（社会保障专业论文）我国城乡医疗社会保障公平问题研究.pdf

大连理工大学硕士学位论文 摘要 在我国经济和社会转轨时期的新形势下，很多医疗社会保障问题日益突出，过去的 医疗保障体系已经显得过时，特别是城乡医疗社会保障不公平给我国社会经济的发展带 来很大的阻碍，这时研究城乡医疗社会保障公平问题显得尤为重要。因此，我国应尽快 地解决过去二元社会结构引起的城乡医疗社会保障的不公平问题，坚持“统筹城乡医疗 保障，突出公平，兼顾效率”的原则来消除这种不公平带来的影响，促进我国社会政治 和经济的发展，提高政府的管理水平，成为我国政府迫切要解决的现实问题之一，也是 成为我国实现和谐社会发展的必由之路。 本文选择城乡医疗社会保障的公平问题作为研究对象，旨在明确城乡医疗社会保障 公平对我国制定宏观政策的重要性，构建公平的城乡医疗社会保障体系的复杂性和必要 性。全文共分五部分。第一部分阐述了本论文研究的方法、思路、研究现状和所要做的 贡献。第二部分提出了本文的理论基础，并对相关概念进行了分析，从公平得多角度评 述到公平理论，再到医疗保障的相关概念等，为下文城乡二元医疗社会保障的差异分析 和构建城乡医疗保障公平体系作了铺垫。第三部分综述了我国目前城乡医疗社会保障的 现状差异，通过数据图表和政策实施的情况表现出城乡医疗社会保障的明显不公平性， 通过个案分析得出城乡医疗社会保障的不公平问题，并对现状加以分析，总结城乡居民 医疗社会保障不公平性的原因。第四部分阐述了如何加强城乡医疗社会保障体系的公平 性，尝试构建我国城乡医疗社会保障公平体系的基本模式，包括从宏观的角度上要努力 整合社会资源，提高城乡居民医疗保障水平；从微观的角度上，要继续深化医疗保障制 度的改革，中国现代医疗社会保障制度模式及选择。第五部分阐述了本论文研究的结论， 研究的局限性和未来发展的展望。城乡医疗社会保障公平体系的最终实现符合各国社会 保障制度发展的共同趋势，也是我国推进工业化、加快社会结构转型与建立社会主义市 场经济体制的现实要求。尽管我国城乡社会医疗保障公平体系之路是漫长的，但这并不 妨碍我们以此为目标并设计具体的操作措施去逐步实现这一目标。 关键词：城乡医疗社会保障；公平；二元医疗社会保障；城乡统筹 我国城乡医疗社会保障公平问题研究 s t u d yo nm e d i c a ls o c i a ls e c u r i t yj u s t i c eq u e s t i o no fc 时a n dc o u n 时i n c h i n a a b s t r a c t u n d e rn e ws i m a t i o no ft r a n 8 f o r m a t i o nt i m eo fe c o n o m ya n dt h es o c i “i no u rc o u i 血y ， c o n t r a d i c t o r ) rq u e s 廿0 no fe a c hk i l l do fm e d i c a ls o c i a ls e c w i t yi sp r o m i n e n td a yb yd a y ， m e d i c a ls e c 谢留s y s t e mi n p a s ta l r e a d ya p p e a r e do b s 0 1 e l e ，s p e c i a l l yu 1 1 f a i rm r a l 一曲a i l m e d i c a ls o c i a ls e c u r i t yf o r0 1 1 rc o u n t r yb r o u g h ts o c i a la 工l de c o n o m i c a ld e v d o p m e n tt ot 1 1 e v e r yh i n d r a n c e ；“a p p e a re s p e c i a l l yi m p o r t a l l tt os t u d y i n gr l l r a l u r b a nm e d i c a ls o c i a ls e c t y i u s t i c e 硼”r e f o r e ，n of a i rm e d i c a ls o c i a ls e c 嘣t yw h j c hi sc a i j s e db yp r e v i o u s i yd u 缸s o c i a l s e n l r i 姆g 叽l c 讥r ei na u rc o u 工山了s h o u l db es 0 l v e d 鹪s o o na sp o s s i b l e i th 矗sb e c o m eo r l eo f v “a lr e a l i s t i cq u e s t i o n s 血a ti ss o l v e