病理科考核细则.doc

科室医疗质量管理考核与奖惩细则（病理科）被考核科室 考核日期 总分值：100分检查项目基 本 要 求分值评 分 与 扣 罚 标 准考 核 结 果责任人医疗组评 价 标 准扣分标准 单项扣款扣分扣款一、医疗质量管理1 科内质量管理小组成员、职责、制度(年度考核)1对质量存在问题的改进缺乏计划性；一项未落实不得分缺科室质量管理小组及制度。2科内质量持续改进方案按PDCA开展有效质量管理 （季度考核）1未按PDCA循环开展有效质量管理活动；一项未落实不得分相同质量问题重复出现无改进。2 每月一次质控会议记录 1未按规定召开科室质量控制会议；一项未落实不得分缺改进工作措施及督办记录；未体现全面、全过程质量管理。4科内人员“操作规程、技能等”培训方案、计划落实 (年度考核)1未按计划落实医师操作规程、技能等培训记录；一项未落实不得分科内人员对培训内容不熟悉或考试不合格。5新技术、新业务有培训、操作规程记录 (年度考核)1未开展新技术、新业务培训；一项未落实不得分缺新技术、新业务培训记录；无新技术、新业务操作规程。6有代表技术水平和能力的项目(年度考核)1缺代表科室技术水平和能力的项目。17各类质控月报表等及时上交1无科室工作统计资料、记录；一项未落实不得分报表上交不及时。8科内台帐齐全，记录及时、符合规范3台帐缺记录一次，可以超扣分；2记录不规范。1二、医疗质量指标1特殊染色技术5种1.5 未达到指标要求不得分1.52免疫组化技术30种1.51.53快速冷冻切片与常规石蜡切片诊断符合率90%224临床满意度95%5每下降1%扣1分51疑难片讨论制度3未执行讨论；2无讨论记录或记录不规范。1检查项目基 本 要 求分值评 分 与 扣 罚 标 准考 核 结 果评 价 标 准扣分标准 单项扣款扣分扣款三、医疗制度规范落实2病理切片会诊制度4疑难片上级医院无会诊；2会诊落实不及时；1无会诊登记或登记不全。13三级复片制度3未执行读片、疑难片未执行三级复片或无记录；2记录不全、不规范。14标本签收及交接制度3无标本签收及交接登记；2登记不全或不规范。15室内质控至少每季度一次4无自查质控记录；3自查记录不全或不规范。16定期检查试剂和仪器8试剂过期、标识不清；2无试剂使用登记；2无仪器使用、维护登记；2冰箱中无温度计。27报告单规范6报告单填写项目不全或不规范；(门诊除外)250元报告单填写、时间错误；250元报告单无符合资质医师签名。2500元8. 报告及时性（特殊患者除外）15常规活检报告超过4个工作日；3手术切除标本超过6个工作日；3细胞病理学超过2个工作日；3单件标本快速冰冻切片报告超过30分钟；3常规制片、冰冻制片超过规定时限。39申请单规范管理 要落实临床申请单书写规范检查工作，对不规范书写的申请单进行登记，每月上报一次质控办5未落实申请单检查工作或缺检查登记；3申请单检查登记未及时上报质控办。29定期参加临床病理讨论会4无参加讨论记录；2无与临床有效的联系记录。2检查项目基 本 要 求分值评 分 与 扣 罚 标 准考 核 结 果责任人医疗组评 价 标 准扣分标准 单项扣款扣分扣款四、医疗安全1 科内有防范医疗纠纷及事故发生的重点措施 医疗安全不良事件登记、上报、讨论、处理流程5未讨论不良事件或无记录；2不良事件未及时上报，漏报经查实，分级扣罚；22000元1000元500元250元医护人员不了解处理上报流程；1 紧急封存病历与反应标本的程序1医护人员不熟悉紧急封存病历与反应标本的程序。1 每月一次医疗安全会议与医疗安全教育6未按规定召开科室安全会议或无会议记录；2未体现不安全因素分析及整改措施与落实；1缺科内医疗质量和安全、医疗事故处理条例的教育与培训计划。1科内人员对培训学习内容不熟悉；1缺科内培训及签到记录。12发生医疗不良事件处理3有投诉未登记、未及时上报；2有投诉医疗过失未落实分析整改；13危险物品管理7未落实专人负责、保