（社会保障专业论文）我国城镇社会阶层分化与多层次社会医疗保障体系构建.pdf

山东师范大学硕士学位论文 摘要 目前，我国正在全面建设小康社会，要小康不能没有健康，要健康就不能没有医疗保 障。逐步使所有社会成员都能公平地享受医疗保障是政府义不容辞的责任。构建适合我国 国情的多层次医疗保障体系是当前社会保障制度建设中最迫切的任务之一，也是难度最大 的一项工作。 改革开放以来，特别是进入2 l 世纪后，我国实施的经济改革使中国的社会阶层结构 发生了根本性的变化，由改革前“两阶级一阶层”( 工人阶级、农民阶级及知识分子阶层) 构成的阶层结构日益分化重组，出现了一些新的社会阶层，原有阶层也分化或转变，社会 阶层分化日益明晰。正是在社会阶层分化曰益明显、贫富差距悬殊、医药价格居高不下以 及医疗卫生资源分配极不公平的背景下，本文提出了社会分层与构建多层次医疗保障体系 的问题：并以经济地位作为现阶段我国城镇社会分层与构建多层次医疗保障体系的标准与 依据，对建立多层次医疗保障体系提出相应对策；力求在纷繁复杂的社会分层一构建多层 次医疗保障体系之间，建立起一根分析纽带，并深入剖析两者之间的内在关联性。 第一章主要对多层次社会医疗保障相关概念进行界定，对各国模式进行介绍。医疗保 障制度在世界许多国家已成为一项基本的社会经济制度，由于历史背景、经济水平、文化 传统等方面的不同，各国的医疗保险制度的模式也不相同。从总体上看，大致可以划分为 四种模式：全民保险制度模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式和以私人参加医疗 保险为主的商业医疗保险模式。 第二章主要对我国社会阶层分化与医疗保障体系建立进行分析。首先分析了改革开放 之前的城镇社会分层及医疗保障制度。我国公费、劳保医疗制度的建立和发展可分为以下 三个阶段：( 王9 5 1 年1 9 5 6 年) 基本制度形成阶段。( 1 9 5 7 年1 9 6 8 年) 巩固和发展阶段。 ( 1 9 6 9 年8 0 年代初) 费用提取及开支渠道改变阶段。公费、劳保医疗制度从建立到最 后废止，中间经历了几次微调的过程，设立了用药范围，建立了个人少量负担的机制，但 总的从收入到报销的框架没有改变。其次，分析了改革开放以来的社会阶层分化及医疗保 障制度。我国改革开放以来的社会分层不是一下形成的，而是一个各方面共同作用，日积 月累的过程，而这一发展过程对医疗保障制度的交革也产生了巨大的推动作用，同样有三 个不同阶段：职工医疗保险制度的初步改革阶段( 1 9 8 8 1 9 9 3 ) 。“统帐结合”的医疗保险 制度的探索阶段( 1 9 9 3 1 9 9 5 ) 。新型职工基本医疗保险制度的建立( 1 9 9 5 1 9 9 8 ) 。 山东师范大学硕士学位论文 第三章主要阐述了我国现阶段城镇社会分层及各阶层医疗保障制度的建立。当前中国 社会的阶层是：国家与社会管理者阶层( 即党政领导干部) 、经理人员阶层、私营企业主 阶层、专业技术人员阶层、办事人员阶层、个体工商户阶层、商业服务业员工阶层、产业 工人阶层、农业劳动者阶层和城乡无业失业半失业人员阶层。不同的阶层采取的医疗保险 制度不同。主要有：城镇职工基本医疗保险制度、城镇职工大额医疗救助、国家公务员医 疗补助、企业补充医疗保险、城镇灵活就业人员的基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗 保险制度、社会医疗救助、商业医疗保险、特殊人员的医疗保障。随着改革开放政策的深 入贯彻，国家及时对原有政策进行了一些调整，并有计划地在少数市地进行了医疗保障制 度改革的试点，准备用更科学地、尽可能覆盖城镇全体劳动者的医疗保障方式去取代旧的 医疗保障方式。 第四章主要对构建多层次医疗保障体系进行设想。首先总结了当前医疗保障制度的成 就，分析了我国医疗保障制度面临的矛盾和问题，在此基础上提出了构建多层次医疗保障 体系的目标、任务和措施。根据我国现阶段的经济发展水平，综合考虑我国城镇居民的不 同就业状况和收入水平，以完善城镇职工基本医疗保险制度为核心，统筹谋划城镇居民医 疗保险、补充医疗保险和医疗救助制度建设。以保障大病风险为重点，构建多层次、多方 式的医疗保障体系，逐步实现所有的城镇居民都能纳入医疗保障制度的目标。 i i 关键词：社会医疗保障：多层次医疗保障体系：构建 中图分类号：c 9 7 9 山东师范大学硕士学位论文 a b s t r a c t n o w a d a y s ，w ec l l i n e s ep e o p l ea r em a k 洫g 伊e a te f f o r t sc o n s t r u c t i n gac o m f on a _ b l yo f r s o c i e 够。