急性心梗诱发的早期心律失常处理原则.doc

急性心梗诱发的早期心律失常处理原则急性心肌梗死诱发的早期心律失常有缓慢和快速之分，两者又分数种类型，每种类型需要不同的处理方法，复杂难记信息量大。以下是对急性心梗早期心律失常处理的小结。急性心肌梗死（AMI）诱发的早期心律失常包括缓慢性和快速性心律失常，两者又有如下分类：缓慢性心律失常01窦性心动过缓常见，发生率约9%-25%。部位：多见于下壁心肌梗死或再灌注时的Bezold-Jarisch反应。处理时机：多为一过性，大多可自行恢复，一般不用处理，但如出现3s及以上的窦性停博或心率慢于40bpm时会诱发恶性心率失常，或出现低血压、血流动力学紊乱，此时需要处理。处理方法：给予阿托品3mg iv，有条件者可植入临时起搏器，但永久起搏器慎用。02传导阻滞房室传导阻滞（AVB）发生率为7%，新出现的AVB死亡率较高；束支阻滞发生率为5.3%，左束支传导阻滞（LBBB）预示着AVB或心力衰竭。处理要点：需要关注QRS波。QRS波较窄时，意味着逸博点位于房室结下方，受部分迷走神经支配，此时阿托品可能有效；如QRS波较宽，说明逸博点位置较低，位于心室下方，此位置不受迷走神经支配，因此阿托品无效，只有交感/拟交感神经药物如多巴胺、异丙肾等有效。建议：由于房室传导阻滞时有心肌缺血，增强心肌收缩力无疑会增加心肌供血与缺血矛盾，因此建议植入临时起搏器，以提高稳定心率而不增加心肌收缩力。如果患者出现永久性的LBBB，不能被再灌注治疗缓解，要考虑安装永久起搏器。需关注：植入永久起搏器前需考虑两方面，一是非适应症，二是应同时评价的内容。无症状的持续度AVB伴有束支或分支阻滞以及仅有新的束支或分支阻滞而无AVB为永久起搏器的非适应症；需评价有无心脏转复除颤器指证、是否需要心脏再同步治疗等。如果需要植入起搏器，应尽可能双腔起搏。AMI不同部位AVB的特点见下表：不同部位度AVB后的特点见下表：快速性心律失常01房性心律失常包括房性早搏、房性心动过速、心房颤动。房性早搏：不主张积极治疗。房性心动过速：少见，持续房性心动过速可用胺碘酮转律。心房颤动：发生率为20%，多见于大面积心肌梗死、心力衰竭、累及心包时，在药物处理及原则上无特殊性。02折返性室上性心律失常有原始心脏疾病，在心肌梗死（MI）后，交感神经兴奋，早搏增多，诱发快速心律失常时发生。治疗及药物：无特殊性，在急性期可应用抑制房室结的药物如胺碘酮、受体阻滞剂，稳定后再行射频消融。03室性心律失常包括室性期前收缩（室早）、室性心动过速（室速）、心室扑动（室扑）、心室颤动（室颤）。AMI 48h室早发生率为90%；非持续性室速发生率为6%-40%；持续性室速发生率低，多见于前壁MI，48h内发生率为0.3%-2.8%；60%的室扑发生在发病后4h以内，80%发生在12h以内，前壁和下壁相当。处理原则：1. 不主张预防性使用受体阻滞剂以外的抗心律失常药物。2. 除非有禁忌，MI后常规使用受体阻滞剂。3. 对于MI后早期恶性心律失常积极进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等血运重建。4. 类抗心律失常药物增加MI患者死亡率，不宜使用。5. 不积极治疗室性早搏/短阵室速/加速性室性自主节律。6. 不推荐常规使用补充镁离子、极化液、Ca拮抗剂。具体处理方法：1. 心室扑动、心室颤动、无脉性室速应立即进入高级心肺复苏程序。对于顽固性患者，再灌注治疗和体外循环支持是唯一的治疗措施，对于已存在的电解质紊乱也需纠正。复律后稳定者需要用利多卡因/胺碘酮/静脉使用受体阻滞剂。2. 室速处理：需根据血流动力学进行分级处理。（1）电复律：用于导致血流动力学紊乱的持续性多形性室速，引起心绞痛、肺水肿或低血压的持续性单形性室速。（2）药物复律：不引起心绞痛、肺水肿或低血压的持续性单形性室速用胺碘酮150mg iv/1mg/minx6-0.5mg/minx18，或用利多卡因。（3）临时起搏：心动过缓相关或长QT相关的多形性室速考虑安装临时起搏器。3. 无休止室速/室颤处理：顽固的无休止室速/室颤是因严重缺血及血流动力学不稳定诱发，此时强调急诊介入治疗或搭桥手术、体外膜肺技术、impella体