脑血管意外偏瘫的康复治疗.ppt

脑血管意外偏瘫的康复治疗,康复医学科叶益来,一脑血管病（cerebralvasculardiseases,CVA）：又称脑卒中或中风（stroke），是一组起病急、血管源性、引起持续的神经功能缺损的临床综合征。,中风按病理诊断分:脑梗死（cerebralinfarction）、脑出血（cerebralhemorrhage）和蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage）三大类。脑梗死包括:短暂性脑缺血发作(transientischemicattacks,TIA),脑血栓（cerebralthrombosis），脑栓塞（cerebralembolism），腔隙性梗死（lacunarstroke）。,本病主要有两个特点：一.脑受损症状的局灶性。二.起病急骤。引起的功能障碍主要表现在意识、运动、知觉、认知、语言、精神情绪方面。,易发因素：动脉粥样硬化高血压心脏病血液流变学异常血液病糖尿病不良饮食习惯等,偏瘫（hemiplegia）：不是一个单独的疾病名称而是个综合征。依脑损伤的部位，临床上可以表现为双侧瘫或单瘫。高级中枢损伤所引起的瘫痪与外周神经和脊髓前角细胞损伤引起的瘫痪有着本质的区别。,二偏瘫的评价1偏瘫的痉挛模式1）联合反应（associatedreaction)：是指若用力使身体的一部分肌肉收缩时，可以诱发其他部位的肌肉收缩。（对侧、同侧）,联合运动（associatedmovement）：不是联合反应，是正常人两侧肢体的完全相同的运动，即一侧肢体的活动加强了对侧，肢体相同的活动，是伴随随意运动的、自动的姿势调整。（正常人都有，联合运动是生理和病理的，联合反应是病理的）,2)共同运动(synergymovement)：（也称连带运动）是指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意（非正常）运动。它们是定型的，无论从事那种活动，参与活动的肌肉及反应的强度都是相同的，没有选择性运动。上肢共同运动对上肢运动功能的影响举例如下：1、由于上肢屈肌共同运动的影响，肩关节屈曲时伴随着外展、外旋，所以手摸头部有困难，造成上肢上举时不能完成梳头、洗脸、刷牙等一切需要配合内收、内旋的动作。2、由于肩关节屈曲时伴随着肘关节的屈曲和前臂旋后，所以当上肢前伸时，肘关节不能伸展，不能完成各个方向的拿取物品的动作。3、上肢屈肌共同运动造成腕关节的掌屈和手指屈曲，所以拿取物品功能丧失。4、当上肢伸展时，因受到伸肌共同运动束缚，肘关节不能完成屈曲动作，所以患者穿裤子、洗澡、上厕所、摸后背等，需要配合肩关节伸展、肘关节屈曲的日常生活动作全部丧失。因此，上肢屈肌共同运动和上肢伸肌共同运动是病理性的运动，是严重影响患者应用动作完成的异常模式，如不能有效地予以抑制，上肢应用动作的出现是不可能的。,3）紧张性反射：紧张性迷路反射（TLR）颈紧张性反射（TNR）紧张性腰反射（TWR）阳性支撑反射（PSR）对侧伸肌反射及抓握反射(graspreflex),4）异常肌张力：肌张力在临床上是以被动运动肌体的某部分时所感受到的抗阻力量来表示的。痉挛表现为肌群肌张力增高、协调异常的特定模式，并不是某块肌肉的肌张力增高所致。是肌肉牵张反射控制紊乱所致。,典型的痉挛模式：上肢表现为典型的屈肌模式（或称屈肌优势）下肢表现为典型的伸肌模式（或称伸肌优势）,脑血管病偏瘫的痉挛模式,2偏瘫的运动功能障碍的康复评定（1）中枢性运动功能障碍的本质：CVA（脑卒中）病人的肢体运动功能障碍是由于上运动神经元受损，使运动系统失去其高位中枢的控制，从而原始的、被抑制的、皮层以下中枢的运动反射释放、引起运动模式异常。（锥体系主要包括上、下两个运动神经元。临床上，上运动神经元损伤引起的随意运动麻痹，伴有肌张力增高，呈痉挛性瘫痪；深反射亢进；浅反射(如腹壁反射、提睾反射等)减弱或消失；可出现病理反射(如Babinshi征)；因为下运动神经元正常，病程早期肌不出现萎缩在锥体系中下运动神经元的胞体位于脑神经运动核和脊髓前角运动细胞，它们的突分别组成脑神经和脊神经，支配全身骨骼肌的随意运动。下运动神经元受损时，由于肌失去神经支配，肌张力降低，呈弛缓性瘫痪；肌因营养障碍而萎缩；因为所有反射弧都中断，浅、深反射均消失；无病理反射,（2）偏瘫恢复的过程：Brunnstrom提出偏瘫恢复六阶段的理论，阶段驰缓期阶段痉挛期阶段联带运动期阶段部分分离运动期阶段分离运动期阶段运动大致正常。,偏瘫运动功能障碍与下运动神经元损伤本质不同。