di n 硫血e n c eb yg o v e m m e n ti i lo u rc o u n 时，a l s o b e c o m ew a y 山a tm u s tb et a _ k e nb yo u rc o l 工1 1 n ya 1 1 dr c a l i z et h eh 黜0 1 1 i o u ss o c i a ld e v e l o p m e n t 洫o u rc o u n t r y ，t h a te l i m i i l a t e st h ei n f l u e n c ew h i c ht h i sk i n dm 壕l i r l l e s sb r o u g h t ，p r o m o t e s s o c i 田、p o l m c s 、e c o n o m i c a ld e v e l o p m e n t mo mc 吼m h y ，e n h a n c e st h em a n a g e m e n t0 f g o v e m m e n t 血a tp e r s i s l e d ”o v e r a j lp l a n r i l r a i - 1 l r b a i lm e d i c a ls o c i a js e c u r i t y ，f 缸l e s si s p r o i n j m 毗，p r o p e ra t t e n t i o nt 0b o t he 伍c i e n c y ”t h ep r i i l c i p l e m e d i c a ls o c i a ls e c u d t y j l l s t i c eo f r l l r a l 一u r b a n i s t a k e n t o 也er e s e a r c h o b j e c t i n l 主s p a p c r ， s oi sf o r t h ep u i p o s eo fb e i i l gc l e a ra b o u tm a tm e d i c a ls o c i a ls e c u r i t yj u s t i c eo fm r a l u r b a ni s i r n p o r t a n c et o 删a t et h em a c r o s c o p i cp 0 1 i c yo f0 1 1 rc o 咖， i ti sc o m p l e x 趾dm e n e c e s s i t yc o n 咖c t i n g 馈ef 甜rm e d i c a ls o c i a ls e c u r i t ys y s t e mo fm r a l u r b a n t h ep a p e ri s d i v i d e di n t of i v ep a n si i la n t h e 血s tp a ne l a b o r a t e dt l l ep r e s e n tp 印e rr e s e a r c hm e t h o d ，也e m e n t a l i t ) r ，m er e l a t e dc o n c e p t1 i 1 i t sa n dc o n 倒b u t i o nn e e d j n gt od oi np a p e r t h es e c o n dp 疵 s 糊a r i z e dr e l a t e dm e o r yo ft h em e d i c a ls o c i a ls e c 试t y ，i n c l u d i n gm e 鼬血c o r yo v e r a l l c o m m e n t ，t 1 1 es o c i a l f a i r 协e o r yc o m m e n t ，t h e j u s t i c ea s s i g n s 也e t l l e o r y p r i n c i p l e ，t h e m e d i c a l s e c 谢t ) rf a i rt h e o f y t h el h i r dp a ne l a b o m t e df 址p r e s e n ts i t u a f i o na f l a l y s j so fn 0 捌rm e d i a l s o c i a ls e c u r i t yo fm r a l - u r b a n ，i n c l u d i n gd u a ls o c i a ls t m c t u r ei no u rc o u n 缸y ，t 1 1 eb a s i c c o r r e l a t i o nc o n c e