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创伤,重症医学科2018,background,创伤是全球面对的共同公共卫生问题。WHO2015统计，发达国家每年约新增300900万创伤患者。我国每年因创伤就医者高达6200万，其中致死人数达7080万，是45岁以下人群的首要致死原因,background,“一个地区”实施严重创伤规范化救治应以区域为一个整体，建立区域性院前、院内救治流程，形成符合该区域特点的严重创伤救治体系；“两个链接”在区域内建立院前救治与院内救治的信息链接、医院急诊与各专科之间的信息链接；“三个团队”建立严重创伤的院前急救团队、医院急诊救治团队及院内创伤专科救治团队。,建设规范的严重创伤救治团队；建立严重创伤救治的院前、院内的救治流程和技术规范；实施规范的严重创伤程度评估；院前与院内之间开展严重创伤的信息交换及联动预警；规范严重创伤救治人员系统化培训；建立中国严重创伤救治信息平台；规范创伤救治医院中心所需条件及要求。,content,院前急救休克免疫与抗菌药物,1院前急救,严重创伤所致的早期死亡大都发生在伤后30min内，若能在伤后510min内给予救命性措施，伤后30min内给予医疗急救，则18%25%受害者的生命可能获得挽救。,1.1现场环境评估,前往现场事件性质、大体伤员数量、大致的事故严重程度、公安、消防等相关协作部门是否已经到达现场等，指导现场自救互救。到大现场观察环境，明确性质，了解伤亡，伤情种类，并准备口罩、手套、防护服、护目镜、防毒面具等防护明确警戒排查明火、塌方、滚石滑坡、高压电线、燃气燃油泄露、高速行驶的机动车等危险因素,1.2检伤分类,检伤分类至少在重大事故中可以迅速判断出事故的严重程度，即可以清点出事故重伤到底有多少伤员，轻伤有多少伤员，便于决策层管理和指挥，同时也便于现场的有效管理。快速检伤分类，确定哪些有生命危险应最先获得救治，哪些可暂不救治救援人力、物力调配,1.2检伤分类,1.3伤情评估与初步处理,1.3伤情评估与初步处理,DRCAB流程：处理危及生命情况Danger：救护者、患者及周围人员的安全是Response：GCS评分CPRCirculation：脉搏、末梢循环、活动性出血Airway：溺水、火灾、泥石流、TBIBreathing：RR、节律、双侧呼吸音是否对称氧疗、NPPV/IPPV,1.3伤情评估与初步处理,初步评估姓名、性别、年龄体重、体位、表情、活动能力、出血情况以及从头到脚各个部位详尽检查二次评估检查出伤员的全部创伤，发现在初步评估时没能发现或没来得及处理的次要伤情同时检查评定之前的治疗效果。,途中评估与接收医院取得联系，建立绿色通道，简要地向院内急诊报告伤员情况，请求做好接诊准备，争取宝贵时间；密切关注伤员生命体征的变化评估止血包扎与固定情况，观察包扎敷料有无渗血,1.4院前急救与院内急诊联动,主动提前了解患者的数量、预警级别、预计到达时间、主要的伤情、评分、必需的急救措施、其他特殊情况；启动红黄绿预警：通知各创伤救治团队值班医师提前赶到急诊室，急救联运和后勤准备交接：再次确定预警级别、伤情评分评估、主要和次要伤情、已经采取的急救措施(止血带时间等)、急需的急救措施和其他特殊情况等,一体化救治：复苏、损伤控制、确定性治疗，康复。绿色预警：6h内急诊手术黄色预警：通知听班医师尽快赶到急诊室，开启监护设备，血管活性药、液体、辅检设施等备用，2h内手术红色预警：开启监护、呼吸机（管路）、除颤仪、插管箱，血管活性药、液体、辅检备用，血库配血准备，患者到达后即刻抢救，30min内可实施手术,1.5创伤救治团队与流程管理,角色直观化职责细分化医嘱套餐化通道时效性,content,院前急救休克免疫与抗菌药物,2休克,创伤失血性休克创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理生理过程。