（社会医学与卫生事业管理专业论文）我国“医药分开”的现状与对策研究——以南京、武汉、常熟为例.pdf

我国“医药分开”的现状与对策研究中文摘要中文摘要长期以来，我国的公立医院由于财政补助和医疗收入难以弥补医疗成本，使得药品加成收入成为医院的主要补偿方式，导致“以药养医 局面的形成，也成为医药费用过快增长的主要根源，同时引发了“看病难”、“看病贵 等诸多问题。为了解决人民群众“看病贵”问题，全国各地纷纷以医药不分为突破口开展了“医药分开 的有益尝试，引起了社会对于“医药分开 的热切关注。基于国际经验和各地实践，本文首先对“医药分开”的概念进行了梳理，认为“医药分开”有广义与狭义之分。广义上是指通过引入市场化的运行机制，对药房的所有权、经营权、管理权进行改造，将医疗机构和药品收益间的利益链条分开，降低甚至取消医疗机构对药品收入的依赖。狭义上是指将门诊药房从医疗机构彻底分离出去，改造为药品零售企业独立经营。在研究思路上，本文首先运用正义论、制度变迁理论以及市场失灵、政府失灵理论探讨了实施“医药分开 的必要性，运用民营化理论分析了“医药分开 的运行方式；然后，本文选取南京、武汉、常熟这三种“医药分开 模式作为案例研究，分析“医药分开 实践的现状，发现各地“医药分开 存在的普遍问题，如不完善的医疗机构补偿机制、药品的质量及供应问题、药品销售垄断问题以及监管问题等，并对上述三种模式进行综合比较研究；最后，在对这三种模式综合比较研究的基础上，结合国务院公布的关于深化医药卫生体制改革的意见重新思考“医药分开 ，并建设性地提出四段式“医药分开模式的构想以及实施四段式“医药分开 的路径，希望能对“医药分开”的推行提供借鉴。关键词：医药分开现状对策作者：孙玉国指导老师：王俊华教授我国“医药分开”的现状与对策研究英文摘要r e s e a r c ho nt h ep r e s e n ts i t u a t i o na n dc o u n t e r m e a s u r eo ft h es e p a r a t e dm a n a g e m e n tb e t w e e nm e d i c i n ea n dp h a r m a c yi nc h i n aa b s t r a c ta tp r e s e n t ，t h e r ea r es o m ei s s u e so nt h ec o m p e n s a t i o nm e c h a n i s mi nt h ep u b l i ch o s p i 蜘s t ：o ri n s t a n t ，l a c ko ft h eg o v e r n m e n ts u b s i d y ，c o l l e c t i n gm o n e yd e p e n d so nd r u ga n du n r e a s o n a b l ep r i c e t h e s ei s s u e sr e s t r i c tt h ed e v e l o p m e n to f lh e a l t hc a r es y s t e r m ，i n f l u e n c et h eh e a l t hc a r ed e l i v e r ya n dt h ec o s tc o n t r o lo fm e d i c a lt r e a t m e n t ,a n df o r mt h es i t u a t i o no f c o m p e n s a t i o no fm e d i c a ls e r v i c el o s sb yt h ep r o f i tf r o mt h es a l eo fd r u g s ”a n da s l oc a u s eb yas e r i e so fp r o b l e m s ，s u c ha s ，i ti sc o s t l yt os e et h ed o c t o r f o rs o l v i n gt h ec u r r e n tp r o b l e m s ，as e p a r a t em a n a g e m e n tm o d e lb e t w e e nm e d i c a ls e r v i c e sa n dh o s p i t a lp h a r m a c i e s h a sb e e nc a r r i e do u tb yt h el o c a lg o v e m m e n t s ，a n di th a sa r o u s e dk e e nc o n c e r no ft h es o c i e t y b a s e do nt h ei n t e m a t i o n a le x p e r i e n c e sa n dt h ep r a c t i c e s ，t h ed e f i n i t i o no f s e p a r e t e dm a n a g e m e n tb e t w e e nm e d i c i n ea n dp h a r m a c y ”i sp r e s e n t e di nt h eb e g i n n i n go ft h i sp