召开专题会议认真研究，制定具体检查方案基础上，于9月9日至20日相继组织开展了自查自纠工作。期间，安全部以简报形式，每天对各专业、作业部自检情况进行发布。经统计，各职能部室、作业部共自检隐患或问题1548项。其中：职能部室查出337项；作业部查出1211项。落实安全罚款83500元。9月22日至29日，公司综合大检查组抽调各专业精干力量，分“规章制度”、“设备设施”、“职工行为”、“现场环境”四个检查小组，分别对全公司11个作业部进行了督导检查。期间，共检查起重机械、压力容器、电气等设备设施738台套；消防设施102处；检查检修项目施工方案、安全措施、安全协议、安全告知、安全教育、预案演练、交接班、“三规一制”等基础资料277份；各种台账、会议记录100余本。共查出各类隐患问题149项。落实安全罚款26700元。（三）针对“9.2”事故，不论是公司，还是检修单位的基层管理、岗位职工，无不存在安全意识、素质相对缺乏的问题。迅速在全体干部和岗位职工中开展了“吸取事故教训，严格遵章守制，强化安全生产工作”的大讨论活动。全公司所有班组和作业区组织开展了学习讨论。9月16日，公司邀请省安全专家对公司领导班子成员、机关各部室主要领导及各单位党政一把手、主管安全生产副部长、安全部门领导共62人进行了安全警示教育培训。（四）进一步规范、完善设备检修操作牌、生产、检修联系协作确认管理制度。针对事故暴露出的问题，9月11日，首钢总公司安全生产委员会副主任吴光蜀到公司现场办公，就进一步规范、完善设备操作牌管理、生产联系协作确认、设备检修联系确认等制度进行调研，并就进一步修订完善生产、检修过程等联系确认制度提出了限期完善要求。目前，生产部、设备部、能源部、技改工程部先后完成了生产系统联系确认工作管理规定、高压电气、能源介质供应联系确认规定、设备检修安全确认管理办法、技改工程项目联系确认管理规定等制度的制定、修订工作。（五）各司其职、密切配合、进一步规范相关方安全管理工作。10月份，安全部会同设备部、人力资源部重点对33个相关方设备检维修单位资质、安全许可手续、安全生产制度建设、规程建立、主要负责人、安全管理人员持证上岗、安全教育档案建立、隐患排查管理等进行了专项检查。对于安全制度、规程不健全、主要负责人、安全管理人员未取得安全生产合格证等5项共性问题，提出了限期整治要求。唐山松汀钢铁有限公司事故一、“811”事故情况2015年8月11日13时30分左右，我公司第二炼铁厂6#高炉扒炉作业时，炉前副值班长宋利新在高炉扒炉过程中，在炉壁粘料未清理确认情况下违章进入高炉内部，以致被突然坍塌的炉墙粘料砸伤，经抢救无效死亡。经对事故原因进行分析：1、宋利新违反操作规程，违规从风口进入炉内查看高炉炉料情况时，炉墙上的炉料突然坍塌将其砸伤是造成事故的直接原因。2、安全管理不到位，安全管理人员未认真履行现场安全监管责任，履职尽责不到位；3、对作业人员安全教育培训不到位，作业人员安全意识淡薄，违规作业，对作业场所危险因素辨识不清是造成事故的间接原因。五、吸取事故教训，强化安全管理，开创安全生产新局面为认真吸取事故教训，查漏补缺，强化管理，落实国家、省、市文件精神。推进安全工作持续健康发展，我们将做好以下工作：1、严格落实企业主体责任，按照新安法的要求，对“三项制度”建设再补充再完善，切实发挥网格化安全生产责任体系作用，明确各级管理人员和全体员工的岗位责任和考核标准，严格落实考核事项。使各级各部门能够真正清楚在安全生产方面应履行的责任和义务，以落实“新安法”暨安全警示教育、落实“安全生产责任制”为主题的培训成为常态化，形成人人参与，齐抓共管，责任共担的工作局面。严格落实企业安全生产责任体系五落实五到位规定，切实将 “党政同责”、“一岗双责” 落实到实处，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。