CRT年循证和指南精美医学.ppt

心脏再同步治疗适应证-专家共识及进展,张澍中国医学科学院北京协和医学院心血管病研究所阜外心血管病医院,为什么CRT?,RRe-synchronization再同步PPacingsite双室更生理,心脏电机械不同步,房间房室,左-右心室,室内,心脏电机械不同步的危害,有效心搏血量进一步下降死亡率增加难以纠正的心功能不全恶性室性心律失常增加，心脏性猝死,CRT,改善左右心室同步性,改善房室同步性,改善左心室内同步性,YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445,.,0,1000,2000,3000,4000,1999,2000,2001,2002,2003,2004,2005,PATHCHF,MUSTICSR,MUSTICAF,MIRACLE,CONTAKCD,MIRACLEICD,PATHCHFII,COMPANION,MIRACLEICDII,CAREHF,累积病例数,CRT的循证医学证据,射血分数降低的充血性心力衰竭标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级心脏运动不同步,I类适应证,2005年ESC、ACC/AHA适应证,LVEF35的充血性心力衰竭窦性心律标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级心脏运动不同步,ESC,ACC/AHA,2006年CSPE适应证I类,扩张性心肌病或缺血性心肌病标准抗心衰药物治疗后NYHA级或不必卧床的级窦性心律左室射血分数35%左室舒张末内径55mmQRS波时限120ms,充分药物治疗基础上NYHA心功能III或IV级的心力衰竭患者LVEF35%QRS时限120ms窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT,2008年ACC/AHA/HRS起搏指南,可能从CRT受益的情况轻、中度心功能不全（NYHAII）正常QRS波时限心衰患者房颤律心衰患者起搏依赖且心功能受损的患者,轻、中度心功能不全（NYHAII）MIRACLEICDII、MADIT-CRT、REVERSEQRS时限正常但有不同步证据的心衰患者RETHINQ合并房颤的心衰患者MUSTICAF、AVERTAF、Milos起搏依赖且心功能受损的患者BlOCKHF,最新循证医学证据,轻、中度心功能不全（NYHAII）MIRACLEICDII、MADIT-CRT、REVERSEQRS时限正常但有不同步证据的心衰患者RETHINQ合并房颤的心衰患者MUSTICAF、AVERTAF、Milos起搏依赖且心功能受损的患者BlOCKHF,最新循证医学证据,轻、中度心衰患者(NYHAII级或EF=3545%),NYHAII的患者本身症状较轻，药物治疗多可改善，多少、多久发展为更为严重的心衰?MIRACLEICDII旨在评价CRT对符合CRT适应证、NYHAII级的患者的疗效结果显示：心衰早期患者即可以从CRT治疗中获益。不足之处是该研究样本量较小，需要更进一步研究证实。CRT有预防心衰进展的作用吗?,REVERSE研究ResynchronizationreVEesesRemodellinginSystolicleftvEntriculardysfunction,轻中度心功能不全患者,CLindeetAl,JACC2008;52:1834-1843,研究设计,前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验目的：评价CRT对无症状性或轻中度心力衰竭患者的安全性和疗效方法：预期入选500例患者，植入CRT，以2:1比例随机分为CRTON和OFF组，随访5年。参加者：美国、加拿大、欧洲的100个中心,CLindeetAl,JACC2008;52:1834-1843,研究设计,入选标准最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级LVEDD55mm或LVEDDindex2.8cm/m2LVEF40QRS时限120ms无永久起搏或ICD植入指征,研究终点一级终点：心衰症状的改善二级终点：左室收缩末容量指数（LVEDDindex）NYHA心功能分级、生活质量等,CLindeetAl,JACC2008;52:1834-1843,基线评估,植入CRT,1:2随机,CRT关闭(OMTICD),CRT打开(OMTICD),1,2,12月随访,24月随访,研究设计,CLindeetAl,JACC2008;52:1834-1843,40%,54%,39%,30%,16%,21%,0%,CRT关闭,CRT打开,临床症状,加重,无变化,改善,P=0.10,12月随访结果,40%,60%,100%,80%,20%,CLindeetAl,JACC2008;52:1834-1843,12MonthChangeinLVESVi,P0.0001,主要研究终点:临床症状,66%,34%,81%54%/27%,66%29%/37%,19%,CRTON,Entiredistributionanalysisofworsened,unchangedandimproved:P=0.0006,CRTOFF,NumberatRiskCRTOFF8279767039CRTON18017617316877,心衰原因的住院或死亡的时间,随访24月，无症状或轻度心衰患者的CRT治疗：改善临床症状抑制心室重塑、改善心功能延缓轻度心衰患者的心功能不全发展进程减少住院(p=0.004)LVESVi(p0.0001).LVEF28.1%to34.8%vs27.8%to29.9%(p=0.002),研究结论,CLindeetAl,JACC2008;52:1834-1