解读更期妇女症状及应对方案.ppt

12/7/2019,解读更年期及HRT疗法,更年期相关症状及应对策略,12/7/2019,12/7/2019,更年期,育龄期,青春期,幼儿期,老年期,儿童期,12/7/2019,雌激素伴随女性一生,排卵/月经和谐性生活生育维持骨量,延缓器官衰老、提高生活质量：缓解绝经期症状防止骨流失减少泌尿生殖道萎缩,最后一次月经,第二性征的发育阴道、子宫、输卵管发育长骨骨骺的生长和闭合腋毛及阴毛的生长女性身体的维持,雌激素,12/7/2019,卵泡期,排卵,黄体期,早卵泡期血E2平均约40pg/ml,孕激素,月经期,增殖期,分泌期,月经期,排卵前血E2达峰值约为300-400pg/ml,黄体中期血E2约为200-300pg/ml,雌激素正常生理水平,12/7/2019,围绝经期是一个雌激素降低的时期,ThomasG.Guilliams.MENOPAUSE-ANaturalTransition.thestandard,2019,该图表现了女性围绝经期部分激素水平的相对变化趋势，不代表具体数值的改变。因为每位女性都有自己独特的变化特征。,12/7/2019,解读雌激素,雌激素：雌二醇（17-雌二醇）、雌酮、雌三醇、戊酸雌二醇、炔雌醇、炔雌醚、已烯雌酚、已烷雌酚雌激素主要由卵巢和胎盘产生，男女两性的肾上腺皮质以及男性睾丸也能产生少量雌激素。可分为：（一）天然雌激素雌二醇（E2）、雌酮（E）及雌三醇（E3），E2在体内代谢为活性较弱的雌酮及雌三醇（雌激素活性E2（100%）E1（30%-50%）E3（10%）。（二）合成雌激素改变天然雌激素的化学结构而获得的。内源性雌激素：约95%雌激素在血循环中与特异的性激素结合蛋白（SHBG）或白蛋白相结合，仅4-5呈游离状态,游离状态和与白蛋白结合的部分雌激素发挥生物效应。外源性雌激素：雌二醇、妊马雌酮、戊酸雌二醇、雌三醇,12/7/2019,天然雌激素雌二醇雌酮雌三醇活性：雌二醇雌酮雌三醇化学名：雌甾-1，3，5（10）三烯-3，17-二醇作用特点：生物活性极强，治疗剂量极小。不宜口服（口服后在肝脏迅速代谢失活）。作用时间短,12/7/2019,雌激素的生理作用,1.对生殖系统的作用1.1对未成年女性，雌激素能促使第二性征的发育和性器官的最后形成。1.2对成年女性，除保持第二性征外，并能在下丘脑-垂体系统的反馈调节下，使子宫内膜发生一系列变化，产生周期性月经。1.3增强子宫肌对催产素的敏感性，亦可使阴道上皮增生，细胞内糖含量增加，浅表层细胞发生角化。1.4通过对垂体前叶和下丘脑的反馈作用，促进或抑制促性腺激素(黄体生成素LH和促卵泡激素FSH)释放，间接影响卵巢的功能和形态。1.5大剂量雌激素能抑制促性腺激素的分泌，并抑制排卵。,12/7/2019,雌激素的生理作用,2.对乳腺的作用可刺激乳腺导管和腺泡的生长发育。大剂量时可抑制泌乳。3.对凝血过程的作用雌激素有促进凝血过程的作用，可影响多种凝血因子，使凝血因子、增加，对抗凝血酶的活性有抑制作用。4.对代谢的影响4.1有轻度钠潴留作用，由于血浆中肾素-血管紧张素系统的激活和醛固酮水平的增高，可使血压升高。4.2雌激素能稍升高血清甘油三脂，降低血清胆固醇，较重要的作用是增加HDL水平降低LDL值。4.3药理剂量的雌激素可促进成骨细胞生长，增加骨骼的钙盐沉积，加速骨骺闭合。4.4对绝经后女性骨质疏松患者能阻碍骨质吸收，增加骨质量密度。,12/7/2019,围绝经期激素缺乏导致的症状及危害,WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;2019,12/7/2019,皮肤松弛，暗淡粗糙，毛孔粗大、色素沉着，黄褐斑，痤疮乳房下垂、萎缩，外阴干燥、发痒，性欲减退，性交痛，女性第二性症明显衰退减弱长期月经过多或不规则出血，导致失血性贫血，出现头晕、乏力、心慌、气急等现象潮热，盗汗，睡眠障碍，这是由于雌激素缺乏使植物神经系统紊乱，导致血管舒缩功能下降而出现的典型症状。,月经紊乱的危害,12/7/2019,月经紊乱的危害,月经紊乱是绝经后妇女发生心血管疾病的危险因素1月经紊乱影响绝经后妇女骨密度的变化2，增加骨折风险3经常月经不规律的女性发生髋骨骨折风险比月经规律的女性高36%3围绝经期月经不规律的女性更容易发生社会情感功能异常4,1.Maturitas.2019;24;33(1):7-36.2.IntJFertilMenopausalStud.2019;40(3):120-125.3.AmJEpidemiol.2019;153:251255.4.PsychosomMed.2019;65(6):1065-1069.,12/7/2019,出现各种精神神经症状烦躁、易怒、焦虑、心悸、失眠、抑郁、头痛、眩晕，记忆力下降，感觉异常。