2、强化教育培训，按照河北省2015年安全培训工作要点，完善安全生产教育培训责任体系建设，树立“培训不到位就是重大安全隐患”的理念，结合企业频繁停、复产，人员流动大的新特点，加大教育培训工作力度，对设备、技术、操作、安全等各项技能培训，全面展开。对“三项”岗位人员培训率、持证率达到100%。所有从业人员必须熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，全面做到不培训不上岗、培训不合格不上岗，全面提高从业人员安全素质，严厉打击“三违”行为。加强隐患排查图册的循环学习，明白所接触的工艺、设备、场所存在哪些隐患，及正确的操作方法，规范员工安全行为。3、加大隐患排查整改，完善隐患排查体系，对涉及到的危险因素进行梳理，细化有限空间作业、粉尘防爆、煤气作业、金属熔融物、特种设备、重大危险源等17项专项检查表，并结合公司日查、专项检查、综合联查、季节性检查等方式，开展各项隐患排查整改工作，并按照责任制及隐患排查体系，明确各部门的隐患排查职责与内容，做到全方位全部门参与到安全管理工作中。4、借鉴美铝等先进单位安全管理经验，借助省局搭建的平台，将美铝安全管理工作的先进理念和管理体系消化吸收，结合实际因地制宜，从安全理念、安全机制、安全措施、安全承诺等方面进行梳理，稳步推进，全面提高。5、加强外委施工单位安全管理。认真执行省、市关于对外委施工管理的有关规定，针对外委施工单位，详细制定外委施工单位安全管理办法，从资质审查、入厂安全教育培训、明确双方职责和责任、安全技术交底，安全技术措施、应急预案的制定与现场的安全监管等进行全面的审核监控，确保外委单位施工安全。6、做好检维修安全管理。严格落实省、市有关检维修作业的有关规定，认真执行企业检维修作业程序标准，重点加强检维修作业过程控制，确保检维修作业的安全。唐山松汀钢铁有限公司 2015年11月10日唐山国丰钢铁有限公司一、事故概况今年以来，唐山国丰钢铁有限公司发生工亡事故两起，死亡2人。1、2015年1月24日，公司所属第二炼铁厂2#高炉车间发生一起灼烫事故，造成1人死亡。事故经过如下：2015年1月24日5时50分，第二炼铁厂2#高炉丁班第四次出铁完毕，炉前组长郑振龙上炮泥，封堵出铁口。6时06分左右，炉前休息室内的铁口工刘立辉、田志刚听到退炮铃声后，先后走出休息室，做第五次出铁前的准备工作。6时10分，田志刚站在炉前主沟北侧边缘用钢钎（长162cm，直径5cm，圆柱体空心钢管自制工具）清理沟边残留铁渣时，因用力过猛，身体随惯性前冲，不慎跌入炉前主沟铁水（温度约1500）内，造成田志刚死亡。2、2015年10月11日，公司所属第一炼铁厂发生一起机车油箱爆炸着火事故，造成一人死亡。事故经过如下：2015年10月11日下午13时40分左右，第一炼铁厂辅助车间9号机车司机么志喜将车开到车库西侧，告知机车维修工刘瑞义该车柴油箱靠近机械室一侧出现渗油点。刘瑞义在进行油箱漏点检查后，找来一直径6分胶管，将胶管一端插入机车排气烟筒，另一端通入油箱，指挥司机么志喜将机车启动实施废气置换，在14时左右，维修工刘瑞义进入机械室对油箱焊接作业，电焊火花引燃油箱内柴油蒸汽,导致油箱爆炸起火,造成刘瑞义死亡。二、事故原因1、逐级安全监管落实不到位，造成岗位应知应会和应急处置措施执行落实差，违章操作，冒险作业行为是事故发生的最主要原因。2、隐患排查治理不到位，人、机、物、环境、管理等方面的不安全因素是事故发生的重要原因。3、安全教育培训不到位，事故人员安全意识淡薄，对违章作业的危险性认识不足，侥幸、偷懒、冒险作业思想 严重。4、逐级安全责任落实不到位，未按照“一岗双责”和“管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则将安全生产管理职责全面落地，是导致事故发生的管理原因。三、防范措施1、认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，强化红线意识，举一反三，认真吸取事故教训，在全公司范围内开展一次安全生产大检查，全面排查事故隐患。