m e d i c a lc a r ei se s s e n t i a lt oo n e sh e a l t h 州t h o u tw k c has o c i e 够c 锄o tb ec o m f o 以b l y o 恁a n di ti si n c 啪b e n tf o ro u rg o v e m m e mt om a k ea l lt h em e m b e r so ft 1 1 es o c i e 够t oe 墒o y m e d i c a lc a r ee q u a l l y t oc o n s t l l l c ta ne 日 e c t i v em e d i c a lc a r es y s t e ma c c o r d i n gt ot h es i t u a t i o no f o u rc o u n t 巧i so n eo ft h ee m e 唱e n c yt a s k si no u rs o c i a lc a r es y s t e mc o n s t n j c t i o i l ，a i l di ti st h e m o s td i m c u l to n ea sw e n s i n c et h er e f o 咖锄do p e n i n 争u po fc 曲：l ai nl9 7 8 ，e s p e c i a l l ym e re n t 嘶n gt 1 1 e21s t c e n t u r y ，t 1 1 ee c o n o m i cr e f 0 珊i m p l e m e n t e db yo l i r9 0 v e m m e n th a sb r o u g h tf 帆d a m e n t a l c h a n g e st ot h es o c i a lc l a s s e so f0 u rc o u n t 哆t h ep a s t 、v o r k i n gc l a s s ，p e a s a n t 巧c l a s sa l l d i m e l l e c 僦dc l a s si no u rs o c i e 够b e f o r e 如ei m p i e m e n t a t i 锄o f 也ep o l i c yh a v eb e e nu n d e 曙o i n g d i v i s i o na r l dr e c o m b i n a t i o na n dc o n s e q u e n t l ys o m en e wc l a s s e sc a m ei n t ob e i n g a tt h es 锄e t i m e ，t h eg a pb 咖e e nt h er i c ha n dp o o ra r eg e n i n gl a 唱e ，t h ed i 腩r e n c e sb e t 、e e nm ec l a s s e s b e c o m e sm o r ea n dm o r eo b v i o u s ，a i l dt h ep r i c eo fm e d 主c i n ek e e p su pa n dt h em e d i c a lr e s o u r c e s a r e e q u a l l yd i s 讪u t e d w i t h 廿1 eb a u c k 伊o u l l dm e n t i o n c d 曲o v e ，t h i sm e s i sp u t sf o 九v a r dt h e t o p i c so ft 1 1 ed i v i s i o no fs o c i a lc l a s s e sa n dt h ec o n s t r u c t i o no f m u l t i l e v e lm e d i c a lc a r cs y s t e m ； w i t he c o n o m j c a ll e v e la st h es 锄d a r da n db a s eo fs o c i a lc l a s s e s 击v i s i o ni nt 0 w l la n dm u l t i i e v e l m e d 主c a lc a r es y s t e mc o n s t m c t i o ni np r e s e n tc 城n a ，i tp r o v i d e st h ec o n s p o n d i n gm e 锄sf o r t h e c o n s t r u c t i o no fm u l t i l e v e lm e d i c a lc a r es y s t e ma n dt r i e st ob u i l da na n a l y z i n gb “d g ea n dm a k e ad e e pa n a l y s i so ft h ei m l e r - r e l a t i o n s m pb e t w e e nt h ed i 叫s i o na i l dc o i l s t r u c t i o n 。 