（内科学专业论文）dog1在胃肠道间质瘤中的表达及与其相关性的分析.pdf

目录 ill了lfljlff-llfflflfll6lllfll8fllffl9flflllllllflll7illll 一、摘要 中文论著摘要l 英文论著摘要2 二、英文缩略语3 三、论文 前言4 刖百q 材料与方法”4 结果5 讨论7 结论9 四、本研究创新性评价1 0 五、参考文献1 1 六、附录 综述12 致谢。2 0 个人简介2 1 中文论著摘要 d o g l 在胃肠道间质瘤中的表达及与其相关性的分析 目的 通过检测胃肠道间质瘤( g i s t ) 中d o g l 的表达，探讨分析d o g l 与g i s t 的相关性。 方法 应用免疫组化s - p 法检测7 7 例g i s t 中d o g l 的表达，并与平滑肌肉瘤及神 经鞘瘤进行对照分析。 结果 g i s t 中d o g l 的阳性表达率为9 6 1 ( 7 4 7 7 ) ，不同性别、年龄组、部位及 危险度之间d o g l 阳性表达率的差异无统计学意义，p 均 o 0 5 。平滑肌肉瘤组 ( 4 例) 和神经鞘瘤组( 3 例) 各有2 例d o g i 呈阳性表达。 结论耋f 目f 匕 d o g l 作为g i s t 一种新的标志物具有同c d l l 7 同样的高敏感性，与c d l l 7 联合用于g i s t 的诊断具有较好的互补性，尤其对c d i1 7 阴性的g i s t 具有较大 优势，但不能作为划分g i s t 危险度的指标，同时d o g l 对g i s t 的特异性有待进 一步研究。 关键词 胃肠道间质瘤，d o g l ，c d l l 7 ，c d 3 4 ，免疫组化 英文论著摘要 e x p r e s s i o no fd o g l i ng a s t r o i n t e s t i n a ls t r o m a l t u m o r sa n dt h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nt h e m o b j e c t i v e t oi n v e s t i g a t et h ee x p r e s s i o no fd o g ip r o t e i ni ng a s t r o i n t e s t i n a ls t r o m a lt u m o r s ( g i s t ) a n dt h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nt h e m m e t h o d s d o g le x p r e s s i o nw e l ea n a l y z e db yi m m u n o h i s t o c h e m i c a im e t h o di n7 7c a s e so f g i s t t h ec a s e so fl c i o m y o s a r c o m a sa n ds c h w a n n o m a sw e r ea sc o n t r o l s r e s u l t s o f7 7g i s t ，7 4 ( 9 6 1 ) c a s e sh a dp o s i t i v ee x p r e s s i o no fd o g l ，a n dd o g l e x p r e s s i o nw a sn o tr e l a t e dt ot h er i s ks t r a t i f i c a t i o no ft h et u m o r , s i t e ，o rt h ea g ea n ds e x o ft h ep a t i e n t ，( p 0 0 5 ) t h ee x p r e s s i o nr a t eo fd o g 1i nl e i o m y o s a r c o m a sa n d s c h w a n n o m a sw a s5 0 o ( 2 4 ) ，6 6 7 ( 2 3 ) r e s p e c t i v e l y c o n c l u s i o n s a san o v e lm a r k e rf o rg i s t ，d o g ls h o w st h es a m eh i 【g hs e n s i t i v i t y 丽mc d ii7 ， c o m b i n ed o g lw i lc d l1 7h a sg o o dc o m p l e m e n t a r i t yf o r t h ed i a g n o s i so f g i s t ，a n d d o g lh a sm o r ea d v a n t a g ei nt h eg i s to fc d l17n e g a t i v e b u td