p ta n a l y s i so f t l l ed u a ls o c i e t ys e c u r i t ys y s t e m ，f a i rp r e s e ms i t u a t i o na n dm e v a a n c ea n a l y s i so fd u a lm e d i a ls o c i a ls e c u r i 亡ys f r u c t u r ei no u rc o u n 仃y ，e x i s f e n c eq u e s t i o n a n dt h er e a s o na i l a l y s i so fr u r a l - 1 1 r b a ni 龇h a i l tb a s i cm e d i c a ls e c u r i t yj u s t i c ei no u rc o u r l 缸y 。 t h ef o u r t hp a r te l a b o r a t e d 如s i o no fm e d i a ls o c i a ls e c u r i t ys y s t e mo ft h ef a i ri d e aa n dt h e r u r a 】一u 出a no v e r a p j a ni 玎c l u d i n gn e c e s s a r i 】y 出ec o n f o m l i t ys o c i e t yr e s o u r c e s ，r a i s i n g 大连理工大学硕士学位论文 m e d i c a ls e c l l r i 哆l e v e ld i l i g e n t l yo ft h em r a l i u r b a ni n h a b i t a n t 丹o mt h em a c r o s c o p i ca n g l e ； 丘o mt h em i c r o s c o p i ca 1 1 9 1 e ，m 1 1 s tc o m i n u et od e e p e nt 1 em e d i c a ls e c l l r 时s y s t e mr e f o r m ，a 1 1 d m ep a t t e ma n dt 1 1 ec h o i c eo fc h i n e s em o d e mm e d i c a ls o c i a 王s e c l l r i t ys y s t e m t h ef i f hp a r t e l a b o r a t e dr e s e a r c hc o n c l u s i o ni n t h i 3 p a p e r ， 血er e s e a r c h1 i m i t a t i o na n dt h e 胁e d e v e l o p m e n tf o r e c a s t c o m p r e h e n s i v em e t h o d b e i n gd i 圩e r e n t 舶mt l l i ss u b j e c ti su t i l i z e di n m ep 印e r ，a 1 1 dc a n 7 i n go ns y l l t h e t i ce v a l u a t i o na i l a l y s i st om em r a l - u r b a j lm e d i c a ls o c i a l s e c l l r i t yj u s t i c en m u 曲t 1 1 ei l l u s 廿a t i o na n di d i o g r a p h i ci 1 1 u s 协瞳i o na n a l y s i sa n d 1 eg r a p hi i l t 1 1 ep a p e r ，p r o v i d 血gt 1 1 ec e r t a i m yr e f e r e n c ev a l u eo ft h et l l e o r yb a s i sf o rt h en a t i o n a lm e d i c a l s e c u r i t y k e yw o r d s ：n i r a l - l l r b a m e d i c a ls o c i a ls e c 嘣t ) r ；j u s t i c e ；d u a lm e d i a ls o c i a ls e c u “母； n i m l _ u r b a no v e r a p i a n 独创性说明 作者郑重声明：本硕士学位论文是我个人在导师指导下进行的研究工 作及取得研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外， 论文中不包含其他人已经发表或撰写的研究成果，也不包含为获得大连理 工大学或者其他单位的学位或证书所使用过的材料。