病历质量考核实施方案.doc

病历质量考核实施方案根据医疗事故处理条例、病历书写基本规范、住院病历书写质量评估标准医疗机构病历管理规定建立病历质量监控组织，强化病历质量管理，完善病历质量流程，持续改进病历质量，特制定我院病历质量管理及奖惩制度一、成立病例质量考核小组组长： 成员： 病历质量管理小组每月召开一次例会，解决科室病例质量问题并记录，以备后查。从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案进行质量监控。病例质量管理小组每月按20-30%比例抽查归档病案和运行病例，对全院病例质量管理各环节监督检查，执行奖惩。二、 考核标准（一）入院记录：要求24小时内完成，一般填写齐全，主诉体现症状+部位+时间能导入第一诊断。现病史必须与主诉相关；能反映本次疾病起始末、演变。诊疗过程中要求重点突出。层次分明、慨念明确，运用术语准确。有鉴别诊断资料。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。有专科或重点检查。1. 缺入院记录的为丙级病例；2. 要求入院24小时内完成入院记录。入院记录24小时内未完成的扣5分；3. 患者一般项目填写不全的扣0.2分/项。4. 缺主诉扣3分；主诉描述有缺陷扣5分；主诉与现病史不符合扣2分；5. 现病史发病诱因描述不清扣1分；现病史主要疾病发展变化过程描述不清扣2分；6. 缺与本次有关的重要的阴性症状记录扣2分；发病后诊治情况记述不清扣1分；7. 症状描述不全扣1分8. 既往史、个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷扣1分；9. 缺体格检查口5分；体格检查漏主要阳性体征扣3分；体格检查缺鉴别诊断的阴性体征扣1分；体格检查顺序颠倒扣1分；记录缺陷扣1分；需要专科检查的缺专科检查扣3分；10. 辅助检查有缺陷扣2分（无标题或内容）；辅助检查抄写缺陷扣0.5分/项；11. 缺初步诊断扣3分；初步诊断书写缺陷扣1分；缺住院医师签名扣3分；（二）首次病例：要求8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、治疗计划四部分。日常病程记录要求：对病危者明天1次，对病重者至少2天一次，病情稳定者3天1次，病程记录要求及时反应病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、要记录更改重要医嘱的原因、异常结果的处理措施；要记录治疗过程中需要向患者家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿；要有出院前一天病程记录及上级医师是否同意出院的意见。上级医师首次查房应当在患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及诊断依据、鉴别诊断分析、诊疗计划。上级医师日常查房记录：病危者每天，病重者至少3天内，病情稳定者至少5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清，治疗不顺利的疑难危重病人必须有科室主任或者副主任医师以上人员的查房记录。手术科室相关记录：术前要求有手术者、麻醉师查看病人记录；术前一天有病程记录，术前小结，中等以上手术要有术前讨论，手术记录由手术者书写，手术者签名，应于24小时内完成。术后首次要及时完成，术后联系记录3天病程记录，此3天内要有手术中或主治医师查房记录。1. 缺首次病例为乙级病例。2. 缺主治医师以及以上医师签名确认的方案为乙级；3. 8小时内未完成首次病例扣5分；4. 首次病例中其中一部分扣2分/项；其中一部分书写有缺陷扣1分/项；5. 未按规定日常病程记录扣1分/次；病程记录中重要病情变化未记录扣2分/次；6. 病程记录中重要的治疗措施未记录2分/次；对病情变化缺分析及相应处理意见2分/次；未显示更改重要医嘱的理由2分/次；7. 缺对异常结果的分析及处理2分/次；8. 病程记录中未显示特殊治疗的情况扣2分/次；9. 有抢救医嘱无抢救记录扣2分/次；未在6小时内补齐抢救记录的扣2分/次；10. 抢救记录内容缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名、