o g lc a nn o tb eu s e d a sa ni n d e xt oa s s e s st h er i s ks t r a t i f i c a t i o no ft h eg i s t ，a n df u r t h e ts t u d ys h o u l db e d e v e l o p ef o rt h es p e c i f i c i t yo fd o g i - t o - g i s t k e yw o r d s g a s t r o i n t e s t i n a ls t r o m a l t u m o r s ( g i s t ) ；d o gl ； c dii7 ； c d 3 4 ； l m m u n o h i s t o c h e m i s t r y 2 3 论文 d o g i 在胃肠道间质瘤中的表达及与其相关性的分析 刖罱 胃肠道间质瘤( g a s t r o i n t e s t i n a ls t r o m a lt u m o r s ，g i s t ) 是胃肠道最常见的间叶源 性肿瘤，组织学上主要由梭形细胞和或上皮细胞组成，镜下很难与平滑肌或神经 源性肿瘤相鉴别。现研究发现g i s t 中存在l 【i t 蛋白( c d l l 7 ) 和c d 3 4 的广泛表达， 目前c d i l 7 及c d 3 4 已成为诊断g i s t 的主要指标。d o g i ( d i s c o v 删o ng i s t - i ， d o g i ) 是应用基因表达谱技术新近发现并选择性表达于g i s t 的蛋白【，国外已有 关于d o g i 对g i s t 的敏感性及特异性研究的报道，但国内甚少。本实验应用d o g i 抗体对g i s t 进行免疫组化标记，并与平滑肌肉瘤及神经鞘瘤进行对照，探讨d o g i 在g i s t 中的表达及与其相关性。 材料与方法 一、一般资料 收集中国医科大学附属盛京医院2 0 0 5 年1 月 - 2 0 0 9 年1 0 月食管、胃肠道及腹腔 内诊断为g i s t 、平滑肌肉瘤和神经鞘瘤的手术切除病例及相关临床病理资料，制 作石蜡切片，免疫组化s p 法检澳i j c d l l 7 ，以试剂公司购得阳性对照片做为样本， 并结合原有免疫组化检测结果，筛选出8 4 例病例，将其分为3 组：( d g i s t 组：共 7 7 例，中位年龄5 7 ( 3 0 - 8 3 ) 岁，依据2 0 0 8 年n i h “原发g i s t 切除后的风险分级 共识一进行危险度分级【2 】。平滑肌肉瘤组：共4 例。神经鞘瘤组：共3 例。 二、方法 所有蜡块行4 微米厚连续切片，6 0 烤片过夜备用。免疫组化s p 法检测d o g l 及c d l l 7 。切片经常规二甲苯脱蜡，梯度酒精脱水，3 h 2 0 2 阻断1 0 分钟，d o g l 、 c d l l 7 分别用p h 6 0 柠檬酸盐缓冲液、p h 9 0e d t a 修复液进行高压加热抗原修复， 动物血清封闭l o 分钟，分别滴加一抗4 c 孵育过夜，滴加二抗，于3 0 温箱孵育3 0 分钟，d a b 染色，苏木素复染，中性树胶封片，光学显微镜下观察。用p b s 代替 一抗作为阴性对照，试制公司购得阳性对照片作为阳性对照。所用一抗( 均为即 4 用型) 、超敏s p 试剂盒( 鼠兔通用型) 、d a b 显色盒及阳性对照片均为福州迈新公 司产品。d o g l 抗体为兔抗人单克隆抗体s p 3 1 。 三、结果判定标准 瘤细胞胞浆胞膜染为黄色至黄棕色为阳性细胞标志。阳性瘤细胞数 5 判为 阳性。每例切片随机选择5 个视野，统计阳性瘤细胞数并取其平均值。 四、统计学处理 应用s p s s11 5 统计学软件，率的比较采用f 检验。p 0 0 5 。不同性别、年龄组及部位之 间d o g l 阳性表达率的差异亦无统计学意义，p 均 o 0 5 ，见表1 。 r o。一套豫。瓢。 ；j 气、夺一峙：，? t i t ，。 、 一 、 “w = t t ! # “ 。、 k + + 之 ，。 ， 气 ， ，、， 鼍 r t 、 ， t 。? q 。鑫番?： i “ ，5 _ ，。 ；一咿 ：。 。 o ：。咿 ， t 棚 j 。， ，、 ，! i _ ， ，? 争 。 ， ，- 矗 0 ：“，一_ - 聱，o 囊瞳 聱，一：。 ：i 。，执 二 j j _ a j p 。， “ 釜嘣。矗，o j ，- 多一j 。二参 图1图2 图l ，胃g i s t ，梭形细胞型，可见核端空泡细胞，d o g l 阴性表达( 4 0 0 ) 图2 ，腹腔内g i s t ，上皮细胞型，d o g l 呈胞膜弥漫表达( x 4 0 0 ) 二、d o g l 与c d l l 7 、c d 3 4 在g i s t 中表达的关系 在7 7 例g i s t 中，c d l l 7 有7 0 例( 9 0 9 ) 阳性表达，c d 3 4 有4 8 例( 6 2 3 ) 阳 性表达。