与我一同工作的同志 对本研究所做的贡献均已在论文中做了明确的说明并表示了谢意。 我国城乡医疗社会保障公平问题研究 大学学位论文版权使用授权书 本学位论文作者及指导教师完全了解“大连理工大学硕士、博士学位论文版权使用 规定”，同意大连理工大学保留并向国家有关部门或机构送交学位论文的复印件和电子 版，允许论文被查阅和借阅。本人授权大连理工大学可以将本学位论文的全部或部分内 容编入有关数据库进行检索，也可采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编学位论 文。 作者签名：盖立：逍 导师签名： 垒鱼鲍 型- 年月丑日型l - 年月丑日 我国城乡医疗社会保障公平问题研究 1 绪论 1 ，1 选题背景、研究意义及目标 健康是人类社会的主题，在人类面临的诸多风险中，疾病风险是危害严重、直接关 系到人类基本生存利益的特殊风险。因而，医疗保障也理所当然成为社会保障中最为复 杂，最为困难的项目之一。长期以来，我国中央及地方的改革政策一直倾斜于城市利益， 在社会保障政策上形成明显的农村与城市的二元倾向，致使各级政府在农村医疗保障问 题上长期角色缺位和政策缺失。医疗保障是一种社会公共产品，它应面向全社会，而不 是仅仅局限于城镇居民，我国目前的城乡医疗保障发展严重不平衡，优质医疗资源主要 集中在城市，农村卫生基础设施总量不足，水平较低，农民防病治病、保健康复意识和 知识缺乏等等。从某种程度上说，农民比城镇居民更需要国家在医疗保障方面的支持与 保护，因为他们的收入水平更低，我们的医疗保障政策不能仅仅使部分健康的人更健康， 而应当促使那些没有健康保障的人群得到最基本的医疗保障，因此，政府必须加大力度 解决城乡医疗保障的不公平问题，承担起支持农村医疗保障的责任，尽快建立农村医疗 保障制度，是防止农民因病致贫、因病返贫和全面建设小康社会及城乡统筹发展的需要， 也是贯彻落实科学发展观，实现经济与社会协调发展，构建社会主义和谐社会的重要内 容之一。 医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分，是各项社会保障制度中最复杂的一 项，被称为“世界性难题”，人们对其关注程度之高远远超过了其他诸多问题。其公平 运行机制对我国的各项事业发展起到不可代替的作用。联合国开发计划署2 0 0 5 年1 2 月 发布的中国人类发展报告2 0 0 5 对中国社会发展中存在的公平问题，城乡及区域发展 不平衡问题等作了比较中肯的分析。报告认为：如果不解决不平衡问题，就很可能对中 国的经济发展造成不利影响，甚至危害国家未来的发展潜力和可持续性。中国是一个 正在走向工业化的农业大国，能否解决好广大农村人口的医疗保障问题，直接关系到我 国广大农民的切身利益和生存状态，直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定，关系 到我国未来经济社会的持续、健康和协调发展。 本文针对我国城乡医疗社会保障公平问题，对构建相对完善与公平的城乡医疗社会 保障体系进行尝试性的研究，力图对丰富“医疗社会保障和公平”理论，对构建具有中 国特色的城乡统一的医疗社会保障制度提供借鉴和参考。 大连理工大学硕士研究生学位论文 1 。2 研究现状 我国对于社会医疗保障的理论研究目前基本上集中于制度改革和管理方式上的探 索。乌日图( 2 0 0 3 ) 的博士论文对医疗保障制度的国际模式比较和对策进行了研究”3 。 对国外医疗保障制度建立和发展过程中的一般规律和经验进行总结，对各种不同的医疗 保障制度模式的特点进行剖析，探索医疗保障制度的理论研究方法。并指出中国医疗保障 制度改革正处在起步阶段，需要学习和借鉴国外的经验。田映华( 2 0 0 4 ) 对医疗保险的 模式进行了研究，分析了我国医疗保险制度面临的问题和主要困难，并提出了完善措施 伯】 o 关于农村医疗保障的研究主要集中在制度设计上，而传统合作医疗的制度设计又主 要集中在筹资上，胡善联( 2 0 0 3 ) 认为：( 1 ) 合作医疗的财产是集体财产；( 2 ) 合作 医疗站村卫生室的赤脚医生的卫生人员的劳动报酬由集体经济支付； ( 3 ) 合作医疗基 金由农民个人的集体公益金共同筹集，医疗费用负担比例由合作医疗基金筹集状况而定 个人负担比例一般不超过5 0 。大部分研究者都提出了发展和完善我国新型农村合作医 疗制度的建议和对策，探索多种形式的农村合作医疗。很多文献都探讨了关于新型农村 合作医疗制度中存在的问题，以及解决问题的对策分析，崔执树( 2 0 0 6 ) 在研究“三农” 问题中对农村基本医疗保障体系的现象和对策作了分析，同时指出了农村医疗保障体系 的特点，对建立新型农村合作医疗提出了四种医疗模式，即福利型合作医疗、风险型合 作医疗、福利一风险型合作医疗和合作医疗健康保险。