c h a p t e ro n em a k e sd e l i m i t a t i o no nc o r r e l a t i v ec o n c e p t so fm u h i l e v e lm e d i c a lc a f ea 1 1 d i n t r o d u c e ss o m ep r e s e n tm e d i c a lc a r em o d e si nd i f | e r e mc o u n t i h i e s t h em e d i c a lc a r es y s t e mh a s b e c o m ea 劬妇n e n t a le c o n o n l i cs y s t e mi nm a n yc o u n t r i e s ，o 砸n gt o 碰疵r e n th i s t o 五c a l b a c k g r o u n d s ，e c o n o m i cl e v e l sa n dc u l t u r a lt r a d m o n s ，t h em o d e sa r ed i 虢r e n ti nd i 艉r e n t c o u n 埘e s 。 n e r a l l yt h e r ea r ef o u rk i n d so fm o d e s ：n a t i o n a lm e d i c a lc a es y s t e m ；s o c i a lh e 甜l i 王l s u 啪c e ；s a v i n gh e a l t hi 王l s u r a n c e ，a n dm a i n l y 皿v a t ej o i n i n gc o m m e r c j a lh e a l t hi 1 1 s 删1 c e c h a p t e rt w o m a k e sa na i l a l y s i s0 ns o c i a lc l a s sc h a n g e s 觚de s t a b l i s l l l i l e mo fm e d i c a lc a r e i i i s y s t e mi nc l l i n a f i r s t l y ，i ta n a l y z e ss o c i a lc l a s s e s 卸dm e d i c a lc a r es y s t e mi nt o w nb e f o r et h e r e f o 咖a n do p e n i n gu p t h ee s t a b l i s h m e n ta n dd e v e l o p m e mo f 骶ea n dl a b o ri n s u r a n c em e d i c a l c a r es y s t e mc a nb ed i v i d e di n t ot h r e ep e r i o d s ：向n d a m e n t a ls y s t e m sf o u n d a t i o np e r i o d ( 1 9 5 l 1 9 5 6 ) ；s t r e n g t h e 血n ga n dd e v e l o p m e i l tp e r i o d ( 1 9 5 7 l 1 9 6 8 ) ；a n d t h ep e r i o do fc h a n g e i nf a r e d r a 丽n ga n do u t - c o m i n gm e a l l s ( 1 9 6 9 _ - e 砌y1 9 8 0 s ) f r e ea n dl a b o ri n s 嗽n c em e d i c a l c a r es y s t e mw e mt h r o u g hs o m em o d i f i c a t i o n ss u c ha ss 甜i n gl i i l l i t a t i o n so nm e d i c i n e sa n d i n 扛o d u c 衲gp e r s o n a l l ym i n o rp a ys y s t e m ，b u tt h eg e n e r a l 触m ed i d l l tc h a n g e s e c o n d l y ，i t a n a l y z e ss o c i a lc l a s s e sa r l dm e d i c a lc a r es y s t e mi nt o 、i la r e rt h er e f o n ha n do p e n i n gu p t h e s o c i a lc l a s s e sd o n tc o m ei n t 0b e i n gi no n ed a y t h ed m s i o ni st h er e s u l to f1 0 n gi n t e 删i o n 锄o n gv 