休克常常合并低血压定义为SBP90mmHg，脉压差20mmHg，或原有高血压者SBP自基线下降40mmHg。30%40%的创伤患者死亡是因为失血过多导致，其中10%20%因为错误的救治方案或不恰当的治疗措施而死亡。急性失血是创伤首要的可预防性死因。及时、快速控制出血、纠正失血性休克对于严重创伤患者至关重要，可有效减少MODS、降低病死率。,2.1病理生理,微循环功能障碍最根本的病理生理休克产生损伤相关分子模式DAMP触发免疫应答及失控的炎症反应，引起血管内皮损伤，毛细血管渗漏、循环容量减少，最终导致组织灌注不足、细胞缺氧内皮损伤引起凝血系统激活、微血栓形成阻塞毛细血管及血管舒缩功能障碍，加重组织缺血缺氧创伤所致持续或强烈的刺激影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，加剧微循环障碍氧代谢动力学异常和细胞代谢改变氧供应与氧消耗的不平衡，混合静脉血氧饱和度降低而血乳酸升高间接反映了微循环低氧及组织细胞缺氧,2.1病理生理,内脏器官的继发性损害MODS创伤后失控性炎症反应缺血-再灌注损伤胃肠道屏障功能损害及细菌移位，引发sepsis基因多态性与创伤后MODS易感性：HLA-DR、IL-8、TNF、-IFN,2.2快速识别,临床识别：1+2/3+1/3有导致大出血的创伤，如道路交通伤等意识改变，如烦燥不安或神志淡漠、昏迷等脉搏细速，100次/min或不能触及，休克指数1.0皮肤湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性(再充盈时间2s)，皮肤可见花斑、黏膜苍白或发绀，尿量30mL/h或无尿SBP80mmHg脉压差20mmHg或原有高血压者SBP较原SBP下降30%以上,付小兵中华战创伤学M郑州:郑州大学出版社，2016:243267,2.2快速识别,临床识别生命体征尿量ARDSMODS皮肤意识,2.3进阶评估,2.3进阶评估,实验室检查血常规凝血、TEGABG：通气、氧合、BELacQ24h，2mmol/L病死率显著升高生化炎症因子：CRP、IL-6、TNF,影像学检查血流动力学不稳定（对液体复苏无反应）应限制诊断性影像学检查，必要时CT检查FAST（肝脾心包盆腔）阴性并不完全排除腹腔及腹膜后出血全身CT/动态复查交通伤高处坠落伤受力部位不清楚严重钝挫伤多发伤,2.3进阶评估,创伤评分与评估PHI（院前指数法）GCS评分ISS评分TRISS评分APACHEII评分动态评估,2.4紧急救治,原则抢救生命第一，保护功能第二先重后轻，先急后缓总体目标控制出血，个体化措施改善微循环及氧利用障碍，恢复内环境稳定，防治“致死三联征”措施损伤控制外科限制性液体复苏输血策略预防创伤凝血病,急救阶段积极控制出血，最大限度维持生命体征平稳，保证BP、CO在正常或安全范围，实施抢救生命的策略优化调整阶段增加组织氧供，优化CO、ScvO2及Lac水平稳定阶段防止器官功能障碍，即使在血流动力学稳定后仍应高度警惕降阶梯治疗阶段撤除血管活性药物，利尿剂或CRRT调整容量平衡，恢复内环境稳定,2.4紧急救治,气道与呼吸管理RSILMA颜面损伤或GCS8分，徒手固定脊柱，jawthrust仰头抬颏循环通路院前首选外周大静脉，16岁可考虑骨髓腔内血管通路院内尽早建立CVC，骨盆骨折首