【4 j 还有大量研究新型农村合作医 疗制度的文献是在地方实践的基础上，来探讨新型农村合作医疗的政策选择，张兵、王 翌秋( 2 0 0 5 ) 基于江苏省实行新型农村合作医疗制度的实践，分析影响农户参与新型农 村合作医疗的因素，探讨新型农村合作医疗制度的政策选择，得出以下结论：农民的受 教育年限、家庭人均纯收入、村干部对政策的重视程度和制度设计的差异是影响农民参 与新型合作医疗的重要因素；并不是每一个农民都愿意参加合作医疗，政府必需保证将 低收入农户纳入合作医疗保障体系，减少因病致贫现象，在经济发展程度不同的地区提 供有区别的制度设计，设计一种公平的资金筹集方式4 1 。 关于城镇医疗保障的研究主要集中在城镇职工的基本医疗保险制度存在的问题和 对策，我国城镇医疗保障制度历经了多年的历史，为保障广大人民群众的身体健康做出 了巨大的贡献，从制度发展的过程来看，既有成功的方面，也出现不少漏洞，现阶段城 镇医疗保障制度的问题依然突出，需要从各个方面去解决，以更好地推动城镇医疗保障 制度的不断完善。王瑶、马颖、江启成( 2 0 0 5 ) 对此的研究中主要涉及我国城镇制度发 展的历程，以及我国现阶段城镇医疗保障制度存在的问题和对策，提山了我国现阶段医 疗保障制度改革的思路“3 。 我国城乡医疗社会保障公平问题研究 还有从法理的角度上透视城乡医疗社会保障制度，朱晓拮提到“农民生存权作为我 国农民的一项宪法性的基本人权，它要求国家必须通过立法行使其保护的职责，尤其是 建立和完善包括农村社会保障法在内的“三农”法律制度来落实农民的生存权。农村社 会保障法律制度由于其内在的优越性，必将代替传统的生活保障手段，成为我国农民将 来的生存保障的基本形式和有效途径。“” 理论界关于城乡医疗社会保障公平性的研究也有不少涉猎，沈镇松叫分析了城乡不 公平待遇的表现、原因，提出解决问题的建议；并有侯志阳等对我国二元医疗体系进行 了分析，从我国有机衔接的角度，根据我国的实际并结合国际的经验，提出在我国建立 全方位、多层次、城乡有机衔接的社会医疗保障体系。 1 3 研究思路和基本框架结构 本文采用规范分析和比较分析的方法，查阅大量文献资料，通过对相关概念和理论 的基础研究，在现有的关于我国城乡医疗社会保障公平性问题研究文献的基础上，进一 步阐述解决我国城乡医疗社会保障公平问题的紧迫性，明确我国城乡医疗保障现状的差 异，并通过数据图表等查找的资料分析其原因，凸显出我国统筹城乡医疗社会保障的必 要性，从统筹城乡医疗社会保障体系的构建，最后实现社会的协调发展，为预想我国城 乡医疗社会保障的公平体系提供一定的参考价值。 本文的基本结构分成五个部分： 第部分：作为文章的绪论，主要涉及了选题的背景、研究意义和目标，还有目前 理论界的研究现状，下面又从研究方法和基本结构上阐述文章的主题，并建构了文章的 研究思路图，最后提到了本论文力图作出的微薄价值。 第二部分：本部分是对下文的论述做好理论基础的铺垫，从公平的基本概念谈起， 对公平进行了多角度的评述，阐述了公平的本质和特征，并论述了底线公平的理论和公 平与效率的逻辑关系，接下来说了正义分配理论原则。最后论述了医疗社会保障的相关 概念，主要有医疗社会保障及其公平性的概念，城乡医疗社会保障的底线公平概念以及 医疗保障公平性的相关理论。 第三部分：这一部分是对我国城乡二元医疗社会保障公平的现状分析。从我国二元 社会结构下的医疗社会保障的发展历程谈起，作为背景然后对城乡医疗社会保障现状差 异的总体分析，又把医疗社会保障的健康支出、医疗救助、公共卫生服务等城乡之间的 不公平性分析出来，并通过个案的分析更加感性的认识我国城乡医疗社会保障之间的差 异，并对其中存在的问题和原因加以分析。 大连理工大学硕士研究生学位论文 第四部分：分析研究统筹城乡医疗社会保障体系的迫切性和长期性，提出构建我国 城乡医疗社会保障公平体系的目标和原则，并通过了解国外的医疗保险模式，构建城乡 医疗社会保障公平体系的基本模式，并提出相应的对策和建议。 第五部分：结论、局限以及展望，总结出我在本篇论文研究的结论和总结，提出本 论文研究的局限性以及还有哪些部分不足。对未来我国城乡医疗社会保障公平的展望， 展望城乡医疗社会保障公平实现的最大化，和未来随着经济发展，城乡公平医疗社会公 平又能达到什么样的水平和对未来经济发展起到什么样的作用。 本文的基本框架结构如图1 1 所示： 图11 研究思路 f i g1 1r e s e a r c hi d e a 我国城乡医疗社会保障公平问题研究 1 4 论文力图作出的贡献 本文对城乡医疗社会保障公平体系基本模式的基本理论及其构建从政治学、社会政 策研究、法学等角度进行深入探索，力图在一定程度上对目前理论界对这一问题的研究 贡献一份微薄之力。对学术界多有论及的诸如“城乡医疗社会保障公平的地位”、“城 乡医疗社会保障公平体系”、“城乡医疗社会保障公平发展作用”等问题作了进一步的 探讨，提出了一些见解。