室性心律失常危险分层和治疗.ppt

室性心律失常的危险和治疗进展,主要内容,1、室性心律失常的分类2、室性心律失常与心源性猝死(SCD)3、室性心律失常的危险分层4、室性心律失常的治疗,-,室性心律失常分类方法一室性期前收缩（室性早搏）室性心动过速根据形态：根据发作时间：单形性室速持续性（超过30秒，需药物或电复律始能终止多形性室速非持续性（少于30秒能自行终止）心室扑动与颤动,室性期前收缩（室性早搏,常与之无直接相关的症状每一患者是否有症状或症状的轻重与室性早搏的频发的程度无直接相关。心悸或类似电梯升降的失重感，或代偿间歇后有力的心脏搏动。,室性心律失常分类方法二（2012ACC/AHA/ESCGuideline）根据临床表现分类：血流动力学稳定:血流动力学不稳定:无症状晕厥先兆、晕厥症状轻微心悸心源性猝死（SCD),室性心律失常分类方法二（2012ACC/AHA/ESCGuideline）根据心电图分类：非持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）束支折返性心动过速（BBR-VT）双向性室速尖端扭转型室速(Tdp)室扑、室颤,室性心律失常分类方法三（2012ACC/AHA/ESCGuideline）根据基础疾病分类：慢性冠状动脉疾病性心脏病心力衰竭先天性心脏病神经症非器质性心脏病婴儿猝死综合征心肌病（DCM、HCM、ARVC）,室性心律失常与心源性猝死(Suddencardiacdeath,SCD),心源性猝死,定义:突然发生的因心脏原因的死亡特点：快:症状发生后1小时内自然的出乎意料,心源性猝死(SCD)的发病率,全球：900万/年，平均生还率小于1；西欧：30万/年，平均生还率2-3%；美国：25万-35万/年；中国：约150万/年,心脏猝死危险因素,心脏猝死幸存者发生过心脏猝死事件是心脏猝死最危险因素一年内，30-50%的心脏猝死幸存者仍将发生心脏猝死事件已发生VT事件的患者VT伴晕厥或低射血分数(LVEFIks作用于失活通道，呈使用、电压依赖性急性作用起效快，QT影响小,胺碘酮是复合型类抗心律失常药，具有多离子通道调节作用,胺碘酮的心脏外毒性,肺毒性：最严重，年发生率1-4%甲状腺毒性：最常见，每片含碘74.4mg,长期服药者10-20%肝毒性：转氨酶升高，年发生率0.6神经毒性：视神经炎可致失明。年发生率0.3皮肤毒性:,LANCET2001;358:2045,-阻滞剂既改善电生理基质，又具有III类广谱抗心律失常作用,改善供血：心肌供血不足时儿茶酚胺升高导致的心律失常，选用受体阻滞剂调节植物神经功能：植物神经功能紊乱，交感神经活性增强引起的心律失常，选用受体阻滞剂具有III类抗心律失常药物的作用：广泛用于各类心律失常，尤其是快速室上性心律失常-阻滞剂导致缓慢性心律失常-,室性心律失常的电复律和电除颤,室性心律失常的电复律和电除颤,电复律和电除颤的适应症室速：能量稍高于室上速(100-200J)，成功率高室扑和室颤：最有效的措施，能量200-300J，成功率高,快速性心律失常的外科手术治疗,切除异位兴奋灶隔置离断参与心动过速生成、维持与传播的组织,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤,无器质性心脏病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，从预后角度不支持抗心律失常药物治疗对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美心律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受不宜选用Ia类或III类药物尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”,无器质性心脏病的室速,发作时的治疗：对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、或利多卡因。顽固者也可用电转复或心室快速刺激终止对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复预防复发的药物治疗：对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤,有器质性心脏病的室性早博,基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。-受体阻滞剂已证实有效,转换酶抑制剂也可能有效一般不要使用I类抗心律失常药，如果早搏很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物,有器质性心脏病的非持续性室速,发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心失常的先兆可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF明显下降：安装ICD（MADIT适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：药物治疗,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤,有器质性心脏病的持续室速、室颤（摘自“心律失常药物治疗建议”）,发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发,持续室速：终止发作,对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）,持续室速或室颤：预防发作,类药物在治疗中的地位明显下降a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物若无明确适应症不应使用b类美心律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美心律合用c类药我国现常用者为普罗帕酮。,持续室速或室颤：预防发作,-阻滞剂的应用日益增多-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不宜用具有内源性拟交感作用的药品。抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主,急性心肌梗死的室性心律失常,发病的第一个24小时，原发性的室颤发生率很高。溶栓和PCI的干预后原发性的室颤发生率大大下降。原发性的室颤发生和室性期前收缩的发生没有必然的联系。目前不主张预防性应用抗抗心律失常药物治疗早起