在7 例c d i1 7 阴性表达的g i s t 中，有6 例( 8 5 7 ) d o g l 呈阳性表达；在 3 例d o g l 阴性表达的g i s t 中，有2 例( 6 6 7 ) c d l l 7 呈阳性表达。d o g l 与c d l l 7 共同阳性表达6 8 例( 8 8 3 ) ，与c d 3 4 共同阳性表达4 6 例( 5 9 7 ) 。d o g l 与c d l1 7 5 肠( 包括小肠大肠) 胃肠外 危险度分级 极低 低 中 2 0 1 7 2 2 4 1 5 2 0 1 6 2 2 3 1 4 1 0 0 0 9 4 1 1 0 0 00 5 3 9 0 0 5 9 5 8 9 3 3 高 3 63 59 7 2 注：因食管病例较少( 仅1 例) 未纳入统计分析 四、d o g i 、c d l l 7 、c d 3 4 、s m a 及s 1 0 0 在平滑肌肉瘤及神经 鞘瘤中的表达 平滑肌肉瘤组( 共4 例) ：d o g l 有2 例( 5 0 o ) 呈阳性表达，s m a 全部呈阳 性表达，c d l1 7 、c d 3 4 、s 1 0 0 全部为阴性； 6 神经鞘瘤组( 共3 例) ：d o g l 有2 例( 6 6 7 ) 呈阳性表达，s 1 0 0 全部呈阳性表 达，c d l l 7 、c d 3 4 、s m a 全部为阴性。 以上结果中c d 3 4 、s m a 及s 1 0 0 为原有的免疫组化结果。 表2 ，d o g l 与c d l1 7 、c d 3 4 在g i s t 中表达的关系( n - 7 7 ) 讨论 g i s t 是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，可发生于全胃肠道、胃肠道外的网膜、 肠系膜及腹膜等，组织学上由梭形细胞和或上皮细胞组成，长期以来一直被视为 平滑肌肿瘤( 瘤肉瘤) 或神经鞘瘤。m a z u re t 3 】根据肿瘤的分化特征于1 9 8 3 年首 先提出g i s t 这一概念。随着免疫组化技术的发展，c d 3 4 成为诊断g i s t 的标志物， 但其敏感性及特异性均不高。后来研究发现，g i s t q b 存在c k i t 基因【4 】和或血小板 源性生长因子受体a ( p l a t d e td e r i v e dg r o w t hf a c t o rr e c e p t o ra ，p d g f r a ) 基因【5 】的 功能获得性突变，二者驱动k i t 蛋 刍( c d i l 7 ) 在g i s t 中较特异的阳性表达。目前， 免疫组化检测c d l l 7 ( 或联合检测c d 3 4 ) 是诊断g i s t 最有效的方法。但仍有4 - - 1 5 的g i s t 患者c d l l 7 表达不明确或呈阴性，给g i s t 的诊断造成困扰【6 】。因此， 学术界一直在寻找新的能与c d l l 7 联合用于诊断g i s t 的抗体。 d o g l 是应用基因表达谱技术新近发现并选择性表达于g i s t 的蛋白【l 】，别名 t m e m 1 6 a 、f l j l 0 2 6 1 、o r a o v 2 和a n 0 1 。在人类位子染色体l l q l 3 ，含有2 6 个 7 外显子，是由8 个跨膜区域组成的、钙调节的氯通道蛋白【7 ，钔。在各种分泌上皮细 胞、视网膜及感觉神经元细胞均可见d o g l 基因的阳性表达【8 】。在正常组织的免疫 组化反应中，胃肠道c a j a l 细胞、胃表面上皮细胞、唾液腺及胰腺腺泡细胞、肝内 胆管上皮细胞、肺支气管上皮细胞、睾丸间质细胞、精原细胞及视网膜细胞等可 见d o g l 的阳性表达【8 , 9 1 。 w e s tl me t 口乒1 】研究发现，g i s t 中d o g l 和c d l l 7 的阳性率分别为9 7 8 ( 1 3 6 1 3 9 ) 和9 2 4 ( 1 3 3 1 4 4 ) 。本研究结果显示，7 7 例g i s t 中d o g l 的阳性率为 9 6 1 ( 7 4 7 7 ) ，敏感性较高；c d l l 7 的阳性率为9 0 9 ( 7 0 7 7 ) ，d o g l 与c d l l 7 的敏感性相同，两者阳性表达率的差异无统计学意义，p 0 0 5 ：c d 3 4 的阳性率为 6 2 3 ( 4 8 7 7 ) ，d o g l 与之相比，两者阳性表达率的差异有统计学意义，p 0 0 5 ，因此d o g l 不能作为划分 g i s t 危险度的指标。 关于d o g l 的特异性，总结目前的研究结果1 ，9 ，1 0 】显示，d o g l 在多种需与g i s t 进行鉴别的胃肠道及腹腔内其它间叶源性肿瘤中有不同程度的阳性表达，其中平 滑肌肉瘤0 - - 一2 5 ，腹膜后平滑肌瘤1 1 9 ，纤维肉瘤2 5 o ，腹膜平滑肌瘤病 2 3 5 ，黑色素瘤1 0 0 ；另有滑膜肉瘤、尤文肉瘤、精原细胞瘤等及少数癌( 如 食管鳞状细胞癌、胃及结肠腺癌、肝细胞型及胆管细胞型肝癌、肺腺癌等) 可见 部分阳性表达；但均未见神经鞘瘤( 合计9 4 例) 的阳性报道。