a p e r ，i th a sb r o a da n dn a r r o wm e a n i n g s i nab r o a ds e n s e ，i tm e a n sr e d u c d i n go re v e na b o l i s h i n gt h eh o s p i t a l sd e p e n d e n c eo nd r u g si n c o m e ；i nan a r r o ws e n s e ，i tm e a n sp h a r m a c i e sw i l lc o m p l e t e l ys e p a r a t ef r o mt h eh o s p i t a l i nt h i sp a p e r , t h en e c e s s i t yo f “s e p a r e t e dm a n a g e m e n tb e t w e e nm e d i c i n ea n dp h a r m a c y ”i sd e m o n s t r a t e db yu s i n gt h et h e o r yo fj u s t i c e ，i n s t i t u t i o n a lc h a n g et h e o r ya n dm a r k e tf a i l u r e ，g o v e r n m e n tf a i l u r et h e o r y , a n dt h ep a t ho f s e p a r e t e dm a n a g e m e n tb e t w e e nm e d i c i n ea n dp h a r m a c y i sa l s od i s c u s s e db yu s i n gt h et h e o r yo fp r i v a t i z a t i o n f o l l o w i n g l y , t h i sp a p e rt a k e st h ec i t yo fn a n j i n g ，w u h a n ，c h a n g s h ua sa ne x a m p l e ，a n a l y s i n gt h ep r e s e n ts i t u a t i o na n df i n d i n gt h ep r o b l e m s ，s u c ha s ，t h el a c ko fl a w sa n dp o l i c i e s ，t h ei m p e r f e c tc o m p e n s a t i o nm e c h a n i s mo fm e d i c a li n s t i t u t i o n s ，d r u gq u a l i t ya n ds u p p l yp r o b l e m sa n dr e g u l a t o r yi s s u e s f i n a l l y ,t h ep a p e ru s e st h er e l a t e dt h e o r i e st og i v es o m ef e a s i b l ec o u n t e r m e a s u r e sa n ds u g g e s t i o n si no r d e rt os o l v et h ep r o b l e m sw h i c hw e r ef o u n di nc a s es u d y a n dt h ep a p e ra l s oc o n s t r u c t i v e l yp u t sf o r w a r dt h ei n s t i t u t i o n a le n v i r o n m e n to ft h e我国“医药分开”的现状与对策研究英文摘要i m p l e m e n t a t i o no f s e p a r e t e dm a n a g e m e n tb e t w e e nm e d i c i n ea n dp h a r m a c y a n dt h ep a t ht oa c h i e v e “s e p a r e t e dm a n a g e m e n tb e t w e e nm e d i c i n ea n dp h a r m a c y k e yw o r d s ：s e p a r a t e dm a n a g e m e n tb e t w e e nm e d i c i n ea n dp h a r m a c y ；p r e s e n ts i t u a t i o n ；c o u n t e r m e a s u r ei i iw r i t t e nb ys u n y u g u os u p e r v i s e db yp r o f w a n gj u r t h u a苏州大学学位论文独创性声明及使用授权声明学位论文独创性声明本人郑重声明：所提交的学位论文是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不含其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，也不含为获得苏州 大学或其它教育机构的学位证书而使用过的材料。