选上腔静脉系统启动紧急输血预案院前活动性出血：等渗晶体液，限用胶体液（2:1）院内血浆与红细胞的比例为1:1,2.4紧急救治,高效止血四肢、交界部位、躯干体表活动性出血：敷料和止血带骨盆骨折活动性出血：骨盆外固定止血剂氨甲环酸1g10min；+1g8h：创伤3h内休克或活动性出血，或存在纤溶亢进矛头蝮蛇血凝酶等静脉或局部用药：颅脑、肝脾等重要脏器出血凝血病并发大出血者可在充分凝血底物替代治疗后应用rh-VIIa逆转抗凝剂的作用心脑血管疾病常用氯吡格雷/阿司匹林抗血小板、华法林抗凝、利伐沙班抗X因子、达比加群抗凝血酶：即使Fib正常，TEG凝血启动延迟：PCC或FFP,2.4紧急救治,容量复苏通常SBP60mmHg可触及颈动脉，70mmHg股动脉，80mmHg桡动脉大出血控制前现场、后送途中、急诊室或手术中无脑损伤，允许性低血压2hSBP8090mmHg，MAP5060mmHg合并严重颅脑损伤GCS8分SBP100110mmHg，MAP80mmHg有胸部爆震伤或肺挫裂伤，适当减慢输液速度和液体总量手术彻底止血后确定性复苏血管活性药物、正性肌力药物SBP50mmHg，液体复苏+NE0.12g/kgmin，目标MAP60mmHg前负荷良好但CO不足，Db2g/kgmin起始R作用下调或近期应用RB，PDEIIi强心+扩管,2.4紧急救治,手术治疗和介入治疗损伤控制性手术合并重度失血性休克、持续出血和凝血病征象的严重创伤严重凝血病、低体温、酸中毒，难以处理的解剖损伤、操作耗时、同时合并腹部以外的严重创伤介入治疗盆腔活动性出血肝、脾、肾等动脉出血确定性手术血流动力学稳定；体内大出血未能控制抗休克+早期手术止血,2.4紧急救治,致死三联征低体温10%65%，预后不良的独立危险因素3235：提高室温、加温毯；32：加温输液，必要时ECMO酸中毒推荐5%碳酸氢钠，24h量：轻症300400mL，重症600mL。心脏和肾脏功能不全或忌钠者用3.5%氨基丁醇创伤性凝血病Hb70g/L：PRBCBPC50*109/L或伴颅脑创伤100*109/L：PLTFib1.52g/L，或TEG提示：34gFib或50ml/kg冷沉淀TEG测定纤溶3%：启动抗纤溶治疗rhVIIa需配合PRBC、PLT使用,2.4紧急救治,通用型红细胞是指型悬浮红细胞，抗、抗效价256；紧急救治创伤患者专用冰箱，30U，4h内补充；供受血标本保存4周创伤紧急救治通用型红细胞输注方案启动时机患者急诊时已失血性休克，估测急性失血EBV40，休克指数1.52患者突发无法迅速控制大血管出血、胸腹盆腔内大血管破裂，或脏器严重损伤(如复合外伤、宫外孕和脏器破裂出血)无法采集患者血液标本无法确认患者ABO、RhD血型禁忌：已知患者RhD阴性，且有抗D检测阳性史；或已知患者有不规则抗体，且有溶血性输血反应史不立即输血将危及患者生命的其他因素填写紧急抢救配合性输血治疗同意书、创伤救治知情同意书监测外周血Hb及Rt、血浆游离Hb、血清IBIL、尿Hb、肾功能(监控急性溶血和无效输血）、不规则抗体（监控迟发溶血、同种免疫反应）,2.4紧急救治,致死三联征创伤性凝血病25%,2.4紧急救治,疼痛管理疼痛评估：严重创伤一线：吗啡0.1mg/kg，注意呼吸支持二线：雾化吸入氯胺酮或二乙酰吗啡炎症控制乌司他丁：抗炎，降低PMNE和CRP水平、MODS发生率和病死率糖皮质激素,2.4紧急救治,JburnCareRes,2008,29(1):257-66,content,院前急救休克免疫与抗菌药物,3.1创伤与免疫,创伤与免疫功能的关系创伤特别是严重创伤会导致机体与外界环境直接接触的屏障例如皮肤和黏膜(胃肠道、呼吸道等)发生损害，增加了病原菌入侵的机会，使机体更易发生感染(infection)，从而破坏免疫系统(包括天然免疫系统和获得性免疫系统)的稳态，促进炎症(inflammation)反应的发生，乃至导致脓毒症、MODS。