本研究中，d o g l 在平滑肌肉瘤组及神经鞘瘤组的阳性率分别为5 0 0 ( 2 4 ) 和6 6 7 ( 2 3 ) ，明显 高于现有研究结果，分析原因可能如下： ( 1 ) 根据上述现有研究结果，d o g l 对g i s t 并不具有预期的高特异性。 ( 2 ) d o g l 呈阳性表达的平滑肌肉瘤及神经鞘瘤实为g i s t 。在e s p i n o s ai e t 口i 【1 0 】的研究中，3 2 6 例平滑肌肉瘤中有3 例d o g l 呈阳性表达：l 例经基因检测示 p d g f r a1 8 号外显子点突变，判为g i s t ：l 例为肝转移病例，基因检测未发现c - k i t 8 基因及p d g f r a 基因突变，但其有胃的原发灶，并且c d l l 7 及c d 3 4 均为阳性，故 判为野生型g i s t ；最后一例未发现基因突变，位于腿部，判为平滑肌肉瘤。候英 勇等【l l 】亦发现消化道平滑肌肉瘤极为罕见。对于神经鞘瘤，目前研究结果均未见 有d o g l 的阳性表达，故2 例d o g l 阳性的病例可能为g i s t 。该4 例病例的最后确诊 需行基因检测协助完成。 ( 3 ) 选择的d o g i 抗体不同。在d o g l 现有的研究中，采用了多种不同的抗 体，包括多克隆d o g i 抗体$ 2 8 4 ，单克隆d o g l 抗体1 1 和k 9 ，本研究采用单克隆 d o g l 抗体s p 3 1 。选择不同的抗体可能会在研究结果之间产生差异。如d o g l 在肥 大细胞中的表达，采用多克隆抗体$ 2 8 4 为阳性表达【1 1 ，采用单克隆抗体1 1 及k 9 为 阴性表达【9 , 1 0 。 ( 4 ) 实验控制条件如标本固定时间、切片厚度、抗原修复方法、一抗稀释比 例、孵育时间等不同，结果主观判断误差以及免疫组化结果判断未规范等原因可 能造成研究结果之间的差异。另外，可能与本研究中平滑肌肉瘤组及神经鞘瘤组 病例较少有关。 综上所述，在g i s t 中d o g l 与c d i l 7 具有相同的高敏感性，二者联合用于诊 断g i s t 具有较好的互补性，可提高检出率，减少漏诊率，尤其对c d l1 7 阴性的病 例d o g l 具有较大优势。但d o g l 不能作为划分g i s t 危险度的指标。同时d o g l 对 g i s t 的特异性有待进一步研究，以便更好的用于g i s t 的诊断。鉴于目前靶向治疗 取得的成效和g i s t 中d o g l 的高水平表达，可对d o g l 的功能和g i s t 中d o g l 的基 因突变情况进行进一步研究，为开发新的靶向治疗药物提供理论依据。 结论 d o g l 作为g i s t 一种新的标志物具有同c d l l 7 同样的高敏感性，与c d l l 7 联合用于g i s t 的诊断具有较好的互补性，尤其对c d l l 7 阴性的g i s t 具有较大 优势，但不能作为划分g i s t 危险度的指标，同时d o g l 对g i s t 的特异性有待进 一步研究。 9 1 0 参考文献 lw e s tr b ，c o r l e s sc l ，c h e n ) ( e ta lt h en o v e lm a r k e r , d o g i ，i se x p r e s s e du b i q u i t o u s l yi n g a s t r o i n t e s t i n a ls t r o m a l t u m o r si r r e s p e c t i v eo fk i to rp d g f r am u t a t i o ns t a t u s a mj p a t h 0 1 2 0 0 4 ；1 6 5 ：1 0 7 - 1 1 3 2j o a m u uh i u s ks t r a t i f i c a t i o no f p a t i e n t sd i a g n o s e dw i t hg a s t r o i n t e s t i n a ls t r o m a lt u m o r h u m p a t h 0 1 2 0 0 8 ；3 9 ( 1 0 ) ：1 4 1 1 - 1 4 1 9 3m a z u rm tc l a r kh b g a s t r i cs t r o m a lt u m o r ：r e a p p r a i s a lo fh i s t o g e n e s i s a mjs u r g p a t h 0 1 1 9 8 3 ；7 ：5 0 7 5 1 9 4h i r o t as ，i s o z a k ii lm