通过对城乡医疗社会保障公平体系基本模式的研究，探索我国 城乡医疗社会保障建设的对策，为城乡医疗社会保障的一体化提供一定的参考。 大连理工大学硕士研究生学位论文 2 理论基础和相关概念分析 2 1 社会公平的基本概念 2 1 1 社会公平的定义、本质及特征 ( 1 ) 社会公平的定义和本质 社会公平是反映和评价人们之问合理的社会利益关系的范畴。公平就是社会公平， 因为，人们生活在彼此结成的社会关系之中，公平本身所指就是人们之间的利益关系； 个人之间的利益关系状态及调节和整个社会关系的性质紧密相联。就像实践具有社会性 可以称作为社会实践一样，社会公平首先是对人们之间社会利益关系的一种评价。正如 恩格斯在谈到资本主义的分配关系时说：“按照资产阶级经济学的规律，产品的绝大部 分不是属于生产这些产品的工人，如果我们说这是不公平的，不应该这样”，那么这 句话同经济学没有什么直接的关系。”“” 公平理论的基本内容 公平理论由美国管理专家霍曼斯( g h o m a n s ，1 9 6 1 ) 首先提出，随后布兰( r b 1 a n ， 1 9 6 4 ) 作了增补，1 9 6 7 年美国心理学家亚当斯( a d 锄s ，j s ) 在分析人的工作积极性与分 配方法的关系时作了较全面的阐述亚当斯通过研究发现：人们不仅关心个人的收入( 如 工资标准、奖金数量、工作成绩的认可等困素) 和支出位口个人的努力程度、付出的劳 动量的大小以及经验知识的多少) ，而且还关心自己的收入、支出与别人收入、支出的 关系。也就是说，人们不仅关心努力所得到的绝对报酬量，而且还关心自己的报酬量与 他人的报酬量之间的关系，即相对报酬量。 亚当斯由此来考察工资报酬分配的合理性、公平性对职工积极性的影响。他发现： 职工能否受到激励，不但会由于他们得到了什么而定，还会由他们看到别人( 或以为别 人) 得到了什么而定。对于自己的“收入”人们总是首先进行一番“社会比较”，全面 地衡量自己的支出和收入。如果他发现自己的支出和收入的比例不相当，或低于别人时， 就会有不公平感，产生满腔的怨气n 1 1 。 底线公平的含义及社会效应 所谓底线，是指事物存在与发展的界限，任何事物的存在与发展都有一个度，失去 这个度就会失去它的本质。人类社会也是这样。一定社会物质生产方式及建筑于其上的 政治、法律、道德关系都有其自身必须遵守的舰律性，都必须体现表现其合理性的底线。 失去一定的底线就是违背客观规律失去其存在合理性。 我国城乡医疗社会保障公平问题研究 所谓公平，就是社会价值分配的合理性，它既包括一定的其于各种物质关系的客观 公平度，它表现为该社会各种社会关系及资源分配状况；也包括人们对这种公平的直观 理解和认同，是基于客观公平状况所得到的主观公平感和心理期待。 “底线公平”虽然最终要落实到每个人的实际利益上，但它直接处理的并不是个人 与个人之间的关系，而是社会与个人之间的关系( 权利与责任) 、政府与社会和个人之间 的关系。也就是说，它是全社会除去个人之间的差异之外，共同认可的一条线，这条线 以下的部分是每一个公民的生活和发展中共同具有的部分一起码必备的部分，其基本 权利必不可少的部分。一个公民如果缺少了这部分，那就保证不了生存，保证不了温 饱，保证不了为谋生所必须的基本条件，因此需要社会和政府来提供这种保障。所有公 民在这条底线面前所具有的权利的一致性，就是“底线公平”。 公平理论对维护社会安定具有重要作用，而底线公平对我们的社会发展具有底线意 义。 第一，它是社会稳定的最后一道屏障。稳定是前提，稳定压倒一切，这是一条共识。 但是，进入调整发展时期的中国社会，由于一系列问题的出现，使稳定的形势不容乐观， 尤其是社会不公平现象有可能从根本上动摇社会的稳定。底线公平的重要性在于消除群 体的自身整合性与内部认同感，从而也就消除社会动乱的易燃点。作为现代意义上对社 会的一种整合，底线公平首先是改变那些不利于弱势群体的制度设置，使之不再对弱势 群体产生雪上加霜的作用，然后再将其调整到适当的有利于改善弱势群体的地位上，打 破弱势群体无法进入社会发展的僵局。根本意义上就是提供社会保障，维持其基本生存 需要的满足，并通过补偿与优惠缩短与其他阶层的距离，实现由生存层次向发展层次的 跨越。所以说，体现底线公平是社会稳定的最后一道屏障。 第二，它既是社会的道德底线也是社会道德得以维系的底线。社会公平首先是作为 一种伦理准则而存在的，底线公平则是这种伦理准则的底线。实现底线公平旨在营造扶 贫帮困、信守公平、理解宽容、乐于奉献的社会氛围。而且，它在两方面消除因贫穷造 成的心理体验与隔离：“其一，它肯定了那些在体力上和经济上处境最差的穷人所具有 的社会尊严；其二，它能增加穷人用同样的社会关系来公平地享有社会资源的机会”。 第三，它是改革所需社会承受力的底线。弱势群体影响社会承受力的原因可能能有 两个方面：其一是不仅不能参与改革成果的分享而且还主要承担改革所造成的代价与风 险。