撕o u sa s p e c t s a n dt h ep r o c e s sm a k e st h e r e v o l u t i o no f m e d i c a lc a r es y s t e m9 0 最l r t h e r w h i c ha l s oh a st l l r e ep e r i o d s ：t h ee a r l yr e f o r r no f e m p l o y e e s m e d i c a lc a r es y s t e m ( 1 9 8 江1 9 9 3 ) ； t h ee x p l o f a t i o no f “t h ec o m b i n a t i o no fo v e r a l lc o n s i d e r a t i o na n dp e r s o l l a la c c o 硼t ”m e d i c a lc a r e s y s t e m ( 19 9 3 一1 9 9 5 ) ；a n dt h ee s 切l b l i s h m e n to fn e w - 咖ee m p l o y e e s b a s i cm e d i c a lc a r es y s t e m ( 1 9 9 5 1 9 9 8 ) 。 c h a p t e rt h f e em a i ! l l ys t a 始sp r e s e n ts o c i a ic l a s s e si nt o w na n dt h ce s t a b l i s h m e 嫩o fm e d i c a l c a r es y s t e mf o rd i 疵r e n tc l a s s e si nc h i n 数a tp r e s e n tt h ec l a s s e si nc h i i l aa r ea sf o l l o w s ：n l e a d m i n i s t a t i o nc l a s so fc o u n t 黟a n ds o c i e 姆( i e p m ya n d9 0 v e m m e n tl e a d e r sa n dc a r d e r s ) ， 撇l l a 垂n gc l a s s ，呻v 蹴e n l e r p r i s e r s c l 弱s ，s p e c i a lt a l e n t s ，i n d i v i d u a l l y - o 啪e d b u s i n e s sp e o p l e ， c o m m e r c i a ls e r v i c e p e o p l e ， i n 虫l s t r i a l w o r k i n gc l a s s ，f a r m e r s ， a n du n e m p l o y e e sa n d h a l 仁e m p l o y e e s ，e t c t h e f ea r ed i 彘f e n tm e d i c a lc a f es y s t e m sf o rd i 骶r e n tc l a s s e s ，w i t ht h e 缸t h e rp r o m o t i o no fr c f o ma n do p e n i n g u pp o l i c y ，o u rc o u n t gm o d i f i e st h ep r e s e n tp o l i c yi n t i m ea n dm a k e ss o m er e f 0 锄i nm e d i c a lc a 弼s y s t e mi ns o m ec i ! t i e sa n da r e a s ，p r e p a r i n gt o s u b s t i t u t em o r es c i e n t 诋ca n dm o r ec o v e r a b l em e d i c a lc a r es ys 沧mt 0o l dm e d i c a lc a r es y s t e m c h a p t e rf o u ri sa na s s u m p t i o no fc o n s t l l j c t i n gm t l l t i l e v e l m e d i 强lc 8 r es y s t e m ，f i r s t l yi t c o n c l u d e st h ea c h i e v e m e n t so fp r e s e n tm e d i c a lc a 砖s y s t e m 觋da n a l y z e s 也ec o n t 埘i c t i o n sa n d 山东师范大学硕士学位论文 p r o b l e m si nm e d i c a lc a r es y s t e mo fc h i l