o r i y a m aye ta g a i n - o f - f u n c t i o nm u t a t i o n so fc - k i ti nh u m a n g a s t r o i n t e s t i n a ls t r o m a lt u m o r 8 s c i e n c e 19 9 8 ；2 7 9 ：5 7 7 - 5 8 0 5h c i n r i c hm c ，c o r l e s sc l ，d u e n s i n g 八e ta l p d g f r aa c t i v a t i n gm u t a t i o n si ng a s t r o i n t e s t i n a l s t r o m a lt u m o r s c i e n c e 2 0 0 3 ；2 9 9 ：7 0 8 710 6s a r l o m o r i k a l am ，k o v a t i c ha j ，b a r u s e v i c i n sa ，e ta 1 c d l l 7 ：as e n s i t i v em a r k e rf o r g a s t r o i n t e s t i n a ls t r o m a lt u l n o r st h a ti sm o r es p e c i f i ct h a nc d 3 4 m o dp a t h 0 1 19 9 8 ；ll ：7 2 8 - 7 3 4 7k a t o hm ，k a t o hm f l j l 0 2 6 1g e n e , l o c a t e dw i t h i nt h ec c n d l - e m s il o c u so nh u m a n c h r o m o s o m el l q l 3 ，e n d o d e st h ee i g h t t r a n s m e m b r a n ep r o t e i nh o m o l o g o u st oc 1 2 0 r 1 3 ，c l l o r f 2 5a n df l j 3 4 2 7 2g e n ep r o d u c t s i n tjo n c 0 1 2 0 0 3 ；2 2 ：13 7 5 13 81 8 y a n gy d 。c h oh 。k o oh ，e ta 1 t m e m l 6 ac o n f e r sr e c e p t o r a c t i v a t e x tc a l c i u m - d e p e n d e n t c h l o r i d ec o n d u c t x a n c e n a m r e 2 0 0 8 ；4 5 5 ：1 2 l o 1 2 1 5 9m i e t t i n e nm ，w a n gz - f , l a s o t aj d o g la n t i b o d yi nt h ed i f f e r e n t i a ld i o g n o s i so f g a s t r o i n t e s t i n a ls t r o m a lt u m o r s ：as t u d yo f1 8 4 0c a s e s a mjs u r gp a t h 0 1 2 0 0 9 ：3 3 ：1 4 0 1 1 4 0 8 1 0 e s p i n o s ai ，l e ec h ，k i mm i l e ta 1 an o v e lm o n o c l o n a la n t i b o d ya g a i n s td o g ii sas e n s i t i v e a n d s p e c i f i cm a r k e rf o rg a s t r o i n t e s t i n a ls t r o m a lt u m o r s a mjs u r gp a t h 0 1 2 0 0 8 ；3 2 ：2 1 0 - 2 1 8 1 l候英勇，朱雄增胃肠道间质瘤的鉴别诊断中国实用外科志2 0 0 6 ；2 6 ( 8 ) ：5 7 0 - 5 7 2 1 1 综述 胃肠道间质瘤的诊断及鉴别诊断 胃肠道间质瘤( g a s t r o i n t e s t i n a ls t r o m a lt u m o r s ，g i s t ) 是胃肠道最常见的间叶源 性肿瘤 】，可发生于全胃肠道、胃肠道外的网膜、肠系膜及腹膜等，是有别于平 滑肌或神经源性肿瘤的一种独立肿瘤类型，m a z u re ta 4 】根据肿瘤的分化特征于 1 9 8 3 年首先提出g i s t 这一概念。