其二是逐步边缘化，与中国社会的现代化产生了隔离“。 ( 2 ) 社会公平的一般特征 一般说来，能促进社会生产力、社会和人最佳化发展的社会利益关系是公平的社会 利益关系。社会公平应具有如下三个基本的特征：”3 1 大连理工大学硕士研究生学位论文 它赋予全体社会成员参与社会经济、政治、精神文化等活动同样的权利和机会。 社会生产力、社会和人最佳的发展依赖于全体社会成员积极作用的发挥。 它肯定社会成员之间在社会利益上应存在差异。既鼓励先进，又鞭策后进，调动 全社会成员的积极性，以促进社会生产力、社会和人的最佳发展。 它只允许社会成员之间社会利益方面的差异存在于一定范围内。无限扩大社会成 员之问在社会利益上的差异性，不对其进行适当限制，也会影响社会生产力、社会和人 的最佳发展。 体现社会公平的合理的社会利益关系的三个基本特征相互联系，不可分割。如果分 割开来，都将会影响到社会生产力、社会和人的最佳发展。人们之间的社会利益关系如 缺少这三个基本特征，它便不是合理的社会利益关系，不是公平的社会利益关系。 2 1 2 公平和效率的关系 效率和公平是相辅相成的。如果只讲效率不讲公平，贫富差距越来越大、社会矛盾 日益尖锐，最后导致社会不稳定，也就不会有经济发展的效率。而如果只讲公平不讲效 率，经济发展缓慢，就难以满足人民群众日益增长的物质和文化需求。要妥善处理好效 率和公平之间的平衡，还必须树立科学的发展观“。 公平是人们对社会中人与人之间各种关系的认识和评价，在不同的历史时代和社会 阶段，人们会按不同的要求和标准来理解和解释公平。在公平与效率的关系上，通常认 为差别性是对应效率的，一致性是对应公平的。但是“对应”并不是“等同”，合理的 差别就是公平。某种程度上可以说，公平是是实现效率的必要条件。 基于对公平与效率两大范畴的不同理解，更因为研究立场、视角和方法的差别，我 国理论界对两者关系的认识主要可以概括为以下方面“”： ( 1 ) 公平与效率的关系是对立统一的辩证关系。效率是基础，只有效率的不断提 高才有公平的质的增进，损害效率终将损害公平；反过来，要提高效率就必须有一个公 平的社会环境。只要是公平的，即起点的公平、过程的公平、结果的公平的统一，才会 导致效率的提高。从这个意义上说，公平是效率的唯一源泉，公平就是效率，而任何不 公平的社会机制都只能是对效率和社会活力的破坏。因而，效率和公平都只不过是手段 而不是目的。 ( 2 ) 公平与效率问题是社会经济发展的一个永恒主题。公平问题的实质是如何处 理社会经济中的各种利益关系，效率问题的实质是如何实现社会资源的有效配置，因此 它们的关系实质七是如何从一定的生产力水平出发，充分调动各方面的积极性，以最有 效地利用社会的人力、物力和财力资源。首先，机会的平等是效率的源泉，机会的平等 给具有不同劳动能力的人和具有不同生产和经营条件的企业带来不同的收入，这就使企 我国城乡医疗社会保障公平问题研究 业和劳动者产生扩大收入的内在动力：其次，效率是公平得以实现的重要条件，效率的 提高可以促使公平目标在更高的水平上实现。 ( 3 ) 公平与效率在根本意义上具有目标和手段的关系，效率是为公平服务的，而 且本身也意味着平等，是一种更高效的平等。 ( 4 ) 在公平与效率的关系问题上存在着一些错误认识。主要表现在：一是认为在中 国历史上长期“以公平代替效率”、“平均主义占主导地位”；二是认为“效率与公平 是一对矛盾”；三是认为“在实践中必须坚持效率优先、兼顾公平”“”。 ( 5 ) 公平与效率并不只是抽象的概念。它们的内容是具体的，二者各自的内部结 构、层次之间的关系复杂，二者都存在着主体范围大小、时间范围长短的区别。社会有 效率，经济才能发展；社会有公平，道德建设才有说服力。效率的提高与公平、公正， 不存在谁先谁后的问题，二者都要抓，应予以同等程度的重视。制度公平是一切公平的 前提，也是高效率的保障，关键看“这个制度能否保证：第一，生产的最高限度；第二， 分配的公平；第三，生产者有一个可以忍受的生活；第四，对于生命力和进步有可能的 最大自由和刺激。“”1 2 1 3 正义分配原则 正义分配是根据每个人的功绩和价值来分配财富和荣誉，并按照比例平等的原则把 这个世界上的事物公平地分配给社会成员。若不考虑贡献，也不考虑需要，把资源等额 地分配给每一个人，这是平均主义而非真正的公平，结果会造成浪费和利用的低效率。 正义分配是规范社会财富和收入分配的道德要求。它着眼于个人和社会的责任分工，区 分影响个人收入和财富的道德偶然性与自主控制的选择变量。个人应该为自己能够负责 的因素担当责任，但社会有义务消除个人不能负责的因素带来的影响，完全把个人交给 道德偶然性因素支配就没有社会公正而言。同时，满足了分配正义的要求也不是实现完 全的平等，而是把道德偶然性造成的社会不平等降低到最低程度。 以下介绍四个基本的分配正义的理论的原则“： ( 1 ) 公平应得的原则 关于什么是应得的基础，不同时代有不同的观点。