优质护理应急预案.ppt

护理应急预案,大理市第二人民医院护理部刘永芬,培训目标,护士知晓各种护理应急预案流程护士在临床实际工作中能有效应对各种突发事件，用应急预案指导工作，提高护士处理突发事件的能力,传染病救治应急预案,一、预防及处理就诊病人一旦确诊为传染病，应根据传染病的类型和传染病防治的规定立即送相应医疗机构进行救治。,同时对诊疗用品进行消毒、填写传染病报告卡，按规定时限报预防保健科。传染病暴发和流行时，立即报告当地卫生防疫机构，并积极采取相应的隔离和救治措施。,（1）一病房办公室护士接待病人根据病种安排床位（同一病种住同一房间）立即通知护士，向病人介绍有关制度（如消毒隔离制度、限制人员控视制度、活动范围规定等），并通知医生。,（2）病房应布局简单、便于消毒，保持空气新鲜，阳光充足。,（3）根据不同的病种执行不同的隔离措施，立即测量体温、脉博、呼吸、血压、体重，病情危重时积极参加抢救，必要由专人进行监护。,（4）遵医嘱执行各种治疗和护理，对用过的物品严格进行消毒、清洗、灭菌、必要时进行焚烧。急性期病人卧床休息，谵妄及有精神症状者，加床挡以防坠床。,（5）密切观察病情变化，发现病情变化时，立即通知医生，并协助处理。（6）观察药物疗效和副作用。遵医嘱进行相应的处理。,（7）对家属送来的食物经检查后方可食用。（8）作好心理护理，消除病人顾虑与急躁情绪，积极配合治疗（9）做好卫生宣教，按不同病种，向病人讲解预防传染病的卫生知识。,（10）认真及时的做好各种记录，做好个人防护，预防交叉感染，防止病菌扩散。,（11）传染病人治愈出院时，应对其衣物及生活用品进行消毒后方可带出病房。病人出院后对床单进行终未处理。,（12）病人死亡后，应将尸体消毒后火化。甲类或乙类中的炭疽病人死亡后，必须将尸体立即消毒，就近火化。,流程,确诊为传染病人报告送相应机构救治严格执行消毒隔离制度密切观察病情积极参加救治作好个人防护,口腔护理窒息的应急预案,（1）预防及处理,操作前清点棉球的数量每次擦洗时只能夹一个棉球，以免遗漏棉球在口腔操作结束后，再次核对棉球的数量，认真检查口腔内有无遗留物。,对于清醒病人，操作前询问其有无假牙；昏迷病人，操作前仔细检查牙齿有无松、脱，假牙是否活动等。如为活动假牙，操作前取下存放于有标记的冷水杯中。,对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，操作时，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的病人，应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。夹取棉球最好使用弯止血钳，不易松脱。,出现窒息，应及时处理。迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。采用一抠、二转、三压、四吸的方法。一抠即用中、示指从病人口腔中抠出或用血管钳取出异物，这是最迅速有效的办法。二转即将病人倒转180，头面部向下，用手拍击背部，利用重力作用使异物滑落。,三压是让病人仰卧，用拳向上推压其腹部让病人站立或坐位，从身后将其拦腰抱住，一手握拳顶住其上腹部，另一手握住此拳，以快速向上的冲力反复冲压腹部，利用空气压力将异物冲出喉部，如果让腹部对准椅背或桌角用力向上挤压，效果更佳；但应注意避免腹腔内脏器，尤其是肝脏挤压伤。,四吸即利用吸引器负压吸出阻塞的痰液或液体物质。,如果异物已进入气管，病人出现呛咳或呼吸受阻，先用粗针头在环状软骨下12cm处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开术解除呼吸困难。,处理流程,迅速有效清除吸入的异物报告值班医生及护士长根据评估进行处理气管插管或切开观察生命征并记录,发生药物外渗的应急预案,立即停止输液如为刺激性药物，用针孔管抽吸，抽出近针头处残留药液，部分血液根据不同药液使用不同处理方式：1.局部50%硫酸镁湿敷，（高渗药液外渗不宜用硫酸镁湿敷）2.