近年来随着g i s t 中c k i t 基斟5 1 1 血d , 板源性生长因 子受体a 0 l a t e l e td e r i v e dg r o w t hf a c t o rr e c e p t o ra ，p d g f l 认) 基因嘲功能获得性突变 的发现和基因靶向治疗药物的问世，使g i s t 受到广泛关注并成为研究热点，现已 在g i s t 的发生、诊断、分子遗传及预后评估等方面取得诸多进展。但相当一部分 g i s t 的诊断依然是难点，因此我结合国内外文献，以g i s t 的诊断和鉴别诊断为题 进行叙述。 一、g i s t 的定义 依据2 0 0 7 年中国胃肠道间质瘤病理共识意见，g i s t 定义【刀为：g i s t 是一类特 殊的、通常c d l l 7 免疫表型阳性的胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，组织学上由梭 形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞排列成束状或弥漫状图像，免疫表型上表 达c 1 ( i t 基因蛋白产物k i t ( c d l l 7 ) ，由突变的c k i t 基因或血小板源性生长因子受体 ( p d g f l 认) 基因驱动。 二、g i s t 的诊断 g i s t 的诊断应结合临床特点、影像学检查和病理结果，其中病理诊断是最主 要的诊断方式。 l 、g i s t 的临床特点 目前关于g i s t 的发病率，国内外均缺乏确切数据。最新数据显示，西班牙和 中国香港g i s t 的发病率为1 0 9 1 0 万【8 】和1 6 8 - 1 9 6 1 0 万【9 1 。g i s t 最常发生于 胃( 6 0 7 0 ) ，其次为小肠( 2 0 3 0 ) ，1 0 发生于直肠、结肠、食管等其 他部位，偶有发生在胃肠道外【l o 】。 g i s t 的临床表现与肿瘤的部位、大小和生长方式有关，但缺乏特异性，约1 3 1 2 的患者没有临床症状【】，常在体检或术前检查中被发现。首发症状以腹痛、腹胀 或者可扪及的腹部肿块为主，其次为由肿瘤引起的消化道出血，或者仅表现为贫 血。g i s t 的转移方式主要是血行转移和腹腔种植转移，通常复发的部位在局部或 者在肝脏。因g i s t 极少发生淋巴结转移，故常无淋巴结肿大，但有报道食管、胃 原发g i s t 发生多处淋巴结转移者【囝。 2 、g i s t 的病理诊断 病理诊断是目前g i s t 最主要的诊断方式。根据2 0 0 8 年“中国胃肠道间质瘤诊 断治疗共识”【1 3 1 ，g i s t 的病理诊断必须依据大体病理学、病理组织学和免疫组织 化学检测的结果共同做出。 ( 1 ) 大体特征 肿瘤大d , 0 2 - - 4 4 c m 不等，可单发或多发。肿瘤多位于胃肠粘膜下层( 6 0 ) 、 浆膜下层( 3 0 ) 和肌壁层( 1 0 ) 。按其主体位置及生长方式或分为腔内型、壁 内型、腔内腔外型、腔外型和腹内胃肠道外型f 1 4 1 。肿瘤境界清楚，一般无包膜， 有时可见假包膜，向腔内膨胀生长呈息肉样肿块常伴发溃疡形成，向浆膜外生长 形成浆膜下肿块。肿瘤大体形态呈结节状或分叶状，切面呈灰白色或红棕色，均 匀一致，质地硬易碎，粘膜面溃疡形成，可见出血、坏死、粘液变及囊性变。 ( 2 ) 组织学特征 g i s t 包括发生在消化道外者组织学形态相同。g i s t 主要由梭形细胞和上皮样 细胞构成，少数可见多形性肿瘤细胞，甚至破骨细胞样巨细胞。依据梭形和上皮 样细胞的比例可分为上皮细胞型( 上皮细胞 5 0 ) 、梭形细胞型( 上皮细胞 l o ) 和混合细胞型( 上皮细胞1 0 5 0 ) 。其中梭形细胞型最常见，占7 0 ，尤见于 结直肠：上皮细胞型2 0 ，主要见于胃；混合型1 0 ，主要见于胃和小肠【1 5 1 。细 胞排列方式多样，梭形细胞多以束状、漩涡状和栅栏状排列为主，上皮样细胞常 呈弥漫片巢状排列，部分肿瘤可伴有囊性变、透明变性、粘液变性及钙化，并可 见核周空泡细胞和印戒样肿瘤细胞，少数肿瘤间质可见“丝团样纤维 ( s k e i n o i d f i b e r ，s f ) 。 ( 3 ) 免疫组织化学特征 免疫组织化学检测是g i s t 病理诊断与鉴别诊断的必要条件。 1 3 c d l1 7 是目前公认的g i s t 最具特征性的免疫组化标记物，可见于任何组织学 类型和部位的g i s t ，且大多为弥漫强阳性表达，阴性率少于1 0 【1 6 , 1 刀。但需注意 的是：并非所有c d l l 7 阳性的肿瘤都是g i s t ，黑色素瘤、血管肉瘤等也可有 c d l l 7 的阳性表达。因此，单纯c d l l 7 阳性不能作为确诊g i s t 的充分条件，还要 结合g i s t 的特定组织学表现。虽然g i s t 的定义中要求“表达l 【i t 蛋白( c d l l 7 ) ， 理论上来说，c d l l 7 阳性率为1 0 0 ，但并非所有的g i s t 都呈c d l l 7 阳性表达。 g i s t 还有一个免疫组化标记物是c d 3 4 ，其阳性率可达6 0 7 0 。