全科医生临床思维与工作方式.ppt

全科医疗中的临床思维与工作方式,2019年5月,01,全科服务模式转型的核心理念,全科医生的临床诊断思维,02,03,全科病史采集技巧,目录,CONTENTS,04,全科医生的工作方式,05,全科医生内涵的再理解,01,全科服务模式转型的核心理念,与传统医疗模式不同PCMH更关注疾病预防与健康管理强调以患者为中心的连续性医疗服务注重建立医患长久的信任关系强调团队化的医疗服务及协同重视应用循证医学的方法和成果来提升医疗质量及安全力求通过付费方式的变革来促进医疗服务体系对疾病预防的重视,PCMH概念,以患者为中心的医疗服务初级保健医生-领导的医疗“团队”面向全人的服务协同或整合的医疗保健服务强调医疗质量和安全性增强的医患沟通方式合理的医疗支付安排,PCMH核心原则,与传统医疗模式不同,PCMH理念医疗保健服务与传统医疗服务的区别,与传统医疗模式不同,PCMH理念医疗保健服务与传统医疗服务的区别,与传统医疗模式不同,PCMH理念医疗保健服务与传统医疗服务的区别,提供持续性的医疗保健服务,为产品及服务支付费用,健康信息整合临床表现/生物学检查/医保审核支付全面的观点健康和预防的重点,注册雇主政府保险,危险分层确定重点问题优先级,评估医疗服务提供者考虑可替代的选项根据需求进行选择,评估保健选项选择治疗方案、产品或服务基于临床病情、质量指标、个人需求和保险方案的选择,实施保健计划急、慢性疾病患者或健康者的保健计划收集指标明确是否有效,支付保险计划家庭医疗计划零售,监测绩效（疗效？）临床规程及流程行政业务流程项目的有效性,结果改善生活质量患者的满意度投资回报率,7,6,Source:BobHoyt,IBMStrategyforPatients-CenteredMedicalHome,以患者为中心的协同服务模式,02,全科医生的临床诊断思维,全科医师的诊疗技能-诊疗目的,明确就诊确切原因,帮助患者达到良好治疗效果,发展稳固医患关系,确定患者就诊的原因,对疾病的认识要与患者达成一致,考虑到其它问题,尽量让患者参与疾病的诊疗，鼓励他（她）去承担一定的责任,与患者一起，针对具体疾病选择适宜的解决办法,与患者保持良好关系，有助于完成其他任务,诊疗模式（指南）,每次诊疗要做的事情,全科的病历书写,SOAP的记录方法：主观资料（S）:包括主诉、现病史、既往史、个人史、生活方式、家族史。客观资料（O）：包括体检检查、实验室检查、心理行为测量等。,全科的病历书写,综合评价（A）：包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重程度、预后等，是对居民健康问题的评估，除了疾病的诊断，还包括生理、心理、社会等问题，是SOAP中最重要也是最难部分，也是全科病历的特色所在。,全科的病历书写,处置计划（P）：针对目前存在的问题提出的处理计划，不仅限于开出药物处方、包括诊疗计划、治疗策略（包括用药和治疗方式、是否转诊等）、对病人的教育等措施，体现以人为中心、预防为导向、生物-心理-社区医学模式的全方位处理。,病案举例,张某，男性，65岁，大学老师，退休，为社区卫生中心签约居民,主观资料（S）：体检发现血压升高一月。一月140-150/90-95mmhg，充分休息后，非同日3次测量血压均高于正常。无头晕、黑矇、心悸、胸闷、心前区疼痛等不适。自诉吸烟10余年，10年前已戒烟，不喝酒。最爱吃火锅串串回锅肉，不爱吃水果蔬菜，爱下象棋，平时不锻炼。既往史：体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认药敏史，婚育史：已婚，丧偶（5年前老伴去世），育有一子，已成家。家族史：父母死因不详，无特殊,病案举例,客观资料(O)：身高172cm，体重76kg,腰围86cm，BMI25.7kg/T36.5，P82次/分，R20次/分，BP154/90mmhg，体型偏胖，双侧颈动脉未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心界叩诊无明显增大，心率82次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹部（-），双下肢无水肿，神经系统（-）,病案举例,综合评估（A）：高血压1级（中危）诊断依据：患者未服药不同日3次测量血压大于140/90mmHg，血压最高为156/98mmHg,“高血压1级”诊断成立。患者存在下列危险因素：年龄65岁、腹型肥胖，为中危患者。鉴别诊断：未发现继发性高血压症状，服药后血压控制可。,病案举例,目前患者状况评估：1、为高血压中危患者，如血压得不到控制，易发生靶器官损伤、心脑血管终点事件。2、目前患者存在多个危险因素，不可变的因素为年龄，可变的因素有超重、腹型肥胖、缺乏运动，独居比较孤独等。3、患者心态好，经济状况可。4、患者遵医嘱的依从性好。,病案举例,处置计划（P）1、建议进一步完善心血管危险因素、靶器官损害等检查，如血糖、血脂、肾功能、心电图、尿常规、尿微量白蛋白检查，行葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、颈动脉超声、超声心动图检查，有条件时行颈股动脉脉搏传导速度、踝/臂血压指数（ABI）等检查。