外敷药物：如欧莱凝胶、喜疗妥、湿润烫伤膏）,汇报护士长、护理部、必要时请护理会诊填写护理不良事件报告单，护理记录单,流程,立即停止输液刺激性药物，用针孔管抽吸根据不同药液使用不同处理方式局部50%硫酸镁湿敷，（高渗药液外渗不宜用硫酸镁湿敷）外敷药物：如欧莱凝胶、喜疗妥、湿润烫伤膏）汇报护士长、护理部、必要时请护理会诊填写护理不良事件报告单，护理记录单,住院患者预防压疮预案,（1）风险评估,年老体弱、长期卧床、瘫痪、昏迷、大小便失禁、消瘦、营养不良、水肿、强迫体位、牵引、石膏固定等为高危人群填写“压疮监控记录单”，告知家属并签名。对家属进行压疮预防知识宣教，指导家属正确使用便器,落实压疮预防措施，定时更换体位，翻身，避免拖、拉、推等动作保持皮肤清洁、干燥，床铺清洁、无碎屑。可用气垫床和海绵床垫。骨隆突处垫棉垫或气圈。长期卧床、皮肤发红，用康复新等预防,护理记录单及时记录压疮情况及护理措施认真交接班，每班查看皮肤受压情况，一旦出现皮肤发红、水泡等压疮表现，及时处理，并立即汇报,（2）发生压疮,在采取下列措施后汇报护理部，填写护理不良事件报告单，必要时请护理会诊。,更换体位，落实上述预防措施。皮肤红润或表皮破损：贴透明贴。浅表溃疡或坏死组织溃疡期：换药流程（每12天一次）评估清创无菌生理盐水冲洗根据情况选用：溃疡贴、优赛、泡沫贴、清创胶、银离子敷料等纱布覆盖。,水泡者：用无菌注射器抽出水泡内液体，局部消毒后用无菌敷料包扎。配合理疗，如红外线照射。,发生空气栓塞应急预案,预防及处理输液前认真检查输液器各连接是否紧密，有无松脱。穿刺前排尽输液管及针头内空气。输液过程中及时更换或添加药液，防止液体走空。输液完成后及时拔针，加压输液，应有专人守护。,处理流程,头低足高左侧卧位高流量吸氧使用相关药物使用相关药物记录抢救过程告知患者及家属,溶血反应应急预案,预防及处理认真做好血型鉴定和交叉配血试验。加强工作责任心，严格核对病人和供血者姓名、血袋号和配血报告有无错误，采用同型输血。,取血时要轻拿轻放，运送血液时不要剧烈震荡；严格观察储血冰箱温度，并详细记录，严格执行血液保存规则，不可采用变质血液。一旦怀疑发生溶血，应立即停止输血，维持静脉通路，及时报告医生。,溶血反应发生后，立即抽取受血者静脉血加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆色泽，若呈粉红色，可协助诊断，同时测定血浆游离血红蛋白量。,核对受血者与供血者姓名和AB0血型、Rh血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重做AB0血型、Rh血型、不规则抗体及交叉配血试验。,抽取血袋中血液做细菌学检验，以排除细菌污染反应。维持静脉输液，以备抢救时静脉给药。口服或静脉滴注碳酸氢钠以碱化尿液，防止或减少血红蛋白结晶阻塞肾小管。,双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区或双肾超短波透热疗法，以解除肾血管痉挛，保护肾脏。严密观察生命体征和尿量、尿色的变化并记录。同时做尿血红蛋白测定。对少尿、无尿者，按急性肾功能衰竭护理。如出现休克症状，给予抗休克治疗。,处理流程,停止输血，维持静脉通路，及时报告医生立即抽取受血者静脉血加肝素抗凝剂送检再次核对受血者与供血者姓名和血型抽取血袋中血液做细菌学检验静脉滴注碳酸氢钠以碱化尿液双侧腰部封闭，热水袋热敷双侧肾区严密观察生命体征和尿量做好记录,药物引起的过敏性休克应急预案,过敏反应预防措施护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史，按要求做过敏试验，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。,正确实施药物过敏试验，过敏试验药液现配现用。皮试观察期间，嘱患者不可随意离开。注意观察患者有无异常不适反映，正确判断皮试结果，该药试验结果阳性患者或对该药有过敏史者，禁用此药。