MRSA肺炎的诊疗.ppt

MRSA肺炎的诊疗常熟市第五人民医院胥润杰,摘自CDC.Availableat:/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.,ICU患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004*,*资料来源:NNIS系统。,MRSA在全球日益播散,2,近年来我国MRSA临床分离率呈显著增高趋势,全国MRSA/MRCNS监测结果1-3,上海地区MRSA/MRCNS监测结果4,1.李家泰等。中华医学杂志，2001;81(1):8-16。2.李家泰等。中华医学杂志，2003;83(5):365-374。3.李家泰等。中华检验医学杂志，2005;28(3):254-265。4.朱德妹等。中华传染病杂志，2004;22(3):154-159。5.朱德妹等。中国感染与化疗杂志杂志，2006;6(6):371-376,MRSE,methicillin-resistantstaphylococcusepidermidisMRCNS,methicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococci,98-99,00-01,02-03,临床分离率(%),80年代前,临床分离率(%),85-86年,2000年,2002年,90年代,(年),MRSA,2005年,医院获得性感染,社区获得性感染,3,耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)成为全球需面对的公共卫生问题,1.HajoGrundmannetal.Emergenceandresurgenceofmeticillin-resistantstaphylococcusaureusasapublic-healththreat.Lancet.2006;368:874-85.2.朱德妹等。2010年中国CHINET细菌耐药性监测。中国感染与化疗杂志。2011；11(5):321-9.,中国MRSA检出率为51.7%！2,全球范围内各国或地区MRSA发病率1,MRSA现状,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistantStaphyloco_ccusaureus,MRSA）感染的流行，已经成为严重的临床及公共卫生问题。自从年英国首次分离到以来，人们对的关注一直未曾淡化。一直是医院感染的重要病原之一，其引起的院内感染发生率呈持续上升的趋势。致病力强，传播途径广泛，可导致多种组织、器官感染并能引起脓毒症及休克等严重并发症。同时对多种抗菌药物耐药，一直是临床抗感染治疗的棘手问题。目前针对临床有效的抗生素包括糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、恶唑烷酮类（利奈唑胺）、甘氨酰四环素类（替加环素）等药物。近年来，世界各地相继出现了致病力很强的社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Community-acquiredMRSA，CA-MRSA），并且流行范围不断扩大。我国是MRSA感染的流行强度较高地区，抗菌药物不规范使用比较普遍，防治形势十分严峻。人们逐渐发现MRSA几乎对所有内酰胺类抗生素耐药，甚至涉及红霉素、环丙沙星和庆大霉素、万古霉素成了治疗MRSA最有效的药物。而在1996年，日本首次发现了MRSA对万古霉素敏感度下降的菌株，美国和欧盟国家也相继有类似报道；另一方面，MRSA对常用抗生素呈抗药性，以往常见于医院感染，但近年开始在社区发现，并有一定规模的流行爆发趋势。针对MRSA感染的长期治疗给患者产生了一定的经济负担，另外还会产生一些间接的费用，如隔离、消毒处理等，日益严重的MRSA感染将可能摧毁世界的医疗保障系统。,MRSA肺炎的诊疗,什么是MRSA？,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌，自从上世纪40年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制。但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药。科学家研究出一种新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林(methicillin)。