2、认真完善安全生产规章制度和操作规程，落实安全生产责任制；强化危险区域作业现场的安全监管，加大对作业现场安全检查力度。3、切实搞好职工的“三级教育”培训，确保作业人员具有对各类安全隐患和风险的判断识别能力，从本质上提升作业人员的安全意识，杜绝“三违”现象发生。4、加强隐患排查治理工作，特别是要针对事故中暴露出的问题，进行专门的整改，加强对作业现场的安全设施、警示标志的日常检查。四、整改情况1、每周组织召开公司级安全生产调度会，听取各单位一周工作汇报，重点是各级人员的履职情况，同时全面加强现场监管，对职责履行不到位、制度执行不到位的一律纳入单位月度考核。2、按照年度培训计划不折不扣开展安全培训，特别对重点岗位、特种作业人员进行集中培训和考核，直到合格为止。今年5月份开始利用建成的安全知识题库，采用电脑无纸答题形式先后对班组长以上干部、安全管理人员、重点岗位人员进行统一考核，取得较好促进作用。3、对现场设备设施加强隐患排查和日常检查。一是对事故现场的安全防护装置进行规范和强化，经常督导检查，发现问题及时整治。二是举一反三在全公司开展专项排查活动，先后组织开展了建构筑物、煤气设施、电气安全、危险化学品、可燃粉尘、传动转动装置等专项排查。特别对省、市组织的专项排查中所查问题全面落实整改和制定专项防控措施、监控措施。河北东海特钢集团有限公司“3.19”煤气中毒事故相关情况汇报“3.19”煤气中毒事故发生以后，我公司领导高度重视，认真汲取事故教训，严格贯彻落实省安监局刘宝玲局长重要讲话指示精神，立即组织安排对省、市专家组排查隐患进行整改，制定隐患排查整改方案和安全防范措施，杜绝此类事故再次发生，现将我公司针对“3.19”煤气中毒事故整改情况汇报如下：一、事故原因分析（一）直接原因。2号高炉热风炉助燃风机低压操作开关跳闸，导致助燃风机断电停机，热风炉熄火，未燃烧的煤气涌入助燃风管道从风机入风口处泄漏,并扩散至2号热风炉区域，这是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因。1.公司未建立严格的安全生产责任体系，落实安全生产“一岗双责”不到位。公司相关单位及人员未按照“管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则认真履行安全生产管理职责。2. 公司设备隐患排查不到位。2号高炉热风炉煤气管道上安装有低压报警装置和快切阀，但未与助燃风机设置连锁保护，在2号高炉热风炉助燃风机突然停机时，不能自动切断煤气。违反了炼铁安全规程12.1.6“当燃烧器风机停止运转，或助燃空气切断阀关闭，或煤气压力过低时，该切断阀应能自动切断煤气,并发出警报”的规定。3.公司现场安全管理不到位。2号热风炉点火作业时，现场警戒不到位，以致巡检电工尤士坤和国亮公司回收废旧耐火砖的临时雇佣人员赵占军、冬瑞军、冬佰青在热风炉点火期间进入热风炉区域作业。4. 公司安全生产主体责任不落实，安全教育培训不到位，现场作业人员安全意识淡薄，未严格执行安全规程，对违章作业的危险性认识不足，自我防范意识不强。5公司日常管理不到位。未按规定成立高炉检修指挥部，2号热风炉工艺技术规程不规范、点火方案不完善、无相关电气图纸、无助燃风机开停机记录、无检修工程验收记录。6.公司对外来合作单位人员安全管理不到位。公司供应部与国亮公司签订了废旧耐火砖买卖合同及安全管理协议，但安全管理协议中无相应的安全措施，且未落实职能部门安全生产责任，未与炼铁厂搞好沟通协调，也未安排专人对国亮公司人员作业进行监护，导致国亮公司回收废旧耐火砖人员在不知情的情况下进入危险区域，并最终因煤气中毒死亡。二、整改措施（一）现场整改措施。1、所有高炉高炉热风炉煤气管道上安装的低压报警装置和快切阀与助燃风机设置连锁保护，确保风机突然停机或煤气压力过低时能自动切断煤气，并发出报警。