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人承担本声明的法律责任。研究生签名：盘叁! 蓼日期：趔乞竺；圭2学位论文使用授权声明苏州大学、中国科学技术信息研究所、国家图书馆、清华大学论文合作部、中国社科院文献信息情报中心有权保留本人所送交学位论文的复印件和电子文档，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。本人电子文档的内容和纸质论文的内容相一致。除在保密期内的保密论文外，允许论文被查阅和借阅，可以公布( 包括刊登) 论文的全部或部分内容。论文的公布( 包括刊登) 授权苏州大学学位办办理。研究生签名：鱼至：! 塾日期：鲨乏：兰：兰2研究生签名_ 臼，“当剡日期：沙7 、垆) d我国“医药分开”的现状与对策研究第章导论第一章导论一、研究背景1 、2 0 0 6 年1 2 月2 5 日，中国社会科学院公布 2 0 0 7 年社会蓝皮书指出，医疗、就业和贫富分化是中国最突出的三大社会问题。在调查的1 7 个社会问题中，排在第一至第三位的社会问题依次为“看病难、看病贵 、“就业失业问题”、“收入差距过大、贫富分化问题 ，这是“看病难、看病贵”首次成为中国内地最大的社会问题。“看病贵，到底贵在什么地方? 普遍的看法是药品价格虚高。我国的医药卫生体制形成于上世纪5 0 年代，由于国家把卫生作为社会福利性事业，向群众提供的是低于成本的医疗服务，医疗服务的亏损主要由财政补助和药品收支结余抵补。8 0 年代医疗卫生体制改革以后，政府对医疗机构的投入增长不断减少，医疗技术性服务严重亏损，医疗机构普遍经费不足，在这种情况下，政府允许医院对购入的药品进价加上一定比例的差价作为零售价卖给患者，用药品加价来弥补医院的经费不足，这也就形成了所谓的“以药养医 现象。到了9 0 年代以后，药品收入已经成为医疗机构的主要收入来源，约占到医院总收入的5 0 一6 0 ，有的甚至高达7 0 ，且药品市场的8 0 以上的药品要通过医院的渠道进行价值转化，引起了医疗费用的急剧增长，加重了患者的医疗负担。( 见表1 )表1 卫生总费用分布表。注：卫生总费用指政府、社会各界和居民个人卫生投入总和。o “2 0 0 7 年社会蓝皮书”解读海峡都市报2 0 0 6 年1 2 月2 6 日h t t p ：w w w s i n a c o m c r l o 王志伟“药品收支两条线管理”在中医医院实施现状及政策研究硕士学位论文北京中医药大学2 0 0 2 o 赵郁馨，应亚珍等2 0 0 5 年中国卫生总费用测算结果与基本卫生服务筹资【j 】中国卫生经济2 0 0 7 ( 4 ) 1我国“医药分开”的现状与对策研究第一章导论从上表中可以看出，在卫生总费用中，政府支出所占比例，1 9 8 0 年为3 6 2 ，到了2 0 0 5 年则只有1 7 9 3 。与此同时，个人卫生支出所占的比例迅猛攀升，从1 9 8 0 年的2 1 2 升至2 0 0 5 年的5 2 2 1 。也就是说，在过去的近3 0 年时间里，我国政府卫生支出比例以年均约1 的速度下降，而个人卫生支出比例却以年均2 的速度上升，超出了社会和群众的承受能力，反响强烈，引起社会各界的重视。鉴于我国医疗机构诊疗费、治疗费多年没有调整，社会各界及有关舆论认为个人卫生支出急剧增长的根源是医院为追求部门利益，利用医生的处方权，对患者进行不合理用药所造成的。对此，社会各界关于“医药分开 的呼声不断增高，卫生行政部门也出台了相关政策。( 见下表)1 9 9 8 年1 1 月1 7 日，财政部、卫生部颁发医院财务制度第七条指出：医院医疗收支和药品收支分开管理，分别核算。1 9 9 9 年1 1 月1 5 日，卫生部、财政部印发医疗机构“医药分开核算分别管理”暂行办法指出：医疗机构实行医药分开核算、分别管理，目的是规范医疗行为，促进医疗机构因病施治、合理用药和收人结构的调整，完善医疗机构补偿机制，降低药品收入在医院收人中所占的比重，促使医疗机构为群众提供优质、经济的医疗服务。2 0 0 0 年2 月2 1 日，国务院办公厅转发国务院体改办等部门 关于城镇医药卫生体制改革的指导意见中第七点指出：“解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。可先对医院的药品收入实行收支两条线管理，药品收支结余全部上缴卫生行政部门，纳入财政专户管理，合理返还，主要用于弥补医疗成本及社区卫生服务、预防保健等其他卫生事业。各地区要选择若干所医院积极进行门诊药房改为药品零售企业的试点，取得经验后普遍推开。”2 0 0 0 年7 月8 日，卫生部、财政部颁布医院药品收支两条线管理暂行办法：第二条指出：医院要严格执行1 ：医院财务制度、医院会计制度。对医疗收支、药品收支进行分开核算。2我国“医药分开”的现状与对策研究第一章导论2 0 0 2 年4 月，国家计委等九部委联合下发关于完善“三项改革”试点工作的指导意见中第四点指出：实行门诊药房脱离的改革。可将医院门诊药房从医院脱离出来，成为新的药品零售企业；也可打破地区、行业和所有制界限，由现有药品经营企业对脱离的药房进行重组，或采取特许加盟的方式，推动药品零售企业的连锁经营。