同时在该患者医嘱单、过敏史单、执行单上注明过敏药物名称，并告知患者及其家属。,经药物过敏试验后凡接受该药治疗的患者，停用此药3天以上，应重做过敏试验，方可再次用药。抗生素类药物应配制后第一时间内使用。,凡第一次使用会引起过敏的药物时治疗盘内备肾上腺素1支、尼可刹米、洛贝林等药液。,过敏性休克的紧急预案患者一旦发生过敏性休克，立即停止药物，使患者平卧，就地抢救，并通知医生。,立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml，若症状不缓解，遵医嘱每隔30分钟再次注射肾上腺素0.5mm，直至脱离危险。吸氧，保持呼吸道通畅，必要时进行气管插管或气管切开。,建立静脉输液管路，补充血容量。遵医嘱使用升压药和抗组织胺药物。若呼吸、心脏骤停，立即进行心肺复苏。密切观察患者的意识和生命体征的变化。做好抢救记录。,住院患者自伤、自杀预案,风险评估,有精神病史、情绪和行为异常、精神症状明显及时报告医生，一起与患者沟通填写“高危因素评估与预防宣教”并请家属签名；开出陪护医嘱，交待家属必须24小时陪护，护理记录单记录。,检查病人物品，除去周围环境中的危险物品加强巡视，主动与患者交流，观察其心理状态仔细交接班，切实做到服药到口,发生自杀,立即通知医生赶赴现场立即报告行政总值班、护理总值班及时就地抢救保护现场（病房内、外）、报警客观进行护理记录，填写意外事件报告,发生管路滑脱,如发生导管脱落，应立即妥善处理，并通知医生。导管脱落处如有渗血、渗液现象，应用无菌纱布按压伤口。渗血、渗液较多时要监测患者的生命体征。,准备用物重新置管或者配合医生重新置管。及时更换污染的床单、被服。做好各项记录。,处理流程,发生导管脱落立即通知医生及时妥善处理（必要时备用物并配合医生重新置管）安抚患者情绪，及时观察、记录生命体征更换污染的被服、床单、衣服,输血性过敏反应应急预案,预防及处理勿选用有过敏史的献血员。献血者在采血前4小时内不宜吃高蛋白、高脂肪饮食，宜食用少量清淡饮食或糖水。,既往有输血过敏史者应尽量避免输血，若因病情需要须输血时，应输注洗涤红细胞或冰冻红细胞，输血前半小时口服抗组胺药或使用类固醇类药物。,输血前详细询问患者的过敏史，了解患者的过敏原，寻找对该过敏原无接触史的供血者。病人仅表现为局限性皮肤搔痒、荨麻疹或红斑时，可减慢输血速度，不必停止输血，口服抗组胺药如苯海拉明25mg，继续观察。,处理流程,保持呼吸道通畅，高流量吸氧根据医嘱给予0.1%肾上腺素0.51m1皮下注射抗过敏药物、激素心电监护严密观察生命体征记录过程及抢救经过,药液外渗性损伤应急预案,预防措施在光线充足的环境下，认真选择有弹性的血管进行穿刺。选择合适的头皮针，针头无倒钩。在针头穿入血管后继续往前推进0.5cm，确保针头在血管内。妥善固定针头。避免在关节活动处进针。,注射时加强观察，加强巡视，尽早发现以采取措施，及时处理，杜绝外渗性损伤，特别是坏死性损伤的发生。推注药液不宜过快。一旦发现推药阻力增加，应检查穿刺局部有无肿胀，如发生药液外渗，应中止注射。拔针后局部按压。另选血管穿刺。,处理流程,化疗药或对局部有刺激的药物，宜进行局部封闭治疗，加强热敷、理疗，防止皮下组织坏死及静脉炎发生。,血管收缩药外渗，可采用肾上腺素能拮抗剂酚妥拉明510mg容于20ml生理盐水中作局部浸润，以扩张血管；更换输液部位，同时给3%醋酸铅局部温热敷。因醋酸铅系金属性收敛药，低浓度时能使上皮细胞吸收水分，皮下组织致密，毛细血管和小血管的通透性减弱，从而减少渗出，并改善局部血液循环，减轻局部缺氧，增加组织营养，而促进其恢复,高渗药液外渗，应立即停止在该部位输液，并用0.25普鲁卡因520mg溶解透明质酸酶50250u，注射于渗液局部周围，因透明质酶有促进药物扩散、稀释吸收作用。药物外渗超过24h多不能恢复，局部皮肤由苍白转为暗红，对已产生的局部缺血，不能使用热敷.,抗肿瘤药物外渗者，应尽早抬高患肢，局部冰敷，使血管收缩并减少药物吸收。阳离子溶液外渗可用0.25%普鲁卡因510ml作局部浸润注射，可减少药物刺激，减轻疼痛。