创伤对免疫功能的影响与创伤反应类型、严重程度以及患者的年龄、性别和遗传等因素有关,3.1创伤与免疫,创伤后免疫功能紊乱的特征过度炎症反应重症SIRS可能持续1周以上过度炎症反应和组织器官损伤，导致细菌移位、感染、SIRS、CARS免疫功能抑制补体异常活化、耗竭吞噬细胞趋化、粘附、吞噬功能减弱，分泌炎性介质增加树突状细胞减量，抗原呈递、细胞因子产生障碍淋巴细胞B合成和分泌抗体水平下降、T增殖但功能抑制细胞因子：促炎因子因子抗炎因子过量；皮质醇分泌增加；免疫抑制因子前列腺素E2、EP、自由基、局部毒性物质增加,3.1创伤与免疫,创伤后免疫功能紊乱的机制抑制因子学说免疫异质性抑制性细胞学说创伤早期，某些具有免疫抑制活性的细胞功能增强，数量增多;创伤中晚期，CD4+/CD8+T细胞比例降低。T细胞分泌的细胞因子及其调节网络的紊乱是T细胞功能抑制的主要原因，尤其是Th1-Th2平衡的右移。此外，不同部位巨噬细胞的分泌功能存在差异，也是机体表现出双相性功能紊乱的原因。神经-内分泌-免疫网络学说免疫细胞表面具有多种内分泌激素和神经肽类受体创伤后大量神经内分泌激素释放对免疫细胞活性存在抑制作用，例如促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺皮质激素以及糖皮质激素对巨噬细胞的吞噬、抗原递呈功能以及对淋巴细胞增殖和分泌IL-2均具有较强烈的抑制效应。,3.1创伤与免疫,创伤后免疫功能紊乱的对策调节过度炎症反应氢化可的松治疗CIRCI：200mg/d*5d，100mg，50mg氨甲环酸、普萘洛尔、他汀类药物、阿片受体拮抗剂可降低创伤后感染发生率及死亡率抗L-选择素、抗氧化剂、滤除白细胞的血液制品、抗CD18单克隆抗体、前列腺素E1、抑肽酶、抗凝血酶等尚待证实短程山莨菪碱联用地塞米松：0.33mg/kg，2次/d，*3d中医中药当归、黄芪和大黄，参附注射液柴黄参祛毒固本汤腹胀、大便不畅,3.1创伤与免疫,创伤后免疫功能紊乱的对策改善免疫系统受抑制状态IVIG：1g/kgd或0.2g/kgd，在创伤后第1、2、3、6天分4次注射葡聚糖(巨噬细胞兴奋剂）：50mg/m2，连用7d益生菌：TBI双歧三联活菌制剂，3次/d，连用21dGMCSF：4g/kgd，连用8d乌司他丁:8105U，2次/d，连用7d硫酸镁：0.20.4mL/kg加入50g/L葡萄糖溶液中，稀释成10g/L硫酸镁葡萄糖溶液，1次/d，连用5d维生素B6：丰诺安500mL，静脉滴注，1次/d;0.9%氯化钠250mL+维生素B635g+维生素C2g，静脉滴注，2次/d加味地黄汤,3.2抗菌药物预防,原则基于循证医学的证据，遵循安全、有效、经济的原则创伤患者接受手术，I类切口一般不需要抗菌药物预防(特殊患者除外)，类、类切口需要预防，类切口则为治疗性应用对于开放性损伤患者，及时彻底的外科清创术比使用抗菌药物更加重要。创伤患者手术中要注意严格的消毒灭菌技术、精细的操作、保温等措施早开放性损伤争取在伤后3h内使用窄谱抗菌药物，覆盖所有损伤部位重要污染菌注意给药方式、剂量及途径，以获得最佳的PK/PD。但在烧伤创面、某些骨折部位感染预防时可使用特殊剂型的抗菌药物,3.2抗菌药物预防,肤软组织损伤指征综合考虑：战伤导致的皮肤软组织损伤，伤口污染常较明显，抗菌药物的使用似乎能够有效降低感染的发生率药物清创时尽量应用单一剂量、针对金葡菌的头孢唑啉或克林霉素或大环内酯类，续用3d。