c d 3 4 抗体 与血管内皮细胞相关【1 8 l ，在许多间质细胞中有表达，其诊断特异性和敏感性不突 出，在g i s t 的诊断中可作为c d l l 7 的补充参考。其它标记物如s m a 阳性率为4 0 ， s 1 0 0 蛋白阳性率为5 ，d e s m i n 阳性率为2 ，它们对于g i s t 的辅助诊断十分有用 1 9 2 0 1 。另外，最新研究发现两种新抗体d o g l 和蛋白激酶co x f f g i s t 具有高敏感性 和特异性，尤其在绝大多数c k i t 阴性的g i s t 中d o g l 和蛋白激酶c0 呈阳性表达【2 “ 2 2 】 o 3 、g i s t 的分子基因特征 随着g i s t 基因学研究的深入，人们发现g i s t 最具特征性的基因是c 1 ( i t 和 p d g f r a 基因，他们同属于i i i 型酪氨酸激酶家族，二者不仅结构相似，且基因都 位z j 亡4 q 1 1 1 3 t 2 3 1 。 1 9 9 8 年h i r o t ae ta 5 】首次报道g i s t 特异性高表达l 【i t 蛋白，且存在该基因功能获 得性突变。此后研究发现g i s t 中c k i t 基因突变大部分集中于由外显子1 1 编码的邻 近膜区，突变率在5 0 - 6 0 之间【1 3 爿，主要表现为缺失、插入或点突变。此：g b g i s t 中尚存在c k i t 基因其他位点的突变，包括外显子9 ，1 3 ，1 4 ，1 5 ，1 7 ，但远低于外 显子1 1 1 捌。 2 0 0 3 年，h e i n r i c he t 口发现g i s t q 】存在p d g f r a 基因的突变及表达，集中于 外显子1 8 和1 2 ，突变方式与c - k i t 基因相似，且p d g f r a 突变阳性的病例c - k i t 突变 均为阴性。h c i n r i c he ta 6 还发现p d g f r a 和c k i t 突变所激活的信号转导通路相 似，提示p d g f r a 基因突变参与了g i s t 的发生。 根据目前已发现的g i s t 相关基因改变可将肿瘤分为3 类【3 】：c 1 ( i t 突变型 ( 8 0 8 5 ) ；( 窑) p d g f r a 突变型( 5 1 0 ) ；野生型g i s t ( 1 0 ) 。通过基 1 4 因检测使大部分g i s t 的诊断得到分子水平的确认，更重要的检测目的还在于基因 突变分型可指导靶向治疗。 4 、原发g i s t 的危险度分级 g i s t 的生物学行为难以预测，没有绝对的良性，故现已用危险度分级代替传 统的良恶性划分。之前比较公认和广泛采用的g i s t 危险度分级标准是2 0 0 2 年由 f l e t c h e re t 口一1 9 1 报道的n i h 分类原则。2 0 0 8 年，n i h 专门组织专家重新讨论了原发 g i s t 切除后的风险分级，并在原分类原则的基础上形成新的共识( 表1 ) 。在该项 新的分级中，将原发肿瘤部位( 原发于胃以外的g i s t 较原发胃的g i s t 预后差) 和 肿瘤破裂作为预后的评估指标 2 4 1 。 表l ，原发g i s t 切除术后危险度分级 5 、g i s t 的影像学检查 g i s t 的影像学检查主要有超声( 检出率3 0 左右) 、超声内镜、c t 、m r i 、 数字减影血管造影、正电子发射体层摄影术等。不同部位的g i s t ，各种检查方法 的敏感性不同。以c t 检查为佳，尤其是螺旋c t ，分辨率高，可以三维重建，直接 显示肿瘤大小、形态、密度、内部结构、边界，对邻近组织的侵犯也显示得很清 1 5 楚，同时还可以观察其他部位的转移灶，有利于鉴别与诊断。m r i 具有多轴成像 及反映肿瘤内部成分的优点，尤其是动态扫描及各种新的扫描系列的出现更使其 可以普及应用。d s a 检查对于g i s t ，特别是有消化道出血的患者价值较高。正电 子发射体层摄影术对小肠肿瘤的敏感性较高，并可用于转移灶和复发的检查。尤 其对应用酪氨酸激酶抑制剂治疗的患者，正电子发射体层摄影术能够早期显示酪 氨酸激酶抑制剂的疗效【2 5 1 ，可提高对治疗反应的准确判断率。但其价格昂贵，目 前仍无法广泛使用。影像学检查对g i s t 的诊断缺乏特异性，但对判断结构特征等 形态学特性方面及评价疗效方面有一定价值。 三、g i s t 的鉴别诊断 g i s t 需与以下肿瘤鉴别【2 6 2 7 】： ( 1 ) 平滑肌瘤和平滑肌肉瘤梭形细胞呈束状排列而成，胞质丰富，明显嗜 伊红，核卵圆形或长形，似“雪茄烟样”，无核端空泡。平滑肌瘤的瘤细胞稀少， 平滑肌肉瘤的细胞异型性比g i s t 中显著。c d l l 7 一，s m a 弥漫强阳性，d e s m i n 弥 漫强阳性。 ( 2 ) 雪旺瘤肿瘤体积较小，境界清楚，切面淡黄色，瘤细胞呈长梭形，胞 质少，淡染，核长，肿瘤的边缘常有一圈淋巴细胞套围绕。