l a t h e nb a s e do nt h a ti tp u t sf o m ，a r d st h eg o a l s ，t a s k s a n dm e a l s u r e m e n t so fc o n s t m c t i n gm u l t i - 1 e v e lm e d i c a lc a r es y s t e m a c c o r d i r 培t ot h ep r e s e n t e c o n o m i cl e v e lo fc 1 1 i n a ，t o g e t h e rw m lv a r i o u se m p l o y m e ms i t u a t i o n so fd i 琢：r e n tp e o p l ei n t o w n ，w i t ht h 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本学位论文作者完全了解堂撞有关保留、使用学位论文的规定，有权保留并向国 家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权堂撞可 以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等 复制手段保存、汇编学位论文。( 保密的学位论文在解密后适用本授权书) 翱婷貉 签字日期：2 0 0 9 年中月加 ， 孙 孙 戳 者 ； 作 野 嫦 嗨 淦 加 位 玑 郸 嗍 山东师范大学硕士学位论文 1 上一j 刖吾 当今世界，“健康是公民的基本权利”已经成为各国政府和全社会的共识，对公民健 康权利的尊重和维护是社会进步和文明的体现。我国全面建设小康社会，离不开社会保障。 要小康不能没有健康，要健康就不能没有医疗保障，逐步使所有社会成员都能公平地享受 医疗保障是政府义不容辞的责任。构建适合我国国情的医疗保障制度是当前社会保障制度 建设中最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。 1 、本问题研究的意义 改革开放以来，特别是进入2 1 世纪后，我国实旌的经济改革使中国的社会阶层结构 发生了根本性的变化，由改革前“两阶级一阶层”( 工人阶级、农民阶级及知识分子阶层) 构成的阶层结构日益分化重组，出现了一些新的社会阶层，原有阶层也分化或转变。同时， 随着城镇化、工业化和市场化的不断推进，计划经济时期决定人们社会经济状态的政治性、 制度性或行政性标准( 如政治身份、户口身份和行政档案身份) 逐渐为一些新的因素所取 代，职业分化、收入差距扩大和资产私有形式的出现促使社会阶层分化日益明晰u 。 正是在社会阶层分化日益明显、贫富差距悬殊、医药价格居高不下以及医疗卫生资源 分配极不公平的背景下，本文提出了社会分层与构建多层次医疗保障体系的问题。 医疗保障制度在世界许多国家已成为一项基本的社会经济制度，特别是对于像美国、 德国、英法等西方发达的资本主义国家，由于实施的时间较早且国家的经济实力较强，逐 步形成了全民医疗保健服务的福利模式。虽然近段时期以来，这种全民医疗保障的模式由 于投入巨大、运行效率低下等原因而受到多方面质疑；但到目前为止，仍然无法制定出一 套新的、更为科学有效的医疗保障形式。我国作为发展中国家，整体的经济水平比较落后， 且各社会阶层的分化日趋明显，无法建立起较为统一的全民医疗保障模式，只能尝试构建 多层次医疗保障体系。 本文论题的提出，就其理论意义而言，主要有以下三个方面： 第一，在纷繁复杂的社会分层一构建多层次医疗保障体系之间，建立起一根分析纽带， 并深入剖析两者之间的内在关联性，弥补我国在市场经济转型过程中，根据社会分层构建 多层次社会医疗保障体系的理论不足。 第二，以经济地位作为现阶段我国城镇社会分层与构建多层次医疗保障体系的标准与 依据，使得对于社会分层与构建多层次医疗保障体系问题的研究取得了分析研究中逻辑上 的内在统一性，也较为符合当前城镇社会的现实状况。 第三，构建了依据社会分层建立多层次医疗保障体系的理论框架雏形，包括问题的提 山东师范大学硕士学位论文 出、问题的分析直至解决问题的对策，并着力探究了我国城镇多层次医疗保障体系的基本 涵义、形成机制和社会影响的分析体系。 同时，本问题的研究也具有现实意义。伴随我国社会阶层的分化，各阶层之间的贫富 差距曰益悬殊，关于社会公平与平等的话题在社会舆论中变得日益敏感。作为保障广大劳 动者健康权益、体现社会公平、减小贫富差距的社会医疗保障制度，在整个社会生活中正 发挥着越来越重要的作用。就我国的社会阶层现状来看，高中收入阶层的健康医疗基本上 得到了保障，存在问题较多的还是低收入阶层；但是大多数低收入阶层都没有发言权，他 们的命运决定于权力阶层与富裕阶层怎样看待低收入与贫困问题。 我国现阶段医疗保障框架体系的建立始于1 9 9 8 年国务院出台关于建立城镇职工基 本医疗保险制度的决定，距今已经近l o 年了，1 0 年间我国的城镇职工基本医疗保险制 度以“低水平、广覆盖为基本原则，取得长足进展，制度框架基本形成。