脱离医院的门诊药房与药品零售企业重组应坚持市场化的原则要采取资产出售、租赁等方式，使门诊药房脱离后，在利益上与医院彻底脱钩。2 0 0 3 年1 月2 3 日，卫生部部长张文康在2 0 0 3 年全国卫生工作会议上指出，各地要继续研究和探索医疗机构管理体制和运行机制改革。要按照所有权与经营权分离的思路，在国有资产管理部门的配合下，开展公立医院出资人制度和法人治理结构的试点。要继续积极协调有关部门落实财政补偿政策，调整医疗服务价格，逐步弱化药品收入对医院的补偿作用。2 0 0 7 年1 月1 月8 日，卫生部部长高强在2 0 0 7 年全国卫生工作会议上提出“医药分开”的实质是改革医院“以药补医”机制，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。2 0 0 9 年4 月6 日，国务院发布的中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见中明确指出，建立规范的公立医院运行机制。推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。2 、根据党中央、国务院的指示和政策，全国各地也相继进行了“医药分开的有益尝试。2 0 0 1 年7 月，川大华西医院首开“医药分开”先河，原来曾属于川大华西医院的药库、管理系统、账目、计算机软件系统完全与医院脱离了，它认3我国“医药分开”的现状与对策研究第一章导论证了川大华西医院达到了完全的“医药分开”。从医院分离出来的药房不再与华西医院存在任何行政隶属关系，转归一家股份制公司管理，领取了独立的营业执照，并被更名为“利康药房”。它切断了医院收入与药品营销之间的利益关系，实现了药品收入的收支两条线，将医院药房彻底改为了药品零售企业，独立核算，照章纳税。2 0 0 2 年4 月，由原国家计委牵头，各有关部委确定了在青岛、柳州、西宁三城市进行“医药分开”的试点工作，把医院门诊药房剥离出去，改为药品零售企业。2 0 0 2 年4 月1 8 日湖北省妇幼保健医院涂家岭门诊部率先在湖北省内实行医药分开，即将药房的经营权交给医药公司，医药公司按月向其返还部分利润。然而仅仅运行了1 个月零5 天以后不得不自行流产，5 月2 3 日，该院仍然执行医药不分家的原有体制。2 0 0 5 年8 月1 日，济南市口腔医院作为山东省首家尝试“医药分开的医院进入实施阶段。此后，该市又陆续选择平阴县两家医院和市立一院试行“医药分开 ，并在实践中形成了三种方式：一是药房托管模式。作为县级医院的试点代表，平阴县以公开招标的方式选定医药公司分别托管县医院与县中医院的药房，所有药品由托管企业配送，医院药房的所有权与经营权分离，药剂科的职能和药房人员性质、身份不变。二是医药分离模式。作为专科医院的试点代表，市口腔医院与宏济堂医药连锁有限公司进行了合作，医院用药由宏济堂公司下属的久生堂便民药房提供，实现了医院与药房的完全脱离。医药公司拥有医院药房的所有权和经营管理权，自主经营、自负盈亏。医院与卫生、药监等部门定期检查药品质量，保证临床需要。三是惠民药房模式。作为市级综合性医院的试点代表，市立一院将现有药库、门诊药房、病房药房、便民药房整合组成“惠民大药房”，药房所有权和经营管理权不变。所有药品均由规模大、信誉好的济南市中信医药有限公司统一集中配送，中信公司获得独家药品配送权后，根据协议，国产药品平均让利1 0 ，进口及合资药品平均让利5 。回武汉市于2 0 0 5 年1 0 月开始试行“医药分开 改革。作为首家试点的武汉市江汉区北湖医院不再设立药房，患者看病后可自行到任一药店购药。原药房与医院脱钩后，由湖北万佳乐医药投资有限公司建立平价药房，面向社会经营，医院不再参与药品利润的分配。2 0 0 6 年1 月，武汉市民权街社区卫生服务中心也引进“北湖模式 ，将药房交由万佳乐医药公司经营。2 0 0 5 年9 月3 0 日，雨花台区政府举行了全区医疗机构药房托。杨文琳，邓卓玉，欧军林“家”是分还是合? 解读中国。医药分家”求交策略阴中国处方药2 0 0 3 ( 4 ) 。中国纪检监察报三种“医药分家”模式目的只有一个一济南探索医疗改革新途径2 0 0 6 年1 2 月1 1日h t t p ：w w w h z l z g o v c n 0 3 21 5 9 2 h u n 4我国“医药分开”的现状与对策研究第章导论管签字仪式，雨花台区中医医院、西善桥社区卫生服务中心与南京国盛药业有限公司签订了药房托管协议，雨花台区妇幼保健所、板桥社区卫生服务中心与南京医药股份有限公司药品分公司签订了协议，也就是将医院药房的经营权让给医药公司。加上此前将药房托管给江苏省医药实业有限公司的铁心桥社区卫生院，雨花台区所有医疗机构全面实现了药房托管。试点的效果令人惊喜，“药房托管 随之开始推广。2 0 0 6 年4 月起，南京在全市1 3 个区、1 5 6 家二级以下医疗机构分批推行。同时，南京市委、市政府成立了药房托管工作协调小组并下设办公室，市卫生局也成立了药房托管办公室，加强指导管理。对于各地开展的“医药分开的具体实践，本文试图通过研究“医药分开 的现状，分析其中存在的问题与不足，结合国务院公布的关于深化医药卫生体制改革的意见，探讨实施“医药分开 的实现路径以及完善的对策与建议，为正在或者将要实行“医药分开”的地区以及医疗机构提供借鉴。