1959年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染，可英国的Jevons就首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，MRSA从发现至今感染几乎遍及全球，已成为院内和社区感染的重要病原菌之一。,PartOne,01,MRSA肺炎的临床表现与诊断,2019/12/8,8,一、MRSA的临床表现与诊断,MRSA肺炎的诊断，主要依据患者的临床表现、胸部影像学检查和微生物筛查结果综合判断。医院获得性MRSA(hospital-acquiredMRSA，HA-MRSA)是医疗保健相关性肺炎（healthcare-associatedpneumonia，HCAP)、HAP和VAP的常见病因之一，通常发生在有严重合并症老年患者。MRSA肺炎的临床表现与革兰阴性菌肺炎非常相似。在一项关注院内合并菌血症性金黄色葡萄球菌肺炎预后的研究中，MRSA肺炎患者的平均年龄为58.4岁，其平均APACHEn评分为20分，36%的患者合并糖尿病，88%的患者接受机械通气，并且这些患者发生MRSA肺炎前在ICU的平均住院时间为9d。与HA-MRSA引起的肺炎不同，在我国尚少见的由社区获得性MRSA(community-acquiredMRSA，CA-MRSA)引起的肺炎往往发生在更年轻且更健康的患者人群中。最近的一项研究回顾了来自两个大型教学医院的16例CA-MRSA肺炎资料。这些患者的中位年龄为30岁，其症状持续时间为121d(平均9d)。患者最常见的临床症状为气短（100%)、咳嗽（87.5%)和发热(87.5%)。,MRSA肺炎诊断需结合三大因素,MRSA感染后肺部影像学往往进展迅速，可出现多叶浸润、空洞（图1A)、胸腔积液、坏死（图1B)、气囊肿和气胸等。但对于疑似MRSA肺炎患者而言，单纯通过放射学发现并证实其诊断是很困难的。因为依靠X线胸片检查来确诊肺炎，缺少足够的敏感性和准确性，从图1可以看出CA-MRSA肺炎患者X线胸片和CT检查结果的差异。,怀疑MRSA院内肺炎患者均需微生物学检查,亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识标准病原学筛查应包括：,痰或气道吸出物革兰染色作为常规检查血、痰、气道吸取物或胸水培养，培养阳性应进行MIC值测定气管镜检查，取得支气管灌洗液或毛刷也可协助诊断Mic:最小抑菌浓度,MRSA院内肺炎的微生物学诊断,痰液标本分离出MRSA菌株,确诊MRSA肺炎,血培养结果与下呼吸道标本或胸水培养结果一致,疑似MRSA肺炎,疑似MRSA肺炎,气道吸取物菌落105CFU/mL支气管灌洗液104CFU/mL防污染毛刷103CFU/mL血培养结果与气道吸取物结果不一致，但菌血症无其他来源依据,MRSA感染CAP临床表现,MRSA感染的CAP临床表现1年轻、健康成年人流感样前驱症状严重的呼吸道症状，咯血，高热，白细胞减少，高C-反应蛋白水平（1400克/升）胸部X光显示多小叶空泡肺泡浸润危害严重：81纳入重症监护病房，62需要插管，29死亡,MRSA感染HCAP/HAP/VAP临床表现,MRSA感染的HCAP/HAP/VAP临床表现1常为老年患者严重基础疾病迟发性菌血症(发生肺炎9天后)总病死率55.5%,社区获得性MRSA与医院获得性MRSA的区别,1、社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的细菌耐药及临床特点等与医院获得性MRSA有所不同。CA-MRSA感染的诊断标准：（1）MRSA分离自门诊或入院48h内的患者；（2）该患者在1年内无住院、护理机构、疗养院等医疗机构接触史，无手术及透析史；（3）无长期留置导管或人工医疗装置；（4）无MRSA定植或感染的病史。2、医院获得性MRSA（1）入院时存在侵入性设备；（2）有MRSA定植或感染病史；（3）在阳性培养之前12月内有手术、住院、透析，或在护理机构长期居住。,CA-MRSA与HA-MRSA的区别,PartOne,02,MRSA肺炎相关的危险因素,2019/12/8,19,二、MRSA肺炎相关的危险因素,Wooten和Winston进行的一项病例对照研究纳入了一家综合医院5年间的273例成人MRSA肺炎与346例甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus，MSSA)肺炎住院病例，对MRSA肺炎相关危险因素进行了回顾性分析。研究者将入院48h内收集的呼吸道标本培养阳性的患者定义为社区发生病例，而入院48h后收集标本的培养阳性患者定义为医院发生病例。结果发现：烟草使用、慢性阻塞性肺疾病、近期抗生素暴露史可增加社区发病患者MRSA感染的风险；而吸烟、吸毒、近期住院使用抗生素、肝脏疾病等则与医院发病患者MRSA感染风险的增加相关。