“基本医疗保 险覆盖了城镇所有机关、事业单位、各种类型企业、社会团体和民办非企业单位的职工和 退休人员。2 0 0 3 、2 0 0 4 年基本医疗保险覆盖范围延伸到城镇所有从业人员。1 9 9 7 q 0 0 6 年全国参加基本医疗保险人数年均增长2 8 。到2 6 年底参加基本医疗保险人数达1 5 7 3 2 万人 。在此基础上，2 0 0 7 年7 月，国务院下发关于开展城镇居民基本医疗保险试 点的指导意见；使广大无业的城镇居民逐步能享受到社会医疗保障。尽管如此，我国的 社会医疗保障体系建设尚处于起步阶段，现有政策下，仍有一大批城镇人群无法享受到基 本医疗保障，如何扩大社会医疗保障的覆盖面，使尽可能多的城镇人群享受到基本医疗保 障，国家除在资金方面加大投入外，在政策制定、制度建设方面应承担起更多的责任。本 问题的研究即具有这样的时代价值。 2 、文献综述 医疗保障的制度模式的选择和保障水平的确定取决于经济社会发展和生产力水平，医 疗保障制度建设的价值导向和发展方向应该是追求公平性和普遍性，使所有的社会成员都 能够享有医疗保障。因此，我国医疗保障体系最现实的选择必然是针对不同人群设置多种 层次、多种保障形式和保障方式的组合。本文着重研究我国城镇社会阶层分化与构建多层 次社会医疗保障体系问题。目前对于我国社会分层问题，包括社会阶层划分、具体分层结 果及社会分层的形成机制等，社会学者、经济学者都给予了充分的关注，进行了深入细致 的分析，并形成了大量著作文献；如李强的当代中国社会分层与流动( 中国经济出版 社，1 9 9 3 ) 、李培林的中国薪时期阶级阶层报告( 辽宁人民出版社，1 9 9 5 ) 、梁晓声的 中国社会各阶层分析( 经济日报出版社，1 9 9 7 ) 、张鸿雁的侵入与接替一城市社会结 构变迁新论( 东南大学出版社，2 0 0 0 ) 、陆学艺的当代中国社会分层研究报告( 社会 科学文献出版社，2 0 0 2 、李春玲的断裂与碎片一当代中国社会阶层分化实证分析( 社 会科学文献出版社，2 0 0 5 ) 等。同时，对建立多层次医疗保障体系的研究也比较多，如王 2 山东师范大学硕士学位论文 保真的医疗保障( 人民卫生出版社，2 0 0 5 ) 、郑功成的中国社会保障制度变迁与评估 ( 中国人民大学出版社，2 0 0 2 ) 、周寿祺的对策与思考一城市医疗保障制度改革纵横谈 ( 贵州人民出版社，2 0 0 2 ) 、仇雨临的医疗保险( 中国人民大学出版社，2 0 0 0 ) 等，一 般是对当前的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等一些现行制度进行介绍和 理论分析，然后对建立和完善补充医疗保险、社会医疗救助等制度提出一些意见和建议； 但对于为什么要构建多层次医疗保障体系，以及如何去构建，缺乏系统的理论和制度研究， 而从社会分层的角度去分析构建多层次医疗保障体系的必然性和可行性，以及模式构想则 更需要探讨。本文通过对我国改革开放前后社会阶层分化以及医疗保障体系演变过程的介 绍和相关性剖析得出：社会阶层分化既是对公费和劳保医疗制度进行改革，建立和完善多 层次医疗保障制度的一个重要动因，又是构建多层次医疗保障体系的个重要依据；并以 此为基础，进一步探讨如何构建我国城镇多层次的医疗保障体系，充分发挥其对于减小贫 富差距、体现社会公平所能起到的重要作用。 3 、本文的基本思路 本文从介绍社会分层与多层次医疗保障的概念入手，通过对我国改革开放前后社会分 层与社会医疗保障体系演变过程的介绍及对比分析，揭示出两者之间存在的密切的因果关 系，以此为契入点研究我国当前社会医疗保障体系的优点与不足，进而提出构建多层次医 疗保障体系的设想。 4 、研究的方法 ( 1 ) 宏观与微观相结合的研究方法 社会分层着重于从宏观的社会结构的角度进行分析，构建多层次医疗保障体系则主要 侧重于城镇微观医疗保障方式的研究。在分析论述的过程中，既有抽象的、宏观的分析， 也有具体的、微观的论述，尽可能多视角、多侧面地对问题进行细致的剖析。 ( 2 ) 理论实证分析、经验实证分析与规范分析相结合的方法 理论实证分析先提出假设，然后进行推断论证，最后得出结果；本文中通常采取的是 先分析、后归纳的方法。经验实证分析描述现实问题实际上是如何解决的。在我国城镇的 社会分层与构建多层次医疗保障体系的分析中，本文采用了经验实证分析方法。在实证分 析中，运用了访谈、调查、广泛的第二手资源，包括政府报告、未正式出版的数据和历史 文献与统计资料等，并对这些文献与资料进行了整理、综合和分析。在对策研究部分，本 文采用了规范分析的方法，以发扬人道主义精神为价值取向，指出体现社会公平性在构建 多层次医疗保障体系中的地位与重要作用。 ( 3 ) 例证和比较分析的方法 本文采取了以某_ 城市为例的例证法，从而使论述更切合实际，更有说服力。另外， 山东师范大学硕士学位论文 采取不同时期、前后纵向比较分析的方法，论述了不同历史时期，社会分层与社会医疗保 障体系的演变过程及其相互关联性。 