2、患者为高血压1级，中危组，予口服厄贝沙坦150mg每日1次降压治疗。3、减轻体重，调整饮食结构，形成规律有氧运动。,病案举例,处置计划（P）4、规律服药，建议家庭测压并记录，每天2次，包括上午69点及晚间69点各1次，2周后门诊复查。5、告知病情（患者血压虽然为轻度升高，但伴随2各危险因素，属于高血压中危人群，未来心脑血管疾病风险增加），使患者真正重视自身疾病，同时与家属进行沟通，协助监管、指导患者的治疗和生活方式的干预。6、保持乐观的情绪，积极参加社区活动。,03,全科病史采集技巧,有研究对80位未确诊的门诊病人进行前瞻性研究，要求医生列出对患者的鉴别诊断，并对诊断正确率进行评估，80例病例中，61例（76%）在了解病史后做出的诊断与复审记录后的诊断一致，查体帮助医生为10名患者做出诊断（13%），实验室检测帮助医生为9名患者做出诊断（11%），这些数据证明绝大多数的诊断是以病史为基础的，而良好有效的沟通又是我们获取准确信息的基础。,病史采集的重要性,病史采集的主要手段-问诊一般要求,问诊的特点的及内容全科医生的问诊主要围绕两条线展开：,第一条线延续传统问诊内容，围绕疾病发生、发展及预后的线索。,第二条线围绕患者得病后的身心感受，深入了解疾病对患者生活的影响以及患者对健康的想法和观点，了解和尽可能满足患者得需求,全科问诊的方式全科问诊中的RICE原则：,全科问诊的思维方式如何使用RICE原则：,Idea(想法),Concern(担忧),Expectation(期望),你最担心的是什么？你认为疾病最严重的后果是什么？疾病会对你的生活、工作产生怎样的影响？,你希望医生如何帮助你？你认为疾病最好的治疗方案是什么？,全科问诊的方式两个故事,全科接诊技巧,卡尔加里-剑桥咨询观察指南,结构问诊开始收集信息建立关系说明与确定方案问诊结束,框架,问诊开始,建立最初的友好关系明确患者求诊的原因,提供正确数量和类型的信息帮助患者准确地回忆和理解达成共识：结合患者的看法确定方案：共同作出的决定,收集信息,建立关系,说明与确定方案,问诊结束,问询了解患者的看法提供咨询构架,发展友好关系患者参与,全科医生接诊的方式（开放性提问）,诊疗的阶段,一、建立融洽的关系交流的能力医师做事的风格、医师的交流能力、患者看病时首次接触的医师这个人本身，影响关键倾听是医师的职责，医师的耳朵不厌其烦。,诊疗的阶段,二、诊疗过程病史采集要完成4项基本任务：1.患者就诊原因？2.患者为什么在今天来就诊，或者是为什么在疾病的这个阶段来就诊？3.列出疾病和合并症清单4.其他没有讲出来或故意隐藏的真实就诊原因,诊疗的阶段,三、身体（心理）检查医生应该提醒患者：检查过程中伴随的不适尊重患者的意愿保护患者的隐私,诊疗的阶段,四、辅助检查（这个检查有必要吗？它将会改变我的处理方案吗？这个检查对患者有没有益处？）,只有符合下列标准时才应该进行辅助检查：检查结果不可能通过一种便宜的、非侵入性的方法获得；检查风险不应超过可能得到的信息价值；检查结果将对诊断产生直接的辅助作用，或对随后的处理产生影响。,诊疗的管理阶段,在治疗过程中充分利用医患关系让患者尽可能参与疾病管理过程对患者进行疾病相关知识的教育促进医生合理地开处方提高患者的依从性有效进行预防进行适当的安慰保持长期照顾的连续性,让患者对诊疗过程感到满意,让患者感觉到他们正在向一个可以信赖的朋友求助。医师要关注患者的每一个问题，包括那些可以用简单的疗法来解决的问题。用行动比冷漠的安慰或告诉患者“没有什么可担心的”并将患者打发走要好得多。,患者管理的关键点,在没有进行适当的身体检查和一定的实验室检查的情况下，很难或不可能让患者消除恐惧心理。安慰患者应该做得恰到好处，大量研究证明，不恰当的安慰会损害患者对医师的信任。要建立良好的医患关系，医师应该具备两个关键素质：即关怀和负责人。医患关系中的重要因素是：良好的沟通、真诚的关心和信任。,04,全科医生的工作方式,可及,连续,全人,协同,希望,价值,信任,以患者为中心的家庭医疗服务流程,2019/12/8,40,团队建设,2019/12/8,41,专科医院三甲医院疾控中心检验中心,签约服务团队的组织构架,协同单位：,2019/12/8,42,确定家庭医生签约团队任务,2019/12/8,43,团队协作-分工与合作,全科医生：制定、解读及执行个体化健康管理计划,专科医生：会诊或远程审定个性化管理计划,全科护士：协助医生执行健康管理计划，预约随访，对患者进行健康教育，并在运动、膳食和心理方面进行生活方式的干预,2019/12/8,44,05,全科医生内涵的再理解,全科医生内涵的再理解,全科医生是一名临床医生，是经过被认可的全科培训、具备必要的经验及技能，为个人、家庭及社区提供综合性的医疗保健服务有能力对病人的任何问题采取负责任的行为，而不去考虑它是否构成正在进行中的医患关系将病人准确地处理或转诊到专科医生、其它部门经常处理比明确诊断的疾病要复杂得多的临床问题在不依赖多余的检查下，能够对一个人的状况作出全面的评估,全科医生内涵的再理解,目前医学被细化为许多分支但实际上人们比