,二、MRSA肺炎相关的危险因素,一项多中心、回顾性的研究，纳入美国62所医院在4年时间里收治的5975例肺炎患者，建立了一个MRSA肺炎的危险因素风险预测模型。90d内住院时间2d、入住ICU分别记2分；年龄79岁、90d内养老院/专业护理机构/长期急症护理暴露、30d内静脉使用抗生素、入院前存在脑血管疾病、老年痴呆、女性糖尿病患者等其他因素均记1分。如果总分1分，MRSA的感染率30%。,二、MRSA肺炎相关的危险因素,有效控制感染是降低MRSA肺炎病死率的关键。由于微生物诊断需要至少4872h，故一旦怀疑患者存在MRSA肺炎危险因素（吸烟、慢性阻塞性肺疾病、30d内抗生素暴露、吸毒、90d内住院治疗或医疗护理机构暴露、既往患流感或病毒性疾病、肺炎严重程度评分(PSI评分）120分、年龄30岁或79岁、细菌培养时或培养前有住ICU史及老年痴呆症），经验性抗菌治疗是必要的。合理选择抗菌药物，尽早开展恰当的经验性抗菌治疗，对降低患者病死率尤为重要。,经验治疗覆盖MRSA肺炎的指证,晚发性VAP（呼吸机相关性肺炎），特别是机械通气7d时长期住院，特别是住ICU来自护理院或长期护理机构已接受多种或长时间抗菌药物治疗，特别是应用代头孢菌素或氟喹诺酮类流行性感冒、糖尿病、肾功能衰竭、颅脑创伤、昏迷并发肺炎在VAP患者下呼吸道分泌物标本涂片发现革兰阳性球菌或快速筛查试验检测到MRSA毒瘾,何礼贤。耐药革兰阳性球菌肺炎的抗菌治疗。中华结核和呼吸杂志。2008；31（10）：723-4,PartThree,03,MRSA的治疗,2019/12/8,24,MRSA院内肺炎治疗可供单药治疗的药物,糖肽类,万古霉素,替考拉宁,特拉万星,治疗MRSA感染的经典药物,肺组织穿透力有限需要较高剂量以达到足够谷浓度最佳剂量尚不明确,疗效与万古霉素相似我国尚未上市,噁唑烷酮类,利奈唑胺,肺组织浓度高有效清除病原菌治疗MRSA院内肺炎的临床疗效得到充足证实口服剂型序贯治疗更适合临床应用,其他类型,治疗MRSA院内肺炎的疗效尚未得到有力证实,联合用药正在探索中,利：疗效优韩国一项研究显示，万古霉素联合利福平疗效优于万古霉素单药方案。弊：顾虑多同时需要考虑利福平耐药问题、以及重症患者中利福平与其他药物相互作用广，因此联用需谨慎。,万古霉素目前万古霉素依然是治疗MRSA感染的一线药物。虽然2002年美国报道了万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌临床分离株，但发生率一直很低，更多的是万古霉素中介金黄色葡萄球菌(VISA)以及异质性中介金黄色葡萄球菌（hVISA)的出现。万古霉素治疗HA-MRSA肺炎时，MIC1.5mg/L的病死率明显高于MIC1.5mg/L者。亚洲耐甲氧西林金黄色葡萄球菌院内获得性肺炎诊疗共识中建议对万古霉素治疗失败或无法耐受万古霉素治疗的高危因素患者，应选用利奈唑胺作为MRSA肺炎治疗的一线药物，这些高危因素包括：年龄65岁、肾功能不全或正在使用肾毒性药物、万古霉素MIC值1.5m/L或VISA/hVISA。,利奈唑胺利奈唑胺是一种合成的唑烷酮类抗生素，在体外对MRSA有非常好的敏感性。其优点是肺组织浓度高，虽然已有其耐药MRSA菌株出现，但敏感度仍高达99%，我国既往尚未报告耐利奈唑胺的MRSA菌株。与万古霉素相比较，利奈唑胺具有更好的肺部药代动力学，在整个剂量间歇期间，其上皮细胞衬液（epithelialliningfluid，ELF)中的药物浓度均能超过其对MRSA的MIC90。两个前瞻性、随机、双盲试验比较了固定剂量的万古霉素（1g，2次/d)加氨曲南，和利奈唑胺加氨曲南对HAP的疗效，结果显示利奈唑胺不劣于万古霉素。然而，一项针对这两个试验合并数据的回顾性分析则显示，利奈唑胺治疗组患者具有较高的存活率（80.0%比63.5%，P=0.03)和临床治愈率(59.0%比35.5%，P0.01)。,替考拉宁是另一种抗耐药菌糖肽类抗生素，对部分万古霉素不敏感MRSA引起的感染可能会有疗效。克林霉素为林可霉素的衍生物，作用机制为不可逆结合到细菌核糖体50S亚基上，抑制细菌蛋白质合成。2011年美国感染性疾病学会指南指出克林霉素用于治疗敏感菌所致的CA-MRSA或HA-MRSA肺炎，但一般仅在CA-MRSA肺炎时应用，属于B-证据支持。达托霉素对MRSA有较好杀菌效果，但因其在体内会被肺表面活性物质灭活而不能用于肺部感染的治疗。替加环素对有抗药性的MRSA也有活性，是甘氨酰四环素类中的首个药品，美国FDA于2005年6月批准上市，但对MRSA肺炎尚缺乏临床试验。头孢吡普、头孢洛林（ceftaroline)为新的头孢菌素类抗生素，该药具有广泛的抗菌谱，对包括M