潮热，表现为面部皮肤突然感到奇热，伴有出汗，这是由于雌激素缺乏使植物神经系统紊乱，导致血管舒缩功能下降而出现的典型症状。,精神神经症状,12/7/2019,血管舒缩症状,潮热/盗汗是最常见的血管舒缩症状血管舒缩症状主要表现潮热盗汗失眠心悸,Lancet.2019:371;760-770.,12/7/2019,泌尿系统：尿道及膀胱的粘膜萎缩，括约肌作用减退，易引起尿路感染及尿失禁。生殖系统：生殖器官逐渐萎缩，外阴、阴道萎缩，阴道肌肉弹性下降，分泌物减少，从而产生性交不适或疼痛。此外，雌激素缺乏，使阴道局部防御能力下降，产生外阴灼烧感，发痒，甚至不规则阴道出血。,泌尿生殖道萎缩症状,12/7/2019,泌尿生殖道萎缩症状,围绝经期女性有近40%存在阴道干涩和泌尿道症状主要表现阴道干涩疼痛外阴瘙痒性交困难排尿困难，尿急压力性尿失禁反复发作的尿路感染,Lancet.2019:371;760-770.,12/7/2019,WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;2019NENGLJMED1986;314:1676-1686,围绝经期骨丢失显著增加,女性在成熟期达到的峰值骨量与男性是相等的1绝经后的5-10年内骨丢失增加，平均总丢失量高达15%，而且骨量丢失是不可逆的1，2,12/7/2019,围绝经期女性绝经后易形成骨质疏松骨折,围绝经期女性出现明显的骨丢失，易形成绝经后骨质疏松，骨骼抗压能力明显下降，容易发生骨折,ModifiedfromMosekildeL,etal.In:TakahashiHE,ed.BoneMorphometry.London,England:Nishimura/SmithGordon,Niigata;1990:367-370.,12/7/2019,围绝经期缺乏雌激素对心脑血管的影响,绝经前，体内的雌激素有保护机体心血管的作用，故未绝经的女性患心血管疾病的危险低于男性。绝经后雌激素水平下降，这一保护机制丢失，从而促进心血管疾病的形成和发展。心血管疾病是造成绝经后妇女死亡的主要原因之一。,12/7/2019,绝经是女性心血管疾病的一个危险因素1,绝经后女性的心血管疾病发病率为未绝经同年龄女性的2-6倍2,1.ChinJClinicians(ElectronicVersion),2019,2(5):510-5282AnnInternalMed.1976;85:447-452,12/7/2019,绝经后女性心血管疾病危险因素更多,与同年龄未绝经女性比，绝经后女性有更多的心血管疾病（CVD）危险因素血胆固醇和低密度脂蛋白（LDL）水平升高高密度脂蛋白(HDL）水平降低血压升高性甾体激素水平下降影响CVD的死亡率，卵巢功能停止使50岁以后CVD死亡率增加的速率加快手术绝经与冠心病（CHD）危险性增加显著相关，而接受雌激素补充治疗的女性中这种作用不明显,WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;2019,12/7/2019,2019,WHI研究（自1991开始）结果对心血管疾病的负面影响，使全球HRT陷入低谷,因防治骨质疏松的高成本和老年女性生活质量下降，国际上对HRT再次研究分析,我国修订HRT治疗临床应用指南,外源性补充雌激素的发展历程,倍美力（惠氏），获FDA批准用于治疗更年期综合征，开启了HRT时代,IMS对MHT的最新建议,12/7/2019,国际绝经协会（IMS）：激素补充治疗（Hormonereplacementtreatment,HRT)）是维持围绝经期和绝经后妇女健康策略的重要组成部分,Climacteric.2019;14:302320.,激素补充治疗（HRT）是维持围绝经期和绝经后妇女健康的全部策略（包括关于饮食、运动、戒烟和限酒)中的一部分。,12/7/2019,国际绝经学会(IMS)的指南,推荐临床使用HRT：缓解症状及改善泌尿生殖道萎缩预防骨质丢失和骨折延缓结缔组织和上皮组织萎缩临床上可能对心血管和神经系统有保护作用，尚待证实。