c d l l 7 一，s 1 0 0 + ， c d 3 4 一+ 。 ( 3 ) 肠系膜纤维瘤病可累及胃和肠壁，质地相当坚实，白色，镜下见大量 胶原纤维背景中稀疏分布细长的梭形细胞。c d l l 7 一( 少数报道阳性) ，c d 3 4 - - ， s m a 一+ ，d e s m i n - - + 。 ( 4 ) 孤立性纤维性肿瘤肿瘤可位于腹腔或肝脏，瘤细胞呈梭形，肿瘤内有 明显胶原形成，瘤细胞无特殊排列方式，有时存在局灶性血管外皮样结构。c d l l 7 一( 偶尔局灶弱阳性) ，c d 3 4 + 。 ( 5 ) 炎性肌纤维母细胞瘤常位于网膜或肠系膜，可与胃和肠壁粘连，类似 g i s t ，但肿瘤通常发生于儿童和青少年，而g i s t 发生于中老年。瘤细胞梭形或稍 呈上皮样，有较多炎症细胞浸润。c d l l 7 一，c d 3 4 - - ，a l k - i 一+ 。 ( 6 ) 球瘤在胃肠道几乎只发生于胃。肿瘤小，境界清。镜下，血管丰富， 瘤细胞一致圆形，核圆，胞质淡嗜伊红色，瘤细胞明显围绕血管生长。c d l l 7 一， 1 6 c d 3 4 - - + ，s m a + ，d e s m i n ，注意在肿瘤中散在的肥大细胞c d l l 7 + 。 ( 7 ) 脂肪肉瘤肿瘤位于肠系膜或腹膜后，可累及肠壁，肿瘤体积较大，切 面灰黄色或灰红色，镜下可找到脂母细胞，背景常明显粘液样，去分化脂肪肉瘤 可见纤维肉瘤样或恶性纤维组织细胞瘤样区，偶可与危险度较高的g i s t 混淆。 c d l l 7 一，c d 3 4 一，s - 1 0 0 一+ 。 ( 8 ) 血管周上皮样细胞肿瘤( p e c 瘤)可发生于胃肠道，瘤细胞圆形，多 边形或梭形，胞质透亮，常呈巢状排列，周围有小血管围绕，类似于上皮样g i s t 。 c d l l 7 一，s m a + ，h m b 4 5 + 。 ( 9 ) 转移性黑色素瘤可累及胃或肠壁或腔内形成息肉状病变。c d l l 7 + ， s 汁，h m b 4 5 + 。 ( 1 0 ) 胃癌起源于消化道上皮细胞，早期胃癌临床表现缺乏特异性，体征 不明显，癌灶局限于粘膜下层；进展期胃癌最常出现的症状为上腹节律性溃疡样 疼痛、厌食、纳差、呕血、黑便等，瘤块常表现为向腔内生长，表面有溃疡及出 血，向周围组织浸润，血清癌胚抗原c e a 异常，病理示癌细胞呈管状或腺腔样排 列，伴粘液聚集等。而g i s t 起源于问质组织，常无特殊肿瘤标志物，免疫组织化 学可以鉴别。 ( 1 1 ) 胰腺癌当g i s t 浸润生长累及胰腺时，特别是源自浆膜、肠系膜而胃 肠道症状不明显者，最早表现为胰腺占位，可有黄疸、上腹不适等，但早期也可 无任何临床症状，易误诊为胰腺肿瘤。但无c a l 9 9 等肿瘤标志物升高，免疫组织 化学可鉴别。 综上所述，胃肠道间质瘤的诊断目前比较公认的标准是组织学符合典型 g i s t 、c d i l 7 呈阳性表达者可诊断为g i s t ；对组织学符合典型g i s t 、c d i l 7 阴性 表达者需行c - k i t 或p d g f r a 基因突变的检测以协助诊断。同时，应注意与消化道 其它肿瘤，尤其是消化道间叶源性肿瘤相鉴别以做出正确诊断。 1 7 参考文献 lm i e t t i n e nm ，e i - r i f a iw ，hls o b i nl e ta le v a l u a t i o no fm a l i g n a n c ya n dp r o g n o s i so f g a s t r o i n t e s t i n a ls t r o m a lt u n l o r s ：ar e v i e w h u mp a t h 0 1 2 0 0 2 ；3 3 ：4 7 8 - 4 8 3 2 d u e n s i n ga ，h e i m i c hm c ，f l e t c h e rc d ，e ta i b i o l o g yo fg a s t r i o n t e s t i n a ls t r o m a lt u m o r s - k i t m u t a t i o n sa n db e y o n d c a n c e ri n v e s t 2 0 0 4 ；2 2 ：1 0 6 - ll6 3r u b i nb e g a s t r o i n t e s t i n a ls t r o m a lt u m o u l 瞎：a nu p d a t e h i s t o p a t h o l o g y 2 0 0 6 ；4 8 ：8 3 - 9 6 4 m a z a rm t , c l a r kh b g a s t r i cs t m m a lr t m o l z r e a p p r a i s a lo fh i s t o g e n e s i s a mjs u r g p a t h 0 1 1 9 8 3 ；7 ：5