病区护理查房记录.doc

上海xx医院外科病区护理查房记录科别：外科病区时间：2016年6月28日主持人：护士长xx考核人员；护理部主任xx责任护士：xx查房形式：业务查房查房主题；腰椎间盘突出 查房病例：38床 xx 腰椎间盘突出术后疼痛参加人员：xx、xx、xx等主持人：护理部主任、各位护士长和护士姐妹们，大家下午好！欢迎各位来参加综合病房的业务查房，今天我们选择的是一例腰椎间盘突出症术后疼痛。腰椎间盘突出症是我科的一种常见病，希望通过这次查房我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师、护师、护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。副护士长xx讲一讲护理查房目的：1、是通过查房及时了解责任班护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况2、是通过查房解决存在的护理问题和潜在护理问题，制度治疗计划，护理诊断， 护理措施，预期目标，考核检查。3、是通过查房对临床护理人员提高护理质量和业务水平。根据需要把查房分为三种:管理查房，业务查房，教学查房。我们今天是根据业务查房的方法进行查房。一般要求选择疑难，危重或典型的病例(专科疾病，多发病，常见病等)对特殊个案病例可进行新业务，新教学，新技术的开发。查房程序：请全体参加者来到护士办公室听取责任护士xx汇报简要病史。简要病史：患者38床xx，男性，55岁，因“左下肢疼痛1月加重2天”于2016年6月14日15:00来院就诊。查体:腰4、5骶1左椎旁压痛阳性，叩痛阳性，左侧坐骨神经沿线压痛阳性，左侧直腿抬高弱阳性，加强阳性.辅助检查：上海曙光医院MRI示：腰4-5膨隆变性，腰5-骶1突出变性。 现病史：患者主诉于2014年4月无明显诱因出现腰酸伴右下肢疼痛，可忍受，左下肢无疼痛、无放射无活动障碍，疼痛逐渐加重，于2016年4月去曙光医院就诊MRI 示：腰4-5椎间盘膨隆变性，腰5-骶1椎间盘突出变性，当时未重视也未进行特殊治疗，但疼痛没有缓解且逐渐加重。于2016年5月出现走路不便，行走10分钟会出现脚酸麻木感，蹲下休息后可缓解。于2016年5月19日在上海海华医院行腰椎间盘微创消融术，术后好转出院。二周后患者再次出现腰酸麻木及左下肢疼痛，严重影响生活，不能行走，这次来我院就诊，门诊拟腰椎间盘突出症术后疼痛收入院。患者以平车形式推入病房。既往史：否认高血压史、糖尿病史、心脏病及肝肾疾病，也没有呼吸系统疾病和过敏史、传染病史及外伤史，有手术史（1991年于新华医院行腰椎间盘髓核摘除术）护士1xx讲一讲护理诊断：1、疼痛：与腰椎间盘突出有关2、焦虑：与知识缺乏有关，担心疾病预后有关3、体液不足：与疼痛不思食有关4、舒适改变：与疼痛不愿意翻身有关5、皮肤完整性受损：与长期卧床，机体抵抗力下降有关6、活动无耐力：与疼痛下肢活动受限有关6、睡眠形态紊乱：与长期卧床，翻身不适有关7、便秘：与肠蠕动减少有关8、潜在并发症：脑脊液漏，与头痛呕吐有关，神经根粘连与运动减少有关护士2xx讲一讲护理诊疗计划：1.患者神志清、精神可，进行护理评估做入院宣教及安全告知书签字。入院后按骨科护理常规，二级护理、普食，制定治疗方案，积极完善各项检查，请中医科会诊。制定护理措施，观察病情变化防止并发症，加强功能恢复锻炼。2.辅助检查：血常规、肝肾功能、血糖血脂全套、骨代谢、B超、胸片、腰椎正侧片、骨盆片、心电图。