二、研究意义( 一) 理论意义“医药分开”就其短期目标来说，主要是为了从根本上遏制药品供销方面存在的不正之风，制止药品价格的过快增长和药品消费的过快增长，减轻患者过重的医药负担，解决“看病难，看病贵 问题，保障人民群众最基本的医疗保健需求。就其长期目标来说，主要是为了顺应劳动分工，职业分业这一市场经济发展的必然规律，建立一套与社会主义市场经济相适应的医药市场运行机制，保证医药市场的良性发展。迄今为止，“医药分开 的理论基础相对薄弱，本文立足从政治学与公共管理学的视角，结合各地“医药分开”的具体实践，借鉴境外与国际经验，力图对我国“医药分开 的现状进行分析，运用以下理论如：正义论、制度变迁理论、市场失灵、政府失灵理论和民营化理论，深化和丰富“医药分开的理论基础，具有重要的理论意义。( 二) 现实意义1 、2 0 0 7 年1 0 月1 5 日，胡锦涛总书记在中国共产党第十七次全国代表大会上的报告中明确指出，要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居。路秋维。赵家善关于医药分开的几点思考【j 】山西临床医药杂志2 0 0 0 ( 7 ) 5我国“医药分开”的现状与对策研究第一章导论民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。文章通过对“医药分开 现状的研究，发现存在的问题，试图探讨实现“医药分开 的最优途径，对于解决人民群众“看病难”、“看病贵”问题，促进社会公平，维护社会稳定具有重要的现实意义。2 、2 0 0 9 年4 月6 日，国务院发布的中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见中明确指出，推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。而在国务院发布的关于医药卫生体制改革近期熏点实施方案( 2 0 0 92 0 1 1 年) 中也提到，要积极探索医药分开的多种有效途径。目前，北京、上海、南京、武汉、成都等全国各大城市都进行了“医药分开 的有益尝试，有失败的教训也有成功的经验，本文通过选取“医药分开 实践中的几种方式进行分析，汲取先前的成功经验，探索医药分开的多种有效途径以及完善对策，为政府主管部门和医疗机构相关改革提供有效的启示，具有很好的借鉴意义。三、文献综述( 一) 国内研究综述笔者查阅和医药分开相关的国内文献达4 3 4 篇，其中核心期刊1 3 6 篇，报刊杂志资料1 7 篇，一般期刊2 8 1 篇。通过分类笔者发现查阅的文献可以分为以下几类：第一类，以“医药分开 为研究主题。这类文章主要介绍医药分开的定义，分析医药分开的意义，面临的困难以及相关对策分析。例如：雷百灵在其浅析医药分开一文中，将“医药分开”定义如下：医药分开是指建立医药分开核算、分别管理制度，即在医疗机构中推行药品和医疗技术服务收入分开建帐、分别管理制度，对其中的药品收入，要按照卫生行政主管部门的统一要求进行管理和使用，而并非将其简单地理解为将医药分离，甚至把医疗机构的药剂部门功能单纯地理解为卖药，或把医院的药剂部门直接交由药品经营企业管理经营等。吱章认为医药分开有利于遏制药品营销领域不正之风和控制药品费用的过快增长，但是面临补偿机制不完善等困难，提出集中药品采购、完善医疗机构补偿机制等对策。第二类：以“医药分业 为研究主题。这类文章主要探讨医药分业的定义，分析医药分业方案的可行性，对现状作出探讨，透析医药分业背后的利益分割。例如：田振明、刘华辉所著“医药分业 模式的经济分析文中，作者就指出。雷百灵浅析医药分开【j 】中国卫生事业管理2 0 0 0 ( 1 ) 6我国医药分开”的现状与对策研究第一章导论医药分业含义是指医师和医院药师各自专业范围和业务工作的分工，医师对病人有诊断权和处方权，但无审核和调配处方权；医院药师有参与临床药物治疗、审核医师处方和调配处方权，但无诊断权。文章以报酬递增为前提，在超边际理论分析的基础上，对医院医药分业模式进行了实证分析，提出医院医疗职能与药啊品经营职能专业化的分工经济，得出结论：医院职能专业化产生的分工经济是医院产业化发展的基本动力，降低交易费用是医院产业化兴起的基本经济条件。第三类：以医药分开或者医药分业的模式为研究主题。这类文章主要分析医药分开或者医药分业的模式，探讨实现医药分开的途径。例如：肖茜，朱昌惠在其我国医药分业模式分析一文中认为有改建模式、托管模式、剥离模式。文章通过对三种模式的优缺点分析，认为在医疗、医保改革还没有到位的情况下，医药分业应采取“三步走”的策略，循序渐进地进行：第一步，医药分开核算、分别管理，“收支两条线”，可考虑“改建模式 ；第二步实现药房的所有权与经营权的分离，可考虑“托管模式”；最后再采取“剥离模式 ，彻底实行医药分业。而郭彦在其医药分开的原则是实现医药分业一文中则认为，目前关于“医药分开”有以下几种模式。一是“收支两条线 。以上海市长宁区和松江区为代表，按照“两级财政、分级管理”的原则，对社区卫生服务中心和区级医疗机构试行不同的收支管理模式。二是形式上的“医药分开 。以武汉市江汉区北湖社区卫生服务中心为代表，该中心与万佳乐医药有限公司协议，药品销售交万佳乐独立经营管理。三是“药房托管 。以南京市二级医疗机构“药房托管 为代表。即在保持药房法人地位、产权、人事关系三不变的前提下，医疗机构将药房委托给药品经营企业经营，托管企业负责全部药品的采购、配送和日常管理，并按合同规定向医疗机构上缴一定的利润。