843,MADIT-CRT研究MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial-CardiacResynchronizationTherapy,轻中度心功能不全患者,NEnglJMed2009Sep1（Epubaheadofprint）,目的：验证假设与ICD相比，CRT-D可进一步降低NYHA心功能III级心衰患者的死亡率和心衰事件方法：预期入选1820例患者，随机以3:2比例分为CRT-D组和单纯ICD组时间：2004.122009.3组织者及参加者：Boston公司、Rochester大学,NEnglJMed2009Sep1（Epubaheadofprint）,研究设计,入选标准NYHA心功能分级III级的缺血性心肌病患者NYHA心功能II级的非缺血性心肌病患者已接受优化的抗心衰药物治疗LVEF30QRS时限130ms年龄21岁,研究终点全因死亡和心衰的联合终点,NEnglJMed2009Sep1（Epubaheadofprint）,研究设计,入选1820例,3：2随机分组,CRTD1089例,ICD731例,研究结果,随访2.4年,187例（17.2）达主要终点36例死亡151例次心衰事件,185例（25.3）达主要终点18例死亡167例次心衰事件,NEnglJMed2009Sep1（Epubaheadofprint）,MADIT-CRTconfirmsREVERSE:CRTreducesHeartFailureeventsorDeath,NumberatRiskICD73162137917343CRT-D108998565127958,EventrateHFandall-causedeath,p0.001,34%reductionwithCRT-D,Yearssincerandomisation,0.40.30.20.10.0,CRT-D,ICD,Mossetal2009.NEJM361;epubSept1,Primaryendpoint(HeartFailureordeath),0,2,1,3,4,CSPE-2009CRTI类适应证满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT：,心脏再同步治疗-适应证2009.8,成都,缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭药物治疗后NYHA分级仍在级或不必卧床的级窦性心律左心室射血分数35%QRS波时限120ms.,CSPE-2009CRTIIa类适应证充分药物治疗后NYHA心功能分级级，左心室射血分数35%，QRS波时限120ms。CSPE-2009CRTb类适应证最佳药物治疗基础上左心室射血分数35%、NYHA心功能I或II级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT。,心脏再同步治疗-适应证2009.8,成都,轻、中度心功能不全（NYHAII）MIRACLEICDII、MADIT-CRT、REVERSEQRS时限正常但有不同步证据的心衰患者RETHINQ合并房颤的心衰患者MUSTICAF、AVERTAF、Milos起搏依赖且心功能受损的患者BlOCKHF,最新循证医学证据,纠正机械不同步是CRT治疗的目标!,QRS宽度(RBBB),RethinQ研究TheResynchronizationTherapyInNarrowQRSd,QRS时限正常的心衰患者,NEnglJMed357;24：2461-2471,前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验目的：评价CRT在QRS时限130ms，而超声或多普勒证实存在机械收缩不同步的心衰患者中的疗效方法：预期入选250例患者，入选后随机分为CRTON和OFF组，36个月随访组织者：圣犹达公司,研究设计,NEnglJMed357;24：2461-2471,入选标准最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级LVEF35QRS时限130ms且有超声证实的机械收缩不同步满足下述任一项不同步指标：SPWMD130ms或IVD65msTs（间隔侧壁）或Ts（前间隔后壁）65ms,研究终点一级终点：运动耐量（峰值耗氧量）的改善二级终点：生活质量和NYHA心功能分级,研究设计,NEnglJMed357;24：2461-2471,对于窄QRS波心衰患者，CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示窄QRS的心衰患者CRT治疗不能获益。,NEnglJMed357;24：2461-2471,研究结论,针对窄QRS时限心衰患者是否应接受CRT治疗仍有待大规模临床研究的进一步证实。临床实践中推荐根据具体情况进行个体化的评判。,QRS时限120ms符合I类适应证其他条件，经超声心动图或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者：,左室射血前时间延长140ms心室间机械收缩延迟40ms左室侧壁激动延迟与室间隔收缩达峰时差60ms,CSPE-CRT的IIb类适应证,心脏再同步治疗-适应证20062009.8,成都,轻、中度心功能不全（NYHAII）MIRACLEICDII、MADIT-CRT、REVERSEQRS时限正常但有不同步证据的心衰患者RETHINQ合并房颤的心衰患者MUSTICAF、AVERTAF、Milos起搏依赖且心功能受损的患者BlOCKHF,最新循证医学证据,多数的临床试验都是针对窦性心律患者，因此对于已经失去房室同步的房颤患者，CRT的疗效是否能达到预期的效果尚不肯定MUSTICAF临床试验旨在评价CRT对AF患者的疗效。