,Climacteric2019;7:333-7Maturitas2019;51:15-20,12/7/2019,女性围绝经期和绝经后激素治疗指南,1、中国绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南2、亚洲妇女绝经过渡期和绝经后激素治疗指南3、绝经后激素治疗的实践指南（Amsterdam绝经会议2019-10）专家共识4、欧洲男女更年期协会2019/2019关于围绝经期和绝经后激素补充治疗的立场声明5、国际绝经协会：绝经过渡期与绝经后激素治疗指南,12/7/2019,HRT的适应症,五个指南一致指出HT/HRT是缓解绝经症状的最有效的治疗，以下首选（A级推荐）：绝经相关症状、神经精神症状（包括睡眠障碍、情绪不振、易激动、轻度抑郁）泌尿生殖道萎缩症状预防骨质疏松的有效治疗手段,12/7/2019,雌激素剂量应用原则,雌激素缺乏引起的疾病“补充的原则”青春期补充剂量能够促使第二性征发育即可围绝经期补充剂量能够维持正常生理功能，缓解绝经相关症状即可,给以低剂量或生理剂量,给以高剂量治疗,雌激素不缺乏的疾病“治疗的原则”需要应用高于生理剂量的雌激素，刺激靶组织再生或进一步生长，如宫腔粘连，或抑制中枢，如回奶,12/7/2019,HRT的益处,改善睡眠障碍1改善泌尿生殖道症状1改善性功能2增加骨密度3增加皮肤胶原含量4，延迟皮肤皱纹的发展,1、ShurmannR,BendaN.Climacteric.2019;7:189-1962、JSexMed.2019;5:132-1383、GummingsSRetal,NEnglJMed2019;359:697-7084、ntJGynaecolObstet.2000;68:35-41.,12/7/2019,HRT治疗的担忧,发胖子宫内膜癌乳腺癌血栓形成,12/7/2019,HRT治疗的担忧及解决方案,单雌激素治疗和雌孕激素联合治疗均不影响体重1HRT与子宫内膜癌-加用孕激素能够保护内膜2,1、NormanRJ,etal.CochraneDatabaseSystRev,2000(2):CD0010182、JAMA.2019;275(5):370-5,A级证据：CEE/MPA复合制剂的安全性与安慰剂相当,12/7/2019,HRT治疗的担忧及解决方案,HRT与乳腺癌（IMS2019)不同国家的乳腺癌发病率不尽相同，因此现有的数据并不适用于所有地区。乳腺癌与绝经后HRT的相关性程度还存在很大争议女性应当放心的是与HRT有关的可能增加乳腺癌风险是很小的（少于每年0.1%，即小于每年每1000人中有1人），并小于由于生活方式因素如肥胖，酗酒所带来的风险来自WHI随机对照数据显示，初次使用HRT的患者中在5-7年内不会增加乳腺癌风险HRT与血栓形成风险-可以规避的风险肝脏首过效应口服药物首先通过肠系膜静脉汇集到肝门静脉，进入肝脏口服雌激素在肝脏代谢可影响凝血与抗凝系统的平衡使用雌激素补充治疗前，根据个人情况和家庭病史筛选血栓形成高风险患者对于血栓形成高危险因素患者可采用经皮吸收17雌二醇,12/7/2019,禁忌症,已知或怀疑妊娠原因不明的阴道出血或子宫内膜增生已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（近6个月内）严重肝肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮脑膜瘤（禁用孕激素）,12/7/2019,子宫肌瘤子宫内膜异位症尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症乳腺良性疾病乳腺癌家族史,慎用情况,12/7/2019,启用时机,指南一致支出：早期使用中国：在卵巢功能开始减退并出现相关症状即可应用亚洲：在绝经过渡期或早期使用受益最大专家：在绝经早期启用HRT对疗效更好国际：绝经过渡期开始HRT可以对并发症如骨折、潜在的心脏、大脑疾病提供保护,12/7/2019,育龄期女性血循环中每日产生60-600ug的E2才够维持E2血浓度在40pg/ml400pg/ml绝经后女性血循环中每日产生15-25ug的E2,雌激素的利用包括转运，代谢，靶组织利用等生理环节，那么在血循环中有多少的E2才能够维持生理的雌激素血浓度呢？,治疗上对于绝经后的女性只需要把雌激素补充到早卵泡期水平即可，即：E2血浓度40pg/ml（或补充外源性雌激素到血循环E2到60ug）,使用剂量,12/7/2019,雌激素的体内代谢过程,雌激素可从皮肤，粘膜，皮下，肌肉和胃肠道等多种途径吸收，雌二醇口服后从胃肠道迅速吸收，主要吸收部位在胃和小肠上段，但由于在肝脏迅速吸收代谢失