3.对症治；，给予骨肽营养骨关节、七叶皂改善循环、腺苷钴胺营养神经4.中医科会诊意见：诊断为风湿痹，治疗给予中药汤剂10剂，电针、督灸、微波、刺络拔罐理疗治疗。5.左下肢疼痛；必要时给予塞来昔布0.2gqd止痛,6，睡眠较差：给予阿普唑仑0.8mgqn助于睡眠。护士3xx讲一讲护理措施有哪些：1、 疼痛:卧硬板床戴腰围，抬高患肢，做好相关的基础护理。2、 解痉：必要时注射解痉止痛药，与病人沟通，听音乐分散患者的疼痛感。3、 液体不足：补充血容量，纠正电解质，调节酸碱平衡。4、 防跌倒：行走时可用助行器，地面保持干燥。5、 防坠床：应用护栏。6、 查体：T36.4 P80次/分 R20次/分 BP112/80mmhg7、 皮肤完整性:保持皮肤干燥，清洁，勤换衣服。8、焦虑：向病人解释该病治疗效果，克服恐惧及焦虑心里。护士4xx讲一讲护理问题：1、长期卧床病人，要做好基础护理，协助病人翻身、修剪指甲2、指导病人进行深呼吸和有效咳嗽，增加肺通气，预防肺部感染3、提供良好的舒适环境，保持床单位清洁整齐，空气保持清新，空气流通每天1-2次约30分钟，温度保持22-24，湿度保持50%-60%为宜4、指导患者荤素搭配，多吃新鲜蔬菜、高营养和富含钙、铁微量元素食物，如动物肝脏、鸡蛋、绿色蔬菜、新鲜水果，少吃辛辣油炸，嘱病人禁烟酒，多喝水防止便秘，保持大便通畅。小麦含铁量较高，海产品、黄豆含锌量较高5、抬高患肢，可以促进血液循环，减轻水肿和疼痛6、观察病情，加强与患者的沟通，建立信任感护士5xx讲一讲，如何指导病人进行康复离床训练？ 1.经医生允许可以离床活动时，协助病人佩戴好腰围2.抬高床头，先半卧位30秒，然后移向床的一侧3.将双腿放于床边，胳膊将身体支撑起，做到床边休息30秒，无头晕眼花等不适后，再在护士的协助下利用腿部肌肉收缩使身体由坐位改为站立位4、坐位时选择高度合适，有扶手的靠背椅，保持身体与桌子距离适当，膝与髋保持同一水平，身体靠向椅背，并在腰部垫软垫5、站立时尽量使腰部平坦伸直，收腰提臀6、行走时抬头挺胸收腹，利用腹肌收缩支持腰部7、仰卧时双膝下垫一软枕8、搬抬重物时弯曲下蹲髋膝伸直，腰背用力抬起重物后再行走护士6xx讲一讲，如何指导病人使用助行器和拐杖？ 双手扶助行器向前推一步，同时必须保持身体挺直，将患肢跟进，重心放在健肢上，迈出患肢入助行器中，行走时要保持助行器不动时再移健肢跟进护士7xx讲一讲，如何进行功能锻炼和腰背肌锻炼 ？1、病人可进行四肢的主动屈伸活动每1-2小时一次，可进行下肢肌力练习，抗阻训练，防止肌萎缩和静脉栓塞形成，防止关节僵硬2、直腿提高锻炼，每次提高应超过40.持续30秒，每日2-3次，每次15-30分钟，以能耐受为限，不疲劳为原则。逐渐增加抬腿幅度，以防神经粘连。3、腰背肌锻炼，注意：（腰椎有破坏性改变，感染性疾病，内固定植物入）年老体弱及心功能不全的病人不宜进行腰背肌锻。，一般每日3-4次，每次50组逐渐增加次数。根据病情进行（五点支撑法或三点支撑法以及飞燕式）锻炼。，责任护士xx讲一讲阶段小结： 入院两周后，患者腰部酸麻及左下肢疼痛较前好转，左腿伸直时疼痛明显缓解，无发热头晕咳嗽，二便正常，双肺呼吸音清，双下肢肌力V级肌张力正常，继续营养骨关节、营养神经改善循环，中药汤剂理疗治疗。总结：护士长xx：这次护理查房我们科的护士准备比较充分，查房目的明确有具体性、有实效性，大部分护理问题都能达到预期目的。并和患者近距离沟通，了解患