2、规范煤气区域作业行为，煤气区域作业实行许可确认制，作业现场设置警示标志和警戒线，并安排专人负责警戒，防止无关人员进入煤气区域造成中毒事故发生。（二）基础管理措施。1、聘请省、市专家指导和帮助我公司对现有安全生产“三项制度”依法依规进行了重新修订，建立健全完善的安全生产责任体系，落实安全生产“一岗双责”制，按照“管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则认真履行安全生产管理职责。 2、我公司在修订完善安全生产“三项制度”的同时，大力推进安全管理体系建设工作。重新修订了安全生产管理体系文件，并宣贯到班组，大力推行标准化班组建设、标准化作业管理、现场6s管理、检维修安全管理（三牌两票一证，即检修牌、操作牌、停电牌、检修联络票、安全确认票、动火证，试行检维修许可审批制度，制作发放操作牌、检修牌、停电牌2000余张，全面加强检维修作业安全管理，保障检维修作业安全）。并针对煤气作业安全制定煤气安全作业许可确认票，要求每个岗位，每名职工都要按照标准化进行作业，从根本上改善了职工违章指挥、违章冒险作业的弊端，为企业安全生产奠定了坚实基础。 3、对危险源（点）实施动态管理，分级控制，实行24小时不间断巡检。加强煤气生产、储存、输送、使用环节的安全管理，在煤气设施施工或检修作业前，绘制煤气管网图，制订文字性方案，采取可靠隔断措施。切实加强对检维修工作的组织领导，做到每次检修作业都要制定完善、科学、安全、可靠的检维修方案，并对检修方案和安全防范措施进行会审，检修前要进行安全教育和安全交底，落实好检维修过程的现场处置方案，并设专人监管，及时排查和消除各类设备存在的隐患，杜绝因设备隐患所引发的生产安全事故再次发生。 4、根据本单位安全生产特点重新编写了 “东海特钢较大风险岗位应知应会手册”、“东海特钢员工三级教育手册”、“东海特钢煤气安全知识手册”，并再次印刷成册，下发到相关作业岗位，进一步提高职工安全素质和对事故的防控能力。 （三）安全教育培训措施。 1、按照专家要求重新修订了2015年安全教育培训计划，组织全员开展了“煤气安全知识”教育培训，培训职工7000余人，做到全方位、全覆盖，并组织了考试，检验培训效果，达到了预期目标。2、积极组织各单位开展系列型全员安全教育培训活动，针对国家相关法律法规、“冶金五大规程”、煤气安全作业、有限空间作业、特种作业、高处作业、高温金属熔融液体作业、起重作业、安全用电、检维修作业、涉爆粉尘作业、消防安全、较大风险岗位作业和“劳动密集型加工企业八条规定”、“安全生产五落实五到位”、“新安法”、“三项制度”、岗位操作规程，“冶金安全隐患排查图册”，制定了详细培训计划，各分厂配备培训器材（投影仪）、指定专业培训人员，积极组织落实，要求全体员工人人接受培训，人人达标过关，有规划，有部置、有落实、有考核评比。我公司已组织编写了“班段（组）长培训班教材”，并组织开展全公司各生产单位班段（组）长培训班，抓好兵头将尾，建立健全企业安全教育和培训的长效机制，通过不断的教育和培训，全面提升员工的安全理念、安全知识和安全技能，促进企业安全发展。3、针对公司员工农民工居多、安全意识差、文化程度低的突出问题，强化重点岗位和特种作业人员的教育培训，按照规定时限和内容对员工进行再培训，确保从业人员具备对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力，加强技能培训，提高操作人员的安全意识、操作技能和应急处置能力，从根本上提升从业人员的安全意识和技能，全面提升全员安全技术水平，夯实安全生产基础。4、进一步完善“三级安全教育培训”，按照企业三级安全培训教育工作指南要求，推动公司“三级教育”工作做到“七落实、七到位”，形成严密的“三级教育”责任体系和有效的制度保障体系，确保主体责任落实到位。 （四）检修管理措施。 检修作业成立由检修单位第一责任人担任组长的检修领导小组，并设立临时检修指挥部，制定检修方案和安全防范措施。