四是芜湖模式。芜湖市成立了“药品管理中心 ，集中开展全市药品的网上集中采购、公开招标，根据各医疗单位的药品需求，集中配送，集中与各医疗单位结算费用。圆文章认为医药分开的原则是医药分业j 医药分业势在必行，其正确之路是剥离医院门诊药房。( 二) 国外研究综述由于国外并无对“医药分开 这一主题的研究，而只有“医药分业 一说，故在此部分使用“医药分业来介绍国外有关“医药分业 的情况。o 田振明，刘华辉“医药分业”模式的经济分析【j 】医院管理论坛2 0 0 8 ( 4 ) 9 肖茜，朱昌惠我国医药分业模式分析【j 】上海医药2 0 0 6 ( 2 ) 9 郭彦医药分开的原则是实现医药分业【刀中国社会保障2 0 0 8 ( 1 0 ) 7我国“医药分开”的现状与对策研究第一章导论美国是实施医药分业比较完全的国家，每家医院都设有药剂部，下设住院药房，病室药房，药品齐全，归医院领导，收入归医院所有。药房的管理、经营模式基本与我国类似，但无医院制剂。多数医院设有门诊药房，归医院领导，收入归医院所有。但部分中小医院，特别是小医院无门诊药房。美国医院，主要是为住院病人诊断或治疗，病人到大中医院门诊看病的人较少，故门诊处方量不大，因此有的中小医院就不设门诊药房了。很多病人在一般情况下都在社区诊所请保健医师诊断治疗，其处方也就在公共药房( 社会药房) 取药。社区的全科医师认为有必要肘，# 才把病人转到医院门诊或住院诊治，因此医院门诊药房也就不太发达，这是附合市场经济规律的。美国十分明确医师专业和医院药师专业的范围和业务分工，即医师有处方权但无调配处方权，反之，医院药师无诊断处方权但有调配处方权，也就是说美国实行的是国际上通用的医药分业概念，即医学和药学专业的分业。并且美国十分重视临床药师的作用，临床药师必须下临床把好用药关，帮助医师选药和合理用药。德国实行医院与诊所两级分诊制度，医生看病与药店卖药严格分开。医院只接受住院和急诊病人，门诊病人则要到诊所就医。患者凭医疗保险卡到医院或者诊所看病，持医生处方到药店拿药。除医疗保险合同规定应由患者自付的费用外，患者与医生及药店不发生直接的金钱往来。医院医生由医院支付工资。诊所医生的报酬按接诊病人数量以及医生联合会与法定医疗保险公司商定的标准，由保险基金支付，医生处方不收费。除少数医院拥有住院药房外，大多数医院没有药房。诊所医生只能看病和开处方，不能销售药品，医生开处方只能使用药品通用名，让患者自行选择所需药品。除非医生处方特别注明此药不可，药师有权在同类药品中选择价格更低的药品予以替换。瑞典是典型的福利型国家，为节省医疗费用的开支，从搞好社会福利事业出发，于6 0 年代中期，瑞典成立了药房公司，实行类似连销店的模式独立经销药品。全国医院药房都归药房公司统一管理，统一中心供药，统一经营，统一与药品厂商谈判签订供药协议，其药价都压得很低，折扣让利是很高的。医院无药剂部，因此医院药学的功能和任务都已取消，实际上已无医院药学这一学科。很显然，这对医疗工作质量是有影响的。但药房公司对所属各药房的药品咨询工作还是很重视的。瑞典的“医药分业”模式，虽与国际上通行的医药分业概念不一样，但。吴激关于医药分业问题的探讨f j 】中国医院管理1 9 9 8 ( 4 ) 。张文以完善的医保制度为基础：德国的医药分业【j 】中国执业药师2 0 0 7 ( 1 2 ) 8我国“医药分开”的现状与对策研究第一章导论也不是把医院药房划归医药商业系统，而是独立成一体系。日本的药房受医院领导，收入归医院所有。医院药剂部的管理、经营模式与我国相似，其下设有门诊药房和住院药房，并有部分医院制剂。近年来，日本也提倡发展社区卫生事业，引导患者到社区诊所就诊，一般凭处方在药店取药。在医院门诊就诊的患者可在医院药房配药，也可到药店取药，实际上，多数患者仍在医院药房取药。与我国同等规模的医院相比，日本医疗机构的门诊量一般要少2倍 - - 3 倍以上。目前，日本采取一种渐进策略，希望逐步将药品调配从医疗服务中分离出来。日本政府虽1 9 5 6 年就颁布了医药分业法，但直到1 9 7 4 年才开始提高处方费，正式实施“医药分业 ，然后又分别于1 9 9 4 年和1 9 9 7 年进一步提高处方费和引入门诊患者处方药共付机制，以加速“医药分业”进程，到2 0 0 2 年4 月，“医药分业 率已达4 8 1 3 。为控制医药费用的过快增长，日本医疗保险药品全部实行政府定价，为引导医疗机构合理用药，降低其中药品收入比重，日本厚生省在连续下调药品价格的同时，逐年缩小药品进销差价。“医药分业 是韩国政府对医疗体制改革的一项重要内容。具体分业措施是医生负责诊断、药剂师负责配药，医师和药师明确职责，医院除住院部药店外不再设门诊药房，国民看病首先到医院，从医生那里拿到处方，然后再到药局去取药，住院患者仍在住院部药店取药；并对处方药和非处方药作了明确诠释。 由于反对者众多，加之政府让步，并承诺：为补偿医师可能出现的收入下降，同意在1年内提高4 0 的医疗保险费；在总药品费用中，处方药比例从原先的5 0 上升到7 5 ；给医师增设治疗费以外的处方费；给药师增设药品销售的调剂费；不能由药师对医师所开同类药品进行替换。所以在实施“医药分业”后，韩国出现了一系列扭曲现象：医师与药师为共同的经济目的联合起来，结果不仅处方交叉审核没能实现，而且还共同欺骗消费者，控制药品过度使用的设想也没能实现。处方药比例的增加使患者实际药费支出不降反升，患者和保险公司不仅要支付药费，还要支付处方费和药品调剂费，更加重了患者和“医保 负担。