警惕农业生产相关的各类皮肤切割伤、碾压伤，易发生GNB甚至PA感染破伤风预防重视伤口彻底清创，早期、足量使用TAT,3.2抗菌药物预防,开放性骨折非战伤的开放性骨折，若有指征，伤后1h内用抗GPB；战伤更积极粪便或潜在梭状芽胞杆菌污染伤口：青霉素型开放性骨折：覆盖GNB+GPB持续72h，对于软组织已覆盖创面者则24h，切忌在无明确骨髓炎的情况下延长使用时间型和型开放性骨折，可使用1次d的氨基糖苷类抗菌药物氟喹诺酮类不利于骨折愈合，甚至增加型开放性骨折感染,3.2抗菌药物预防,颅脑创伤指征开放性TBI和外伤导致的脑脊液漏选择头皮裂伤或异物残留者主要针对GPB，可选用第13代头孢，个别可选万古霉素等。若脑组织被碎片、异物严重污染或存在创伤性脑脊液漏时，推荐抗厌氧菌如甲硝唑。尽早使用，一般持续35d(部分患者可在创伤性脑脊液漏痊愈后停用)所有开放性TBI常规使用破伤风免疫球蛋白或TAT对于单纯的颅底骨折，不管是否合并脑脊液漏，已有的证据反对常规使用抗菌药物来预防颅内感染对于GCS8分重型TBI气管插管，已有的证据不推荐常规使用抗菌药物预防肺炎，除非患者合并或高度怀疑存在吸人性肺炎EVD时抗菌浸渍的导管被认为可预防导管相关性感染,3.2抗菌药物预防,颌面部创伤开放性眼球损伤眼球贯通伤推荐左氧氟沙星O.5gd1次静脉滴注或口服，同时局部加用左氧氟沙星滴眼液等，时间应维持1周，或经过眼科专家全面评估后停用颌面部骨折开放性颌面部骨折推荐围手术期使用青霉素类、头孢及克林霉素，一般为35d。闭合性颌面部骨折，不建议术后常规继续使用抗菌药物下颌骨骨折建议继续使用，但无须超过24h；对颌面部其他骨折，已有的证据还不足以支持使用,3.2抗菌药物预防,胸部创伤脓胸的细菌培养结果以金葡菌和链球菌较为常见，肺部感染则以GNB及其他混合菌感染常见。对于闭合性胸部创伤行胸腔闭式引流的患者，是否需要使用抗菌药物，要根据患者病情及治疗经验而定。开放性胸腔损伤如果没有食道破裂，建议使用针对GPB抗菌药物，一般不超过2d。如果伴有食道损伤，应加用抗厌氧菌的药物，也可单独使用厄他培南或莫西沙星作为替代治疗方案，但对持续应用的时问还没有定论。,3.2抗菌药物预防,腹部创伤腹腔感染病原菌包括各种肠杆菌属和革兰阴性厌氧菌。结肠损伤后的发生率最高，胃损伤后较低合并进行性失血者，抗菌药物剂量应该追加至23倍，在每输注10uRBC后要重复使用，直到没有血液的继续丢失为止开放性腹部创伤推荐术前单剂量覆盖需氧菌和厌氧菌：头霉素类，或第一、二代头孢菌素联合抗厌氧菌药物若空腔脏器损伤，术后继续24h，个别情况48h。否则术后不必继续闭合性腹部创伤若急性腹膜炎，及时诊断空腔脏器损伤和尽早手术是影响预后的关键受伤后手术及时、微生物污染不严重，应在术后3d内停用抗菌药物,3.2抗菌药物预防,动物创伤腹腔感染病原菌包括各种肠杆菌属和革兰阴性厌氧菌。结肠损伤后的发生率最高，胃损伤后较低合并进行性失血者，抗菌药物剂量应该追加至23倍，在每输注10uRBC后要重复使用，直到没有血液的继续丢失为止开放性腹部创伤推荐术前单剂量覆盖需氧菌和厌氧菌：头霉素类，或第一、二代头孢菌素联合抗厌氧菌药物若空腔脏器损伤，术后继续24h，个别情况48h。否则术后不必继续闭合性腹部创伤若急性腹膜炎，及时诊断空腔脏器损伤和尽早手术是影响预后的关键受伤后手术及时、微生物污染不严重，应在术后3d内停用抗菌药物,3.2抗菌药物预防,动物咬伤二氧化碳嗜纤维菌是狗和猫口腔内正常存在的苛养的GNB，低血压、DIC和AKI，紫癜和瘀点常见，咬伤处皮肤坏疽是