落实各生产工艺技术规范、点火方案，绘制相关电气图纸，建立健全助燃风机等大型设备开停机记录和检修工程验收记录。 （五）相关方控制措施。进一步加强外委施工单位人员、设备的管理，及时签定安全管理协议，并制定有效的安全防范措施，实行安全风险抵押金制度，明确双方安全生产职责、各自管理的区域范围，各部门严格落实安全生产责任，与相关单位搞好沟通协调。由公司安全部、分厂安全科共同与相关方进行交底与培训，分厂安全科对相关方视同本单位作业人员进行安全生产管理。 （六）安全投入保障措施。1、 公司深刻认识到安全投入的重要性，不仅投入巨额资金进行隐患排查整改，而且举一反三，在设备改造、装备配置、教育培训、安全宣传、检验检测、劳动保护、职业卫生、应急救援等方面投入1800余万元，弥补了安全欠账，改善安全环境。2、 为保障公司道路交通安全，防止机动车辆伤害事故发生，公司投入1900万元拓宽、改造厂区路面，划分道路标线，采取重点部位安装电子眼拍照，机动车辆限速行驶等措施，切实为广大职工提供了有效安全保障。 3、我公司在现有专职安全员不足的情况下，重新修订安全管理机构定员规划，积极招聘专业安全管理人才，近期共招录专职安全管理人员30余名，现已充实到各分厂、各单位，并且后续招录工作正在进行中。 （七）隐患排查整改措施。1、我公司深刻吸取事故教训，以“省、市安全专家组排查安全隐患”整改工作为首要任务，公司成立了“安全隐患整改领导小组”，由总经理任组长；各分厂同步成立了由一把手任组长的“安全隐患整改领导小组”，公司和各分厂结合实际制定了相应的安全隐患整改实施方案，并逐级、逐项进行分解，从上至下，从公司到分厂，从车间到班组，从干部到职工，做到人人头上有任务，全面开展安全隐患排查整改工作。截止到5月7日，已全部完成整改（其中省专家组检查548项，市县专家组检查 516 项）。切实改善了公司安全生产环境，确保安全生产形势稳定。2、在省、市安监局专家组检查的基础上，深刻反省，积极组织了拉网式“综合安全大检查”，按照各个专业类型，调动专业技术力量，确立组长单位，成立了八个专业安全检查组，突出煤气系统、特种设备、有限空间作业等重点内容，排查各类隐患783项，按照“五落实”原则，全部限期整改，现已整改完毕。3、利用手机微信平台，建立了公司级和分厂级安全管理微信群，强化了安全信息的管理和信息传递的效率，提高了安全管理的时效性。 （八）应急救援措施。 1、事故发生后，我公司不断完善各类应急预案及现场处置方案，完善安全预警系统，并对其进行有效监控，加强应急演练，提高应对突发事件的应急处置能力。加强煤气防护人员配备，高薪聘请煤气技师和专业人才，有效应对各类煤气突发事故。 2、公司所属各单位成立了应急救护小组，提高突发事故自救、互救的能力。 3、组织开展“煤气安全防护知识竞赛”和“第二届煤气应急救援技能比武大赛”活动，采取理论知识笔试和实际操作的形式，普及安全生产应急救援知识，提高广大职工的安全技能，努力提升公司安全生产应急管理工作水平。 （九）安全奖惩激励措施。1、修订完善安全绩效考核奖惩制度，建立健全安全管理奖惩机制，调整安全隐患举报奖励制度中的奖励金额，转变观念，增加安全奖励权重，用安全奖惩激励全员树立“安全第一”的理念。2、发动广大职工排查整改隐患，建立隐患举报奖励制度，鼓励一线职工对安全管理工作提出合理化建议或意见，按照排查危险源级别给予职工奖励，实现全员参与隐患排查治理的目的。河北华西钢铁有限公司安全生产汇报材料一、本单位安全事故简述今年4月14日凌晨4点，华西北钢3#高炉一名卷称工在对炉顶上料系统点检时，因为严重违反操作规程，独自一人进入煤气区域，而发生煤气中毒死亡事故。经过唐山市、滦南县安监局事故调查组和我们单位共同分析，该起事故主要原因是：卷称工本人在没有携带任何煤气报警设备的情况下，独自一人前往煤气区域巡检，是比较严重和典型的一起违章作业。对于该起事故我们企业应该承担安全管理上的责任。事故发生后我们遵循四不放过的原则对该起事故认真分析处理，最终制定出了以下防范措施：1、进一步加强职工遵章守纪教育，严查重罚“三违”现象。