高龄骨科患者术前评估与准备.ppt

1,骨科高龄患者术前评估与准备,开封市中心医院五福路院区骨科五病区郭永传,老年女性患者病例,患者某某，女性，62岁。,诊断：1.右肱骨干骨折术后骨折不愈合2.糖尿病,术前沟通需要注意哪些方面？,对于高龄合并内科疾病患者的术前需要哪些常规检查及特殊检查？,患者高血糖的处理？,高血压的处理？术前有关凝血障碍的处理？心脑血管疾病处理？,内科合并症的处理,骨折不愈合的因素,骨折不愈合的因素及处理？,前言,老龄化现状截止2011年，我国65岁以上老年人口达到12288万人，占总人口的比重为9.12%。根据2013年中国人类发展报告的预料显示：到2030年，我国65岁以上老年人口占总全国总人口的比重将提高到18.2%左右。,老年患者身体特点,1、骨质条件差2、全身情况差3、机体代偿能力差4、基础疾病多,合并症-多,心血管系统86.21%呼吸系统27.24%内分泌34.31%脑血管系统36.31%运动系统疾病12.4%合并症比例86%,合并症-多,常见老年慢性疾病有：高血压、冠心病、脑卒中、慢性肺部疾病、糖尿病、前列腺增生等；同时患有冠心病、高血压、糖尿病等；同一个脏器可有好几种病变，如心脏可同时存在冠心病、心肌肥厚、瓣膜病变、传导系统退变、肺心病、心包炎等。,心血管系统功能,心肌收缩力心输出量、每搏量冠脉血流减少心肌细胞线粒体功能退化心脏储备能力降低血容量相对不足其他,呼吸系统,肺活量与最大通气量残气量和功能残气量肺部防御功能呼吸中枢的调控能力肺功能储备膈肌收缩力肌萎缩肌纤维数量减少；20-80岁减少约15-35%,18,老年人是骨科疾病的好发人群,增龄,老年女性雌激素水平下降,甲状旁腺激素增加,骨科疾病好发人群,生长激素减少,骨丢失、骨质疏松,术前评估,综合评估患者的整体状况，对危险因素分层分级；-控制合并疾病，高血压、冠心病、肺部疾病、糖尿病等等目的使患者在手术前处于最佳状态，耐受手术过程。,心血管系统评估,主要影响因素1、不稳定冠脉综合症2、6月内有急性心梗发作3、不稳定型心绞痛4、代偿失调充血性心里衰竭5、严重心脏瓣膜疾病6、严重心律不齐7、高阶段房室传导阻滞,次要因素1、轻度心绞痛2、充血性心里衰竭或代偿期3、异常心电图（左室肥厚、左束支传导阻滞）4、中风史5、高血压病,心血管系统基本要求,心电图基本正常；心电图或动态心电图或超声心动图异常，经积极处理（如安装心脏临时起搏器）；心瓣膜置换者，中风病史者术前2-3天停用抗凝药物，如果口服阿司匹林，需要停药5-7天。,呼吸系统评估,肺心病、支气管哮喘、肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难等外伤包括血气胸等基本要求无明显呼吸系统症状查体呼吸道通畅，双肺无湿罗音胸片无血气胸改变Sa0290%若有问题，应做进一步检查,轻中度损害：有较好的手术耐受性，但要注意药物的选择重度损害者：在有效透析治疗可以保证下仍有较高耐受性,肾功能功能不全评估,肾功能不全的控制目标,目标：连续肾功能评估证实病情稳定，短时期内未进一步恶化，尿素氮和肌酐升高在正常上限1.5倍范围以内，无水电解质及酸碱平衡紊乱，血红蛋白至少维持在100mg/L以上，24小时尿量大于1000ml，严重患者术前术后要透析。,甲状腺亢进或甲状腺减低的评估,控制目标：甲状腺功能亢进或减低症状减轻或消失，甲状腺激素检查正常。,肾上腺功能减退症的评估,目标：皮质激素替代治疗控制良好，无头晕、虚弱发力、食欲减退、低血压等症状，脱水、电解质紊乱需要完全纠正。对于明确诊断肾上腺皮质功能减退症以及类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、银屑病等免疫系统疾病正在服用糖皮质激素，或激素停药小于6个月，围手术期需要激素替代治疗，防止肾上腺功能减退导致肾上腺功能危象。具体方案是：术前备氢化可的松200mg，麻醉时推100mg，术后静推100mg，术后第一天、第二天分别给于氢化可的松100mg、50mg，之后过度到之前。,术前抗凝药物评估,抗凝药物的使用停用与否应当疾病状态权衡处理，推荐急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林择期手术延期至停用氯比格雷5-7天后，术后应尽早恢复抗血小板治疗。对于限期手术，在术前停用抗血小板药物期间，可以改用低分子肝素替代。,27,深静脉血栓和肺栓塞危险评估,术前积极排查：D-二聚体定量、下肢静脉B超、下肢静脉造影。60岁以上患者心脏彩超、颈部血管彩超、颅内血管彩超、下肢血管彩超？,营养状况评估,营养不良、低血容量在老年患者中发生率可以高达20%白蛋白水平低于30g/L，一年内死亡风险显著增加；要求：HB10-12g/L白蛋白30-35g/L,实验室评估,血常规生化凝血全套D二聚体检查胸片心电图（彩超）,评估控制不利状态,控制血压,高血压是老年患者最长见的合并疾病，术前应将血压降到一个适当水平，未加以控制的高血压患者麻醉手术期间血压波动大，大大增加发生心脑血管意外的风险。2014年美国成人高血压指南血压控制目标为：大于60岁人群收缩压150mmHg和舒张压90mmHg，小于60岁人群收缩压140mmHg和舒张压90mmHg，合并有慢性肾病或糖尿病的患者收缩压140mmHg和舒张压90mmHg。多高的血压水平比较安全（160/100mmHg）？术前哪些降压药物必须要停（利血平）？,控制血压,血压控制目标：？-受体阻滞剂应该应用至手术日晨ACEI和ARB类药物可能会增加手术相关的体液丢失，增加术中低血压的风险ACEI作