,（3）主要评定方法BrunnstromBobathFugl-meyerMAS、MRC（PNF）上田敏评价法等Brunnstrom运动部分的评价可简化为下表：,Brunnstrom运动评价表,三偏瘫的康复治疗1.偏瘫康复治疗的目标、机理及训练原则CVA的康复治疗的目标。偏瘫的恢复机理，脑组织和血管病变的恢复功能重组（FUNCTIONALREORGANIZATION）,功能再训练是中枢神经系统功能重组的主要条件，这是一个再学习过程，一种运动技巧的获得需要多次重复。功能恢复的生物学基础有种假说：（）机能代偿（）联系再通说（）功能再通说,偏瘫的训练原则2偏瘫功能训练治疗技术Rood、Bobath、Brunnstrom、KabatKnottVoss（又称PNF技术）等技术，又称神经发育疗法(neurodevelopmentaltherapy,NDT)和神经生理学疗法(Neurophysiologicaltherapy,NPT)。,它们的主要共同特点是：（1）感觉输入应用（2）反射利用（3）人类正常发育顺序应用,运动训练大体按照运动发育的顺序和不同姿势反射水平进行：翻身坐坐位平衡双膝立位平衡单膝立位平衡坐到站站位平衡步行来进行。,（1）Bobath方法：又称神经发育方法。特点是利用正常的自动性姿势反射和平衡反应来调节肌张力和诱发正确的动作。用肌肉牵拉和轻轻拍打肌腹、将患者置于某一体位、控制关键点、通过非对称性紧张性颈反射机制来促进抑制活动。,（2）Brunnstrom方法：在最初应用共同运动、联合反应、和反射活动，来促发恢复进程的开始，然后不断修正运动模式，使之成为更复杂的功能性运动，同时也应用本体感受性刺激和皮肤刺激以辅助促通神经和肌肉。,（3）Rood方法：又称多种感觉刺激疗法，其核心是利用多种感觉（冷、温、刷、振动、扣打、牵张、压迫等）对于不同种类的神经纤维（A、B、C三类，A类又分为、群）可以产生不同的促通效果。,（4）本体感觉神经肌肉促通法（PNF）：是通过刺激本体感受器来促使某些特定共同运动模式中肌群的收缩。可施加阻力，利用拮抗肌之间的交互抑制和相继诱导配合外感受器刺激，如听觉、视觉、触觉。,3偏瘫的康复治疗1）急性期的康复治疗：以临床抢救为主。康复措施应早期介入，但以不影响临床抢救为前提。,预防并发症预防关节挛缩、变形：（1）体位治疗：患侧卧位；健侧卧位；仰卧位。（2）按摩（3）被动运动,2)恢复期的康复治疗：恢复期一般可分为软瘫期、痉挛期和改善期。运动训练大体按照运动发育的顺序和不同姿势反射水平进行；,（1）床上训练：翻身和上下左右移动身躯等体位变换，腰背肌、腹肌及呼吸肌训练，伸髋练习（双侧桥式、单侧桥式动作），上肢活动，下肢活动以及洗漱、进餐、使用便器等日常生活活动训练。,（2）坐起训练：从卧位到床边坐位，坐位耐力训练，坐位平衡训练。（3）从坐到站起训练：（4）站立及站立平衡训练：,（5）步行训练：步行前准备运动。扶持步行或平行杠内步行，然后扶杖步行（四足杖三足杖单足杖）到徒手步行。改善步态的训练。上下台阶训练。复杂步行训练。,（6）上肢及手功能训练：肩关节和肩带的活动；肘关节活动；腕关节屈伸及挠、尺侧偏移；掌指、指间关节各的活动；手的灵活性、协调性和精细动作训练。,（7）作业治疗训练：日常生活动作的训练；工艺治疗；生活自理辅助器的应用。家务劳动及户外活动的训练等。,（8）康复训练中注意事项：脑血管意外复发心血管合并症摔到至软组织损伤或骨折安静时心率超过100次/分，血压收缩压超过24.0kPa(180mmHg),有心绞痛发作或严重心率失常时应暂停训练,3）后遗症期的康复治疗：维持性训练；使用辅助器具；健侧代偿作用；家庭环境改造；职业、社会、心理康复。,4、其他康复方法：1）物理治疗；2）传统康复治疗。,5、偏瘫常见合并症及治疗1）肩关节半脱位(glenohumeralsubluxation,GHS)又称不整齐肩(themalalingnedshoulder)2）肩痛：,3）肩-手综合症：又称反射性交感神经性营养不良（reflexsympatheticdystrophy,RSD）（是指患者患手突然浮肿疼痛及肩关节疼痛，并使手功能受限。因疼痛较重并发孪缩，.目前认为无论病因为何，均影响自律交感神经，造成末梢神经血管障碍。4）肌肉的废用性萎缩；骨质疏松（三个月可见）；异位骨化；起立性低血压（姿势血压调节反射）；挛缩；骨折；脑卒中偏瘫患者体力下降；肢体痛等。,6心理康复：脑血管意外患者除具有一般病人的心理变化外，还有因脑部受损的部位、范围、程度不同而产生较严重的心理和情感障。对患者进行必要的心理平测及有针对性的心理治疗十分重要。,7、恢复的预后（1）功能的恢复多发