同时用3%醋酸铅和50%硫酸镁交替局部温热敷。,急性肺水肿应急预案,预防措施输液前认真评估病情、年龄、药物性质。严格控制输液速度，尤其对老年、小儿、心脏病患者速度不宜过快，液量不宜过多。,详细告知不随意调节滴速。经常巡视输液病人，避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速。,处理流程,评估病情，通知医生停止输液，保留静脉通道端坐位，双腿下垂，四肢轮流扎止血带酒精湿化高流量吸氧心电监护镇静、强心、利尿、扩血管、平喘检测、记录,输血致非溶血性发热反应应急预案,预防及处理严格血库保养液和输血用具管理，用一次性输血器，可去除致热原。,输血前进行白细胞交叉配合试验，选用洗涤红细胞或用尼龙滤柱过滤血液移除大多数粒细胞和单核细胞，可以减少免疫反应所致的发热。严格执行查对制度及无严格无菌技术操作。,认真执行输血操作规程。血液取回后在室温下存放30分钟再输入。认真评估患者，提前进行干预。,处理流程,立即停止输血保留静脉通道保暖，肌肉注射异丙秦物理降温、针刺合谷、内关执行医嘱、抗过敏药物或激素类药物观察生命体征、及时记录,医务人员职业暴露应急处理流程,被针头或锐器刺伤时，立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血，用肥皂和流动水清洗伤口，之后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎。皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时，皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。,向科室负责人及感控科报告并填写职业暴露登记表核实病人带病情况，暴露者必要时检查相应的抗原及抗体服药暴露后六个月、一年，追踪如发现阳性及时治疗,静脉输液差错风险预案,（1）护士在执行静脉输液时，必须按书面医嘱执行（抢救时例外）（2）严格执行操作规程及无菌技术原则。（3）严格执行三查七对。,摆药前：一查七对（查看医嘱，输液卡和医嘱七对）摆药时：溶液查看：瓶盖无松动，瓶子无裂痕，液体无浑浊、沉淀、变色及絮状物；药物查看：查看标签（药名、剂量、浓度、有效期），查看药液性状，查看有无配伍禁忌；贴输液卡于输液瓶袋上。,加药后摇匀查看：溶液无浑浊、沉淀、絮状物等。输液时：输液瓶与输液巡视卡、床头卡核对（床号、姓名、性别）；与病人核对（报床号、询问病人姓名，再确认病人姓名）；病人有疑问时必须重新核对。,（4）输液应填写输液巡视卡，注明输液开始时间及每分钟滴速，并签名。（5）更换输液时，核对同输液时并在输液巡视卡上注明更换时间。,（6）输液结束时，确认当天输液已全部输完，才能拔除输液并在输液巡视卡上注明结束时间并签名。（7）静脉输液必须做到现配现用，严格掌握药物配伍禁忌。,（8）注意观察用药后反应及病情变化，重视病人的主诉并在输液巡视卡上做记录。（9）根据药物的性能及病人的个体差异，严格控制输液滴速；青霉素类、头孢类、氨茶碱等特殊药物先慢滴，观察20分钟后无反应再调整输液滴速。,（10）使用过敏类药物前必须询问过敏史，无过敏史时方可执行。（11）如有输液反应，妥善保存有关用物并按输液反应处理流程执行。,输液发热反应应急预案,预防措施加强责任心，严格执行查对，认真检查药物及用具；禁止使用不合格的输液器具。改进安瓿的割锯与消毒。采用安瓿锯痕后用消毒棉签消毒一次后折断，能达到无菌目的，且操作简便，省时省力,改进加药的习惯进针方法。将加药时习惯的垂直进针改为斜角进针，针头斜面的反方向用力，可减少胶塞碎屑和其他杂质落入瓶中的机会；避免加药时使用大针头及多次穿刺瓶塞。,加强加药注射器使用的管理，加药注射器要严格执行一人一具，不得重复使用。避免液体输入操作污染。静脉输液过程严格遵守操作规程及无菌技术原则。,过硬的穿刺技术及穿刺后的良好固定可避免反复穿刺静脉增加的污染。输液中经常巡视观察可避免输液速度过快而发生的热原反应。,合理用药注意药物