儿童急性胃肠炎诊治指南2014版欧洲.ppt

儿童急性胃肠炎诊治指南（2014版欧洲）,2014年欧洲儿童急性胃肠炎诊治指南,欧洲儿童急性胃肠炎循证指南(欧洲儿科胃肠病学、肝和营养会/欧洲儿科传染病学会),AlfredoGuarino,ShaiAshkenazi,DominiqueGendrel,AndreaLoVecchio,RaananShamir,HaniaSzajewskajPediatrGastroenterolNutr.（小儿胃肠病学与营养杂志）2014年3月31日,本书刊旨在给中国医护人员提供关于欧洲儿童急性胃肠炎循证指南2014更新版的基本信息。每个章节都是完全按照原指南摘录，书中内容代表了指南编写者的意见和想法。,2008年，欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会(ESPGHAN)、欧洲儿科传染病学会(ESPID)联合出版了欧洲儿童急性胃肠炎(AGE)循证指南，为欧洲包括初级保健医生、儿科医生和家庭医生等在内的各级医护人员提供了新的诊治思路和标准(Guarino等，2008)该指南于2014年进行了更新，纳入了近几年的循证医学据。此次更新后的指南与2008年相比，在证据质量、推荐强度方面略有不同，采用了推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)系统。但是为了反应指南内容的变化，仍保留了5年前使用过的MuirGrayMuir评价方法，但对部分内容进行了适当修订儿童急性胃肠炎患者的院内诊治章节是该指南中一个亮点，旨在重点讨讨论腹泻、肠内外补液、纠正水电解质紊乱、疾病监测以及并发症等方面对的相关问题,背景,指南更新方法该指南沿用前期编写方法，针对特定临床问题需要先定义相应的观察人群。人群定义如下：临床诊断为急性胃肠炎(可能由感染引起的腹泻或呕吐)的5岁或5岁以下欧洲儿童，排除患有慢性疾病或免疫缺陷等危险疾病因素的患儿。推荐等级根据MuirGrayMuirGray和Cook(表1)，以及GRADE系统(表2）,表1.2008年ESPGHAN/ESPID欧洲儿童急性胃肠炎循证指南的证据等级和推荐分级,表2.GRADE系统,流行病学,急性胃肠炎通常定义为粪便稠度下降(呈松散状或液态)和/或排便次数增加(一般24小时内排便次数3次)，伴有或不伴有发热或呕吐症状。粪便性状的改变比排便次数的增加更能反映腹泻，尤其是在新生儿时期。急性腹泻病程通常小于7天，且不超过14天。,定义,流行病学在欧洲，3岁以下儿童平均每人每年发生腹泻的次数约为0.5-2次。胃肠炎是导致该年龄段儿童住院的主要因素之一。引起急性胃肠炎的主要致病因素是轮状毒。但是，在轮状病毒疫苗高普及的国家，诺如病毒已远远超过了轮状病毒，成为儿童急性胃肠炎的首要元凶。不同国家的常见致病菌也有所不同，主要是以弯曲杆菌属或沙门氏菌为主。肠道感染是院内感染的主要病因。,腹泻严重程度及持续时间的危险因素,腹泻的病因轮状病毒是引起儿童腹泻最严重的病原体(III，C)(强推荐，中等质量证据)。儿童迁延性腹泻检测到的主要病原体有：轮状病毒、诺如病毒、肠聚集性大肠杆菌和非典型性大肠杆菌(III，C)(弱推荐，低质量证据)贾第虫(III，A)(弱推荐中等质量证据)隐孢子虫和溶组织内阿米巴(III，C)(弱推荐，低质量证据),低龄化小于6个月的婴儿容易受到轮状病毒侵袭，所以脱水发率高(III，C)(弱推荐，低质量证据)。