结果：CRT能提高患者活动耐量但并未显示出CRT能改善其预后AF患者CRT疗效正等待更大规模临床试验的验证,合并房颤的心衰患者,AVERTAF研究Atrio-VEntricularJunctionAblationFollowedbyResynchronizationTherapyinpatientswithCHFandAF,合并房颤的心衰患者,前瞻性、随机、双盲、多中心临床试验目的：验证假设对合并慢性房颤的心功能不全患者，房室结消融联合双室起搏可显著改善其活动耐量和心功能。方法：预期入选180例合并房颤的心衰患者，随机以1:1分为药物控制心室率联合单腔ICD治疗组、房室结消融联合CRT-D治疗组组织者：圣犹达公司时间：2006-,AVERTAF研究,Milos研究MulticentreLongitudinalObservationalStudy,合并房颤的心衰患者,植入CRT的患者1285例，其中243例合并房颤后者再分为CRT联合室率控制组和CRT联合房室结消融组研究证实：与单纯CRT治疗相比，CRT联合房室结消融可显著提高存活率，主要是降低心衰导致的死亡。,Milos研究,充分药物治疗基础上NYHA心功能III或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT,2008年ACC/AHA/HRS起搏指南,CSPE-2009CRTI类适应证满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT：,心脏再同步治疗-适应证2009.8,成都,缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭药物治疗后NYHA分级仍在级或不必卧床的级窦性心律左心室射血分数35%QRS波时限120ms.,心脏再同步治疗-适应证2009.8,成都,CSPE-2009CRTIIa类适应证慢性心房颤动患者，合乎类适应证的其他条件，可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）。,轻、中度心功能不全（NYHAII）MIRACLEICDII、MADIT-CRT、REVERSEQRS时限正常但有不同步证据的心衰患者RETHINQ合并房颤的心衰患者MUSTICAF、AVERTAF、Milos起搏依赖且心功能受损的患者BlOCKHF,最新循证医学证据,LV延迟,起搏依赖且心功能受损的患者,电机械顺序改变心腔内血液分流隐匿性左房室不同步左右心室不同步左室收缩功能受损心肌重塑局部血流受损室壁异常增厚细胞纤维化/钙化/脂肪沉积,心房颤动心力衰竭死亡,起搏依赖且心功能受损的患者,MOSTSub-Study,DanishI,DanishII,不必要的右室心尖部起搏是非常重要的事件预测因子心力衰竭心房颤动,当DDD伴有较高比例的心室起搏时，右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处,DAVID,CTOPP,MOST,UKPACE,起搏依赖且心功能受损的患者,BLOCKHF研究BiventricularVersusRightVentricularPacinginPatientswithAVBlock,起搏依赖且心功能受损的患者,前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验目的：评级右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻中度心衰患者（EF50、NYHA心功能I-III级）预后的差别方法：在遍及全球的150个中心入选1636例患者，随机分为右室心尖部起搏和双室起搏组，每6月随访一次组织者：美敦力公司,BLOCKHF研究,充分的药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能III或IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏接受CRT治疗是合理的,2008年ACC/AHA/HRS起搏指南,DDD升级至CRT2008年2月心脏再同步治疗工作组会议讨论,以下情况暂可考虑尽早升级为双心室起搏慢性心衰，纽约心功能分级/级或EF逐步下降的患者心室起搏依赖超声心动图检查发现心脏收缩不同步,DDD升级至CRT2008年2月心脏再同步治疗工作组会议讨论,以下情况暂可考虑在电池耗竭时升级为双心室起搏心功能级LVEF降低超声心动图检查发现心脏收缩不同步,DDD升级至CRT2008年2月心脏再同步治疗工作组会议讨论,以下情况暂不考虑升级为双心室起搏长期右心室起搏后，心功能良好，LVEF正常无心脏收缩不同步或程度很轻心室起搏不常用的患者（DDD可经常以AAI模式工作）其他疾病导致预后差，预期生存期不超过1年,CSPE-2009CRTI类适应证满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT：,心脏再同步治疗-适应证2009.8,成都,缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭药物治疗后NYHA分级仍在级或不必卧床的级窦性心律左心室射血分数35%QRS波时限120ms.,CSPE-2009CRTIIa类适应证左心室射血分数35%，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，NYHA心功能级及以上。左心室射血分数35%，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及NYHA心功能级及以上。,心脏再同步治疗-适应证2009.8,成都,猝死