由于不准许药品替代，医师处方大多详细指定某厂药品，根据处方上指定的厂名，医师仍可得到药厂的“回扣 ，导致大处方依然存在。吴激关于医药分业问题的探讨【j 】中国医院管理1 9 9 s ( 4 ) 。丰雷，杨世民国外和我国港台地区“医药分业”现状及启示叨中国药房2 0 0 5 ( 2 4 ) 刘向前韩国的医药分业”介绍【j 1 中草药2 0 0 0 ( 9 ) 旬马进韩国经验对我国实施医药分业管理的启示【j 】卫生经济研究2 0 01 01 ) 。丰雷，杨世民国外和我国港台地区“医药分业”现状及启示【j 】中国药房2 0 0 5 ( 2 4 ) 9我国“医药分开”的现状与对策研究第一章导论四、基本概念( 一) 相关概念介绍前文所述的“医药分开 一词在在报纸、网络等新闻媒体的报道中频繁出现，在学术期刊里也经常使用，与之概念相近的还有“医药分家 、“医药分业 、“医药分离 ，这几个概念很容易被混淆使用，以下将对其概念逐一介绍。吴永佩教授认为，“医药分家 从词义上解释是：把医疗工作和医院药事工作分离，把医疗活动和医院药学活动分离，把医学和药学分离，也就是说要从根本上扭转医药市场的混乱局面，应实行医药分家，把医院药房改为医药经营企业药品销售的终端，把门诊药房从医院分离划归医药经营企业。其实质就是要把药房从医院分离开来，改造为药品零售企业( 社会药店) ，关键就是将药品的经济利益与医院的收入作一个切割。“医药分业 这个词最初来自于英文s e p a r a t i o no fd i s p e n s i n gf r o mp r e s c r i p t i o n ( s p d ) ，主要有两种含义。一种是指“把药学职业从医学职业中分出来，其含义是指：医师和医院药师具有不同的专业范围和业务工作的分工，即医师对病人有诊断权和处方权但无调配处方权，医院药师有审核处方和调配处方权但无诊断和处方权。“医药分业”的主要标志是分别颁布医师法、药师法( 或药房法) ；分别发展医学、药学高等教育，并具备适应医学实践、药学实践需求的规模；在医疗服务系统中，医师和药师保持职业上的独立性；分别建立医学、药学的学会、协会。目前，国际公认并通行的即是这种含义的“医药分业”。 另一种是是“把调配处方从医疗实践中分出来 。其主要标志称为“分业率 ，即社会药房调配处方量占总处方的百分比，具体办法是限制开业医师自己调配处方，限制医院门诊药房调配处方。 张映明、李建民在其“医药分业 引发的思考一文中，对“医药分业 做出如下阐释：所谓医药分业，就是取消医疗机构的药房，禁止医疗机构采供药品；由国家财政全额拨付非营利性医疗机构的经费，改暗补为明补。回( 二) “医药分开”的概念界定根据对他人研究的归纳总结，以及对党中央、国务院有关政策文件的解读并。林名清关于医药分业问题的探讨( 上) 川中国医院药学杂志1 9 9 8 ( 3 ) 。王志伟“药品收支两条线管理”在中医医院实施现状及政策研究硕士学位论文北京中医药大学2 0 0 2 。吴蓬，张志坚医药分业历史发展的探讨【j 】华西药学杂志1 9 9 8 ( 3 ) 。张映明，李建民“医药分业”引发的思考【j 】中国药事2 0 0 5 ( 5 ) 1 0我困“医药分开”的现状与对策研究第一章导论结合各地有关“医药分开 的具体实践，本文认为“医药分开 的概念有广义与狭义之分。广义地来说，“医药分开 是指通过引入市场化的运行机制，对药房的所有权、经营权、管理权进行改造，将医疗机构和药品收益间的利益链条分开，降低甚至取消医疗机构对药品收入的依赖。狭义地来说，就是把门诊药房从医疗机构彻底剥离出去，成为独立的组织机构，改造为药品零售企业独立经营。五、创新与不足( 一) 创新l 、目前，学术界一直没有明确“医药分开的概念，“医药分开 这一高频词汇也常常和“医药分业”、“医药分家”混淆使用，本文在对相关概念梳理的基础上，结合各地“医药分开 的具体实践，首次对“医药分开”的概念进行了界定，认为“医药分开 有广义与狭义之分。2 、实行“医药分开 作为医药卫生体制改革的核心内容，长期以来，对于如何在实行“医药分开 ，学术界鲜有研究。对此，本文在对现行“医药分开三种模式比较研究的基础上，建设性地提出四段式“医药分开”模式的构想，即药房协管药房托管药房剥离医药分开模式，具有一定的前瞻性和创新性。( 二) 不足1 、南京、武汉、常熟三个地区实行的医药分开模式具有一定的典型性，但是将三者作为研究我国医药分开的现状仍具有一定的局限性。2 、由于受到时间、经济、语言沟通等方面的制约，使得在问卷调查以及访谈过程中困难稍大，所取得的样本规模有限，与实际情况相比可能会有出入。3 、有关医药分开的理论研究较少，本文的理论支持相对较为薄弱，有待进一步完善。六、研究目的、思路与方法( 一) 研究目的本文通过对南京、武汉和常熟三地“医药分开的现状进行研究，分析医疗机构实施医药分开后的运行效果以及存在的问题和不足，运用社会正义理论、制度变迁理论、市场失灵、政府失灵理论、民营化理论等理论工具，探讨实施“医药分开”的多种途径以及相关的对策与建议，为将要推行的“医药分开 改革提我国“医药分开”的现状与对策研究第一章导论供有益的借鉴。( 二) 研究思路1 、通过对南京、武汉和常熟三地“医药分开 的现状研究，分析运行的效果，发现存在的问题，并比较三者之间的差异。2 、从政治、经济、制度建设等角度思考医药分开政策，探索实现医药分开的多种途径以及相关的对策与建议。