在发展中国家，腹泻的严重程度和持续时间与低龄化(40)、便血腹痛和中枢神经系统受累都可以表明是细菌性腹泻。呕吐和呼吸系统症状则与病毒性腹泻紧密相关(III，C)(弱推荐，低质量证据)。,诊断急性胃肠炎一般不需要特定的诊断工作(Vb，D)(强推荐，低质量证据)。微生物检查患急性胃肠炎的儿童一般不需要进行常规病因学检查。但是在某些特定情况下，为了诊治需要进行微生物检查(Vb，D)(强推荐，低质量证据)。微生物检查一般用于某些类型的儿童，例如患慢性疾病（比如肿瘤、炎症性肠病等）、炎症性肠病等)、病情严重、症状持久等(Vb，D)(强推荐，极低质量证据)。,细菌性腹泻的血液标记物细菌性和非细菌性腹泻并不会影响治疗。不推荐C反应蛋白和原降钙素作为细菌性腹泻的常规鉴定方法(Vb，D)(弱推荐，低质量证据)。细菌性VS非细菌性病原体的粪便标记物基于已有数据，临床不推荐粪便标记物作为区分病毒性和细菌胃肠炎的常规方法(Vb，D)(弱推荐，低质量证据)。,生化检测评估脱水的生化检测并不准确，通常与检查者的评估结果只达到中度吻合(III，C)(弱推荐，低质量证据)。血清碳酸氢根检测(正常血清碳酸氢根)是判断有没有中重度脱水(5%)可能性的唯一实验检测手段(III，C)(弱推荐，低质量证据)。以下临床情况需要检测电解质：中度脱水伴有严重腹泻的患儿，以及所有重度脱水患儿(Va，D)(强推荐，低质量证据)。所有静脉输注儿童中，因高钠血症或低钠血症需要调整补液流速的患儿(Va，D)(强推荐，低质量证据)。内窥镜和组织学除了某些特定情况(比如炎症性肠病发作期的鉴别诊断)，并没有任何迹象表明必须使用内窥镜(Vb，D)(强推荐，低质量证据)。,住院住院治疗指征住院的建议是基于共识，及包括下任何一种情况(Vb，D)(强推荐，低质量证据)：休克严重脱水(9%的体重）神经系统异常(嗜睡症、癫痫等)顽固性或胆汁呕吐口服补液治疗失败有手术指征随访不便或家庭护理卫,卫生和隔离预防措施标准预防措施(手部卫生、个人防护设备、传染病人的护理设备，环境控制包括纺织品、洗衣间和充足的病房空间)之外，建议添加隔离措施(Vb，D)(强推荐，极低质量证据)。鼻饲补液的指征当口服补液不可行的时候，通过鼻饲方式进肠内是一个更好选择并且建议在静脉补液之前(I，A)(强推荐，中等质量证据)。与静脉补液相比，肠内补液的不良反应发生率更低，住院时间更短；而且对于大多数儿童均有效(I，A)(强推荐，中等质量证据)。快速的(3-6个小时之内，40-50ml/kg）和标准的(24小时)鼻饲补液是同样有效的，均可被推荐(II，B)(弱推荐，中等质量证据)。,静脉补液的指征以下情况需要静脉输液(Vb，D)(强推荐，低质量证据荐)：休克脱水导致了意识平的改变或者严重酸中毒脱水情况恶化，口服或者肠内补液治疗无进展时口服或者鼻饲补液时仍持续呕吐严重腹胀或者肠梗阻,静脉补液对于出现休克的儿童由于急性胃肠炎出现继发性休克的患儿，必须接受快速的（20ml/kg）的等渗溶液的静脉输液(0.9%）的生理盐水或林格氏液(Vb，D)(强推荐，极低质量证据)。如果在首次输液之后血压没有得到改善，可以进行第二(甚至第三次)超过10-15分钟的20ml/kg的静脉输液，其他可能导致休克的原因也须考虑(Vb，D)(强推荐，极低质量证据)。对于严重脱水但未出现休克的儿童严重脱水的儿童需要接受快速0.9%的生理盐水静脉补液(20ml/kg/h，2-4h)(II，B)(强推荐，中等质量证据)。静脉补液的儿童，可以使用含有葡萄糖的溶液进行维持治疗(III，C)(弱推荐，低质量证据)。