2、安委会要求各车间以班组为单位学习、讨论该起事故，让广大职工充分认识进入煤气区域单独作业、不带煤气报警仪的风险，从而严格恪守煤气作业管理制度。3、通往高炉、热风炉、布袋箱体、调压阀组平台的楼梯口处均设置门锁，作业人员（必须两人以上）先到中控室签字登记，拿取钥匙、煤气报警仪后方可进入以上区域，作业结束后将钥匙、煤气报警仪送回中控室并签字确认。 河钢集团承钢公司事故情况：2015年承钢公司发生了三起工亡事故，其中相关方工亡事故两起（承钢150吨转炉相关方工亡事故一起、控股公司相关方工亡事故一起），公司内部职工工亡事故一起，三起事故简单经过如下：1、2015年3月11日13点20分左右，承德万通机械设备制造有限公司职工肖玉华和梁海民二人到承钢150吨转炉原料场地对6#球团料仓巡查，发现料仓下料口堵住不下料，肖玉华系上安全带、绳子，并将绳子栓到料仓上部，进入料仓处理浮料过程中，料仓壁冻粘的铁粉球因受到震动坍塌，且由于绳子系的不牢固，致使绳子与安全带脱开，肖玉华随坍塌的物料下滑并将其掩埋致死。此次事故主要原因为：工人肖玉华安全意识不强，疏忽大意，违章进入料仓内部处理浮料，造成被坍塌的物料掩埋致死。 2、2015年9月14日5时20分左右，承德承钢正桥矿业开发有限公司黄杖子钙灰厂破碎车间，东峻矿产品加工有限公司职工陈树义在进行卫生清理过程中，发生机械伤害事故，造成陈树义死亡。此次事故主要原因为：皮带工违反操作规程规定，私自进入运转的皮带下方清理掉落的废料，致使耙子把卷入皮带与托辊之间，导致陈树义的颈部卡在耙子把与皮带之间，造成死亡。3、2015年10月9日，河钢集团承钢公司维护检修中心1780轧线钳工付卫民与周国权到2号步进梁进行检修，13：10分左右，钳工付卫民与周国权维护2号步进梁焊液压油管工作完成，在进行试车过程中，付卫民被挤在2号步进梁与检斤秤立柱之间致死。此次事故主要原因为：付卫民违章作业，冒险进入已试车危险区域。违反了维护检修中心轧钢钳工岗位标准化作业指导书规定，在选择返回值班室的路线时冒险由南向北穿越步进梁，造成机械挤压死亡。三起事故暴露了承钢公司对相关方疏于安全管理，对相关方作业人员安全教育培训和安全生产统一协调管理落实不到位，对作业现场缺乏有效的监督检查，未真正履行统一协调、管理职责，致使员工违章作业的隐患未得到有效制止。公司对现场作业人员安全教育培训不到位，效果不佳，致使员工安全意识淡薄，未能严格遵守操作规程，缺乏自我保护能力，对违章作业可能导致的后果认识不足。针对以上三起工亡事故原因及暴露出的问题，承钢公司开展了有针对性的安全管理工作，现就事故后安全工作开展情况汇报如下：承德兆丰钢铁集团有限公司“213”灼烫事故情况汇报2015年2月13日15时30分左右，承德兆丰钢铁集团有限公司炼铁厂1号高炉发生一起炉料外泄引起的灼烫事故，造成2人死亡，直接经济损失150万元。一、单位及生产概况承德兆丰钢铁集团有限公司，位于河北省宽城满族自治县板城镇下板城村，成立于2001年3月，董事长孙兆海，总经理吴云峰。企业法人营业执照（注册号：130000000007364），类型为有限责任公司，法定代表人孙兆海，注册资本4000万元，有效期至2031年03月07日，经营范围：钢、铁冶炼；提钒、提钛；钢材轧制、加工、生产与销售；氧、氮、氩气、压缩气体生产与销售；发电；生铁、铁精粉、铁矿石、石灰、钢材、木材、矿山机械及配件、化工产品的销售。公司下设炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂、烧结厂、动力厂、制氧厂、钢渣厂等10个部门。炼铁厂共有1号、2号两座高炉，于2007年6月建设，2008年9月投入使用，均为650型高炉，设计年限为6-8年，1号高炉目前日产生铁2460吨左右，在运行过程中高炉各项指标稳定，事故发生前，各项运行参数和操作曲线均正常，两名炉前水工王福生、羿志强当班，