4 山东师范大学硕士学位论文 第1 章多层次社会医疗保障相关概念的界定及模式介绍 1 1 相关概念界定 1 1 1 社会分层 关于社会分层的定义有数百种之多，在社会学的研究领域中，它是阶级阶层、社会结 构、社会流动等议题都必然涉及的概念。本文根据研究方向的需要，采用以下定义：所谓 的社会分层，就是以财富、权力和声望的获取机会为标准的社会地位的排列模式。通常， 社会阶层是以职业和收入来划分的，在多民族不平等的城市中，种族则是决定阶层的一个 重要因素晗。 社会分层可以概括出以下四种基本性质：( 1 ) 社会分层是一种安排、分配或分布方式： ( 2 ) 社会分层是一种不平等的过程；( 3 ) 社会分层是一种不平等的结果；( 4 ) 社会分层 是一种等级化的制度。 总而言之，社会分层是社会个体与资源的不同配置形成的一个不平等系统，其中资源 主要包括经济资源、组织资源和文化资源，这些资源由更为具体的职业、家庭背景、所受 教育程度、机遇等所决定，同时连锁地带来其他优越性( 如社会关系、生活水平等) 。个 体对三种资源的占有存在着不一致性，其在系统中的地位由三种资源综合来确定，这也避 免了系统结构的单一性。从系统的水平向度上看，资源总量接近的或者说社会经济地位差 距接近的形成各种类型的团体；从系统的垂直向度上看，这些团体形成显著的阶层。阶层 间平均的社会经济地位差距越大，系统的不平等程度越大。 1 1 2 社会医疗保障 社会医疗保障和老年保障、就业保障共同构成社会保障三大主要项目。社会医疗保障 是指国家通过立法，按照强制性的保障原则和方法筹集资金，保证人们在发生疾病风险时 获得医疗服务或经济补偿，同时平等地享有疾病预防和社会医疗保健的权利的制度n 刨。 1 1 3 社会医疗保险 社会医疗保险是由政府主办的，按有关法律规定由劳动者本人、所在单位和国家按 工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起的诊疗费、检查费、药费、住院费、 手术费、护理费等直接费用进行经济补偿的制度。在我国的社会医疗保障体系中，社会医 疗保险是涉及面最广、内部关系最复杂的一项保险，它在社会医疗保障体系中占有重要地 位。其它还涉及医疗救助及商业医疗保险等问题。在社会医疗保险中，城镇职工基本医疗 保险是其基本形式，是核心和基础，另外还有作为基本医疗保险的补充形式的职工大额医 疗费用互助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险等。 1 1 4 多层次社会医疗保障 多层次的医疗保障，就是要针对不同人群的收入情况建立不同形式的医疗保险制度， 山东师范大学硕士学位论文 目前主要包括以下五个方面的内容：一是加快扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面，尽快覆 盖到城镇正规就业人员，同时积极建立相应的补充医疗保险；二是采取政府补助与个人缴 费相结合的办法，建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险制度，为城市少年儿童非就业 人口和进城务工农民等提供大病医疗保险；三是完善城乡社会医疗救助制度，逐步扩大救 助面、扩大救助水平；四是积极发展商业医疗保险，满足中高收入群体的医疗保险需求； 五是加快推进新型农村合作医疗。 1 2 当前国外常见医疗保障模式简介 自1 8 8 3 年德国制定了世界上第一部疾病保险法以来，医疗保险发展的历史已有l o o 多年。由于历史背景、经济水平、文化传统等方面的不同，各国的医疗保险制度的模式也 不相同。从总体上看，大致可以划分为四种模式：全民保险制度模式、社会医疗保险模式、 储蓄医疗保险模式，还有以私人参加医疗保险为主的商业医疗保险模式口。 1 2 1 全民保险制度模式( 国家福利型) 全民保险制度模式，是指政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基 金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国居民直接提供免费( 或低收费) 医疗服 务。实施该医疗保障模式的国家中，具有代表性的有英国和瑞典。如英国在1 9 4 6 年通过 并颁布了国家卫生服务法，实施全民医疗保险制度。其主要特点是政府通过税收筹措 医疗卫生经费，按区域人口结合其他因素给国立医疗机构直接拨款，向全体居民提供免费 或价格极为低廉的医疗预防保健服务。国立医疗机构的经费9 5 来自政府拨款( 其中，8 2 来自普通税，1 4 来自医疗方面的国民保险收入) ，另5 来自服务收费等。 在全民保险制度模式下，医疗服务活动具有国家垄断性，医疗卫生资源配置、医疗服 务价格等几乎不利用市场机制的调节功能，居民的医疗需求往往受一定程度的限制。由于 医院属国家开办，经费由政府定额提供，医护人员领取国家固定工资，因而在英国面临医 疗机构微观运行缺少活力，医院服务效率低，医务人员积极性差等问题。尽管英国政府对 医疗需求的增长进行了预测，制定了供给发展计划，但因几乎不能利用市场机制，供需矛 盾仍然十分突出。 1 2 2 社会医疗保险模式( 投保资助型) 社会医疗保险模式是国家立法强制推行的医疗服务制度。