推荐在静脉补液治疗的第一个24小时之内使用0.45%的生理盐水(77mEq/LNa+)来预防低钠血症(III，C)(弱推荐，低质量证据)。在儿童开始排尿之后，如果血清电解质水平已知，需增加20mEq/L的氯化钾。(Vb，D)(弱推荐，低质量证据)。,26,静脉补液速度,2-6小时的20ml/kg/h的快速补液后，紧接着口服补液治疗或持续葡萄糖输注，对于首次进行补液治疗的绝大多数病人都是试用的(II，B)(弱推荐，低质量证据)。静脉补液速度过快可嫩导致电解质异常、住院时间延长，因此不予推荐(II，B)(强推荐，低质量证据)。,补液液体的组成,等渗(0.9%)生理盐水能够显著降低发生低钠血症的风险，因此多被推荐用于首次补液推荐。针对罕见但极严重的休克，推荐使用乳酸林格氏液(III，C)(强推荐，低质量证据)。在静脉补液后期阶段，体液一旦恢复就可以添加葡萄糖(III，C)(强推荐，低质量证据)。,27,高钠血症的治疗,使用低渗口服补液盐进行口服或鼻饲补液，是一个安全有效的治疗方式，并且副作用低于静脉补液治疗(III，C)(弱推荐，极低质量证据)。如果儿童血钠过高，并且需要静脉补液。使用等渗溶液(0.9%生理盐水)进行液体流失的补充和维持治疗(III，C)(强推荐，极低质量证据)。缓慢补充(一般超过48小时)，以每小时血钠浓度下降不超过0.5mmol/L为宜(III，C)(弱推荐，极低质量证据)。密切监测血钠浓度(IVb，D)(弱推荐，低质量证据)。,28,减少住院时间的方法,摄入被证明有效的益生菌菌株能够减少住院时间，并且在治疗儿童急性胃肠炎中也被认可(II，B)(强推荐，低质量证据)。由轮状病毒引起的严重胃肠炎住院儿童，口服血清免疫球蛋白或可获益(III，C)(弱推荐，极低质量证据)。对于5岁以下的急性胃肠炎住院儿童，可以考虑使用无乳糖配方(I，A)(弱推荐，低质量证据)。,急性胃肠炎儿童的出院标准,当以下条件全满足时，因急性肠胃炎住院的儿童可以立即出院(弱推荐，低质量等级)：体重增加和/或临床状态表明已获得了充分的补液治疗不再需要静脉补液口服摄入量等于或者大于流失量医疗随访可通过电话或者办公室访问完成,低渗口服补液盐对于急性胃肠炎儿童来说，低渗口服补液盐(50/60mmol/LNa)应作为一线治疗方案(I,A)(强推荐，中等质量证据)。临床结果发现，使用低渗口服补液盐比等渗口服补液盐更能够减少排便量、呕吐次数和静脉治疗(I,A)(强推荐，中等质量证据)。在针对欧洲儿童的几个随机对照试验和非随机对照试验中，ESPGHAN推荐的解决方案均获得成功，这些方案可推荐用于急性胃肠炎儿童(II，A)(强推荐，中等质量证据)。,治疗-补液,治疗-补液,改良的口服补液盐对口服补液盐的成分进行丰富和添加，目前并没有充足的证据支持或者反对(II，B)(弱推荐，低质量证据)。只有有限的证据表明，标准口味的口服补液盐和改进口味的口服补液盐的效果相似(II,B)(弱推荐，中等质量证据)。冰冻水果口味的口服补液盐比传统的口服补液盐更易被患者接受(III，C)(弱推荐，极低质量证据)。,营养管理,母乳喂养应该贯穿整个补液治疗中，在初始补液(4-6小时)治疗期间或者结束之后应当使用相应年龄的食谱，一般来说不需要使用稀释的配方或者改良配方奶。,急性胃肠炎儿童的早起喂养VS延迟喂养推荐在补液治疗之后尽早恢复喂。然而，未来需要更多的研究来考察恢复喂养的时机对于急性腹泻儿童的腹泻持续时间、排便量以及体重增加是否会产生影响(I，A)(强推荐，低质量证据)。