( 三) 研究方法l 、文献研究资料来源：( 1 ) 电子数据库，如中国期刊网、重庆维普；( 2 ) 相关网站：( 3 ) 相关专著与期刊；( 4 ) 国家法律法规及相关政策；( 5 ) 调查所收集的资料。2 、比较研究本文选取南京、武汉、常熟作为案例比较研究，具有一定的代表性，南京实行的是药房托管模式，武汉实行的是药房剥离的北湖模式，常熟实行的是药房协管模式。同时，本文将对这三种医药分开模式的实施对象、运行方式、适用范围以及优缺点等各个方面进行综合比较研究。3 、问卷调查法本次调查选取了常熟展开问卷调查，调查对象主要是居民和医疗机构工作人员，问卷调查所得的数据，经e p i d a t e 3 0 录入计算机，应用s p s s l 5 0 统计软件包和e x c e l 2 0 0 0 统计软件包对所有数据进行统计分析与处理。4 、访谈访谈对象主要是常熟市卫生行政部门相关领导和医疗机构相关负责人。访谈方法为集体访谈和深度访谈。1 2我国“医药分开”的现状与对策研究第二章我国实行“医药分开”的理论根据第二章我国实行“医药分开 的理论根据一、正义论与我国医药制度的调整( 一) 正义论的历史沿革正义是人类社会的第一原则，它既是构建道德体系的理论基础，也是社会制度得以建立的前提条件。“正义 一词，在中国最早见于荀子：“不学问，无正义，以富利为隆，是俗人者也。 正义观念萌于原始人的平等观，形成于私有财产出现后的社会，不同的社会或阶级的人们对“正义 有着不同的解释。柏拉图是西方第一个系统论述正义的哲学家，其代表作理想国对正义作了极为系统的论述。柏拉图的正义观主要集中在两个层次：一个是“怎样做一个正义的人”；另一个是“怎样成为一个正义的城邦( 国家) 一。关于个人的正义，柏拉图认为一个正义的人，应该自觉地让理性居于支配地位。当理性驾驭着激情和欲望的时候，也就是灵魂正当地统摄着肉体，这个时候，人就是正义的。反之，就是不正义的。柏拉图并没有把他的正义观局限于个人，而是推广到整个社会和城邦( 国家) 。理想国一书的标题更表明柏拉图注重的是国家的正义。他认为，国家的正义就是指“每个人必须在国家里做最适合他的天性的工作 ，也就是每个人干他自己份内的事，不干涉别人份内的事。正义就是做自己份内的事和拥有属于自己的东西。反之，违背这个原则，就是不正义，就会危害国家。回柏拉图的国家正义属于工具性联合体的应得原则的范围。柏拉图把国家作为实现他正义观念的工具，主张服从天赋、服从法律才是正义的。其正义观更多强调的是一种便于统治阶级统治的社会秩序。柏拉图作为亚里士多德的老师，在正义论的探索上对亚里士多德的思想起到了启蒙的作用，其对正义论有了更为广泛整体的认识，正义与法哲学、正义与政治学、正义与法律，他都进行了深入的探讨，法律正义论的理性研究也应该追溯到亚里士多德。他的正义观有三层含义，首先是正义的法理性的表现和正义的化身。亚里士多德认为，法律是理性的体现，代表着正义，为世人所公认的公正无偏私的权衡，服从法律就是服从正义。其次，则是中庸主义原则。第三是权利正义和司法正义。亚里士多德认为，正义是“只存在于那些相互关系受制于法。殷旭辉柏拉图的正义观川黑龙江生态工程职业学院学报2 0 0 6 ( 3 ) 1 3我国“医药分开”的现状与对策研究第二章我国实行“医药分开”的理论根据律的人群之中，法律存在于有着不平等可能性的人群之中，因为司法意味着对正义和不正义的区分。相比柏拉图而言，亚里士多德更强调通过法治实现社会正义。现代正义论的代表人物是罗尔斯和诺齐克。2 0 世纪7 0 年代美国著名政治哲学家约翰罗尔斯发表的正义论，从公平正义入手，全面系统深刻地论证了自由与公平、个人与国家、机会与结果等广泛的社会政治问题，力图为现代西方社会重建“公平正义 的道德基础。在正义论一书中，罗尔斯从人都处在“无知的面纱 中的“原初状态 ( 类似于“自然状态”) 出发，推出正义的两条根本原则，即第一个原则；每个人对与所有人所拥有的最广泛平等的基本自由体系相容i的类似自由体系都应有一种平等的权利。第二个原则：社会和经济的不平等应这样安排，使它们：( 1 ) 在与正义的储存原则一致的情况下，适合于最少受惠者的最大利益；并且，( 2 ) 依系于在机会公平平等的条件下职务和地位向所有人开放。罗尔斯认为在一个正义的社会里，平等的公民自由是确定不移的，由正义所保障的权利不受制于政治的交易或社会利益的权衡，罗尔斯把他的正义论称为“公平之正义 ，他更强调如何将正义付诸实施，更注重具体制度的社会政策、社会体制的设计。诺齐克是在受到罗尔斯理论的激发下提出自己的正义理论的。他通过对罗尔斯公平正义论的批评，建构了自己的权利正义论，与罗尔斯更加强调财产和利益平均分配不同的是，诺齐克把正义的重点放在尽最大努力来捍卫个人自由和权利上。诺齐克声称“个人拥有权利。有些事情是任何他人或团体都不能对他们做的，做了就要侵犯到他们的权利。 圆而政府的功能在于保护这些个人的权利。诺齐克认为，如果一个人按照获取和转让的正义原则，或按照矫正不正义的原则，对其持有是有权利的，那么，他的持有就是正义的，如果每个人的持有都是正义的，那么持有的总体就是正义的。由此看来，诺齐克更偏向于个人权利资格的获取与维护的正义合理性，从而为西方现代社会现行政策和体制的合理性提供理论支持和辩护。马克思的正义观是建立在唯物主义历史观基础之上的，是对社会正义进行科学的反思。他认为，正义是人类社会的崇高境界，是社会主义和共产主义的首要价值之所在。“真正的自由和真正的平等只有在共