目前，世界上有l o o 多个国 家采取了这一模式，具有代表性的有德国等欧洲多数国家及日本、韩国。其具体做法是： 由雇主和雇员依法共同缴纳医疗保险费，政府通过社会医疗保险为参加者提供基本卫生服 务。与全民保险制度模式不同，社会医疗保险不是般意义上的公民权利，只有参加者才 能获得相应的医疗服务。尽管参加者的医疗保险费是依法收取的，但不是国家税收。这一 模式主要有以下特点： 社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，按单位工资总额和个人收入的一定比例筹 6 山东师范大学硕士学位论文 措，政府酌情给予补贴。如德国，保险缴费率为雇员标准报酬的8 4 ( 1 9 6 0 年) ，雇主、 雇员各分担一半，国家分担给付费用总额的1 6 4 。 社会医疗保险的主要特征是资金统筹，互助共济，现收现付，实质上是个人收入的再 分配或者说个人所得的横向转移，高收入者一部分收入向低收入者转移，健康者一部分收 入向多病者转移，实现社会共济与稳定的目标。 强制加入为主，自愿加入为辅。如德国的医疗保险一般都是强制加入，只有对劳动时 间少的就业者( 一周少于1 5 小时) 、兼职者、工读学生等，才规定是自愿加入。 患者本人少量负担。根据有关受益者部分负担的原理，各国医疗保险制度都几乎有患 者本人少量负担医疗费用的规定，即在缴纳保险费的前提下，每次就诊患者还要少量负担 医疗费用。如日本“健康保险 本人负担l o ，“国民健康保险 本人负担3 0 。 与经济发展密切相关。日本的医疗保险制度与整个社会的稳定和经济繁荣息息相关。 具体表现为医疗保险范围的不断扩大，由最初的矿业工人，扩大到海员、城市居民，再扩 大到农民和自由职业者，目前已扩大到在日本国土工作的每一个外国人。在医疗保险范围 不断扩大的同时，医疗保险险种也不断完善。 法定医疗保险与自愿医疗保险相结合。在德国，法定医疗保险是强制性的。自愿医疗 保险主要投保对象是不参加法定医疗保险的独立经营者、自由职业者、国家官员和高收入 者等。参加了法定社会保险的人，如果想享有标准更高的治疗和卫生福利，也可以参加自 愿医疗保险。 社会医疗保险制度突出的问题是，医疗保险基金筹措与偿付实行“以支定收，以收定 付”办法，对医疗服务的供给与需求双方一般缺少有力度的制约措施，医疗保险基金的收 与支循环上升。另一问题是医疗基金现收现付，没有积累，随着人口老龄化与人口负增长 趋势发展，年轻人与健康者的社会负担相对加重，并担心下一代人能否承受本代人的医疗 保险及其他社会保障的重担。 1 2 3 储蓄医疗保险模式( 自我积累型) 储蓄医疗保险制度筹集医疗基金，既不是强制性地纳税，也不是强制性地缴纳保险费 或自愿购买医疗保险，而是根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金。政府保险、社会保险、 商业保险都是“横向”筹资，通过参保人群的统筹共济来分担疾病风险。而储蓄保险是以 家庭为单位“纵向”筹资，储存一定数额基金，延续使用，缓解疾病风险。“横向”筹资 模式一般为现收现付制，没有积累，而“纵向”筹资可以逐步积累。储蓄医疗保险模式以 新加坡为代表。新加坡的储蓄医疗保险模式包含了以下几个部分： 保健储蓄：这是一项全国性的、强制性的储蓄计划。要求每一个有工作的人，包括个 体业主，都要按法律规定参加保健储蓄。1 9 9 3 年7 月1 日，5 5 岁以下职工的总公积金缴 纳率为工资总额的4 0 ，雇主和雇员分别缴纳1 8 5 和2 1 5 。保健储蓄账户的存款可用 7 山东师范大学硕士学位论文 作支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊检查治疗项目的费用。 健保双全：健保双全是一项基本的大病保险计划，它的设立是为了帮助参保者支付大 病或慢性病的医疗费用。新加坡的保健储蓄是强制性的，而健保双全却是自愿参加的。 当投保者的医院账单超过一定的数额( 报销起限”) 后，健保双全将提供疾病风险保障。 超过报销起限的部分，健保双全计划支付8 0 ，人保者自付其余的2 0 ，健保双全计划以 保健储蓄为基础，强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用，保健储蓄和 重病保险相互配合，两全其美，所以称为“双全 计划。 保健基金：保健基金建于1 9 9 3 年，它是由政府设立的捐赠基金，为那些不能支付医 疗费用的穷人提供一个安全网，以确保每个公民都能得到基本医疗服务。政府捐赠基金的 利息收入分配给国立医院，每个国立医院都有一个由政府任命的医院保健基金委员会。无 力支付医疗费的穷人可以向保健基金委员会申请帮助，由委员会审批和发放基金。政府补 贴、保健储蓄、健保双全和保健基金四位一体、相辅相成，保证每个国民都能够获得基本 医疗服务。新加坡的医疗保障制度全国统一，没有行业区别的特殊照顾，即使政府高级官 员也和一般雇员享受同样的医疗服务。 1 2 4 商业医疗保险模式 商业性自愿医疗保险与法定社会医疗保险相对应，是按市