改良配方目前，在门诊病人中并不推荐常规使用无糖配方(I，A)(强推荐，低质量证据)。并没有充足的证据推荐或者反对使用稀释的乳糖配方奶(I，A)(强推荐，低质量证据)。脱脂混合食谱、谷物奶/配方奶、家庭主食、其他类型的食物和饮料面包、大米、苹果、吐司(BRAI)饮食还未被研究，因此不予推荐(Vb，D)(强推荐，低质量证据)。不能饮用高糖饮料(III，C)(强推荐，低质量证据)。,昂丹司琼(剂量参照已有研究，口服或者静脉输注)可能对于伴有呕吐的急性胃肠炎年幼儿童有效。然而，在做出推荐之前，仍需确认它在儿童中运用的安全性问题(II，B)(强推荐，低质量证据)。目前没有任何证据支持其他止吐剂的使用(II，B)(强推荐，低质量证据)。改抗动力药或者抗蠕动剂(洛哌丁胺)不推荐洛哌丁胺用于儿童急性胃肠炎的治疗(II，B)(强推荐，较低质量证据)。,止吐剂,药物治疗,吸附剂蒙脱石可用于急性胃肠炎的治疗(II，B)(弱推荐，中等质量证据)。蒙脱石和鼠李乳杆菌(LGG)合用与单独使用LGG，对于治疗急性胃肠炎幼童效果一样，这两种干预措施的合并使用并不合理(II，B)(弱推荐，低质量证据)。其他的吸附剂(也就是高岭土、硅镁土、活性炭)不予推荐(III，C)(弱推荐，极低质量证据)。抗分泌药消旋卡铎曲可用于急性胃肠炎的治疗(II，B)(弱推荐，中等质量证据)。水杨酸铋并不推荐用于儿童急性胃肠炎的治疗(III，C)(强推荐，低质量证据)。在发展中国家，大于6个月的急性胃肠炎儿童使用锌治疗可获益。然而，在锌缺乏症罕见的国家，使用锌是无效的(I，A)(强推荐，中等质量证据)。,益生菌口服补液盐辅以益生菌治疗，能够有效减少腹泻持续时间，改善胃肠道症状的严重程度。急性胃肠炎儿童可使用特定的益生菌(I，A)(强推荐，中等质量证据)。新的证据证实益生菌能够有效减少急性胃肠炎儿童的症状持续时间(I，A)(强推荐，中等质量证据)。以下益生菌可作为急性胃肠炎儿童补液治疗的辅助手段，鼠李糖乳杆菌GG和布拉氏酵母菌(I，A)(强推荐，低质量证据)。,表4.用于治疗急性胃肠炎的益生菌(ESPGHAN益生菌/益生元工作组的推荐意见,*此益生菌菌株未被热灭活,治疗,合生元截止目前为止，合生元的研究数据还不足以获得推荐，亟需更多有力的证据(II，B)(弱推荐，低质量证据)。益生元应用益生元治疗儿童急性胃肠炎没有获得推荐(II，B)(弱推荐，低质量证据)。微量元素应用叶酸治疗儿童急性胃肠炎没有获得推荐(II，B)(弱推荐，低质量证据)。鞣酸应用鞣酸治疗儿童急性胃肠炎没有获得推荐(III，C)(弱推荐，极低质量证据)。,抗感染治疗,绝大多数急性胃肠炎患儿不能应用抗感染方法治疗(Va，D)(强推荐，低质量证据)。抗菌剂治疗细菌性胃肠炎抗生素并不是治疗急性细菌性胃肠炎的常规用药，只有在特定病原微生物感染或临床确诊的情况下才应用(Va，D)(强推荐，低质量证据)。,表5：抗生素治疗细菌性胃肠炎,*根据当地抗生素敏感谱，监测用药；bTMP/SMX：甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲基异恶唑；c见全文；d当不可替代时，可应用于17岁以下的儿童,表5：抗生素治疗细菌性胃肠炎,AGE散发病例的经验性抗生素治疗抗生素的选择要根据当地三种病原菌(志贺氏菌、弯曲杆菌、沙门氏菌)的流行病学和耐药谱进行调整(Va，B)(强推荐，中等质量证据）。水样泻患儿只有在近期出游或者感染霍乱的情况下才