与资本主义社会将身份、地位、 财富作为应得的基础不同的是，社会主义的应得正义是一种付出与回报相对称的公平观 念。我们知道在马克思设想的社会主义制度中，只有劳动是应得权利的唯一的基础，公 平意味着付出的劳动与其得到的回报具有致性。公平所得对规范市场经济的初次分配 具有重要意义。 ( 2 ) 基本需求原则 大连理工大学硕士研究生学位论文 “按需分配”原则是马克思主义分配正义的最重要的原则，其道义基础是人道主义。 每个人都是宝贵的生命，保护每个人生命权利和生活能力是社会的基本要求，社会不应 该遗弃任何人。社会主义的生产最终的目的是满足人的物质和文化生活需要，但是，从 分配正义即人际间收入和财富分配的公平来说，“满足人民的物质和文化生活需要”也 应该成为社会再分配原则。 ( 3 ) 经济和社会权利平等原则 以平等的社会权利作为社会再分配原则具有积极的意义，经济和社会权利平等原则 对于社会主义国家尤为重要。社会主义从起源上说，就是以实现平等为目标的。社会主 义国家一开始建立就把社会经济权利，如：劳动、社会保险和福利权利作为实现平等的 工具。社会主义国家在市场经济改革中应考虑经济制度坚持效率优先原则，社会制度如 社会保障制度，应该坚持公平优先的原则。 ( 4 ) 补偿性正义原则 又称历史性正义原则，它针对那些历史上为了社会共同体的利益做出牺牲或贡献的 人，这些人无法通过公平应得和社会公民权平等原则得到补偿。 2 2 社会公平的理论基础 公平理论既是构建合法社会制度的理论基础，也是构建道德体系的理论基础。它广 泛渗透在哲学、政治经济学和伦理学中，自古至今，历久常新，成为哲学家、思想家探 究的根本问题。以下我们可以从多个角度探讨社会公平的理论基础： 2 2 1 心理学角度：公平是一种激励 公平是是研究人的动机和知觉关系的一种激励理论。即上文提到的由美国心理学家 亚当斯提出来的公平理论，基本内容包括三个方面： ( 1 ) 公平是激励的动力。 这种理论的心理学依据，就是人的知觉对于人的动机的影响关系很大。他们指出， 一个人不仅关心自己所得所失本身，而且还关心与别人所得所失的关系。他们是以相对 付出和相对报酬全面衡量自己的得失。如果得失比例和他人相比大致相当时，就会心理 平静，认为公平合理心情舒畅。比别人高则令其兴奋，是最有效的激励，但有时过高会 带来心虚，不安全感激增。低于别人时产生不安全感，心理不平静，甚至满腹怨气，工 作不努力、消极怠工。因此分配合理性常是激发人在组织中工作动机的因素和动力。 ( 2 ) 公平理论的模式( 即方程式) ：0 。i 。= q 0 i 。 方程式中，q 口代表一个人对他所获报酬的感觉。i 。代表个人对他所做投入的感觉。 q 。代表这个人对某比较对象所获报酬的感觉。i 。代表这个人对比较对象所做投入的感觉。 我国城乡医疗社会保障公平问题研究 ( 3 ) 不公平的心理行为。当人们感到不公平待遇时，在心里会产生苦恼，呈现紧张 不安，导致行为动机下降，工作效率下降，甚至出现逆反行为。个体为了消除不安，一 般会出现以下一些行为措施：通过自我解释达到自我安慰，逐个上造成一种公平的假象， 以消除不安；更换对比对象，以获得主观的公平；采取一定行为，改变自己或他人的得 失状况；发泄怨气，制造矛盾；暂时忍耐或逃避。公平与否的判定受个人的知识、修养 的影响，即使外界氛围也是要通过个人的世界观，价值观的改变才能够其作用。 2 2 2 政治学角度：公平是公正、正义的化身 2 0 世纪7 0 年代美国著名政治哲学家约翰罗尔斯的正义论( 1 9 7 1 年) ，从公平 正义入手，全面系统深刻地论证了自由与公平、个人与国家、机会与结果等广泛的社会 政治问题，力图为现代西方社会重建“公平正义”的道德基础。罗尔斯主张：“正义是 社会制度的首要价值。”“”作为一种道德律令，它是不以人的意志为转移的价值规范， 具有强烈的规范意义和普适意义，无论哪种社会制度，都应该内含正义原则且以正义为 首要价值。根据罗尔斯的观点，“公平的正义是一种应用于政治和社会制度之结构的政 治观念”，而基本结构又是“政治正义的首要主题”瞌。1 ，因此倘若要实现社会的公平， 前提条件是社会基本制度结构必须内含正义的原则，或者在制度设计中首先体现公正和 平等的理念，在社会制度设计中贯彻两个基本原则。“。 马克思主义公平分配思想是其创始人在批判的继承了空想社会主义者研究成果的 基础上，通过历史唯物主义方法论构建起来的。”。马克思主义第一次把公平和正义的实 现建立在科学的基础之上，指明了社会不公的根源在于资本主义的剥削制度。只有在实 现基本制度变革的基础上，才能实现社会的真正公平，维护社会正义。实现社会公平和 正义的基本条件，就是整个社会实行生产资料公有制，发展生产力，消灭工农之间、城 乡之间、体力与脑力劳动之间的差别；劳动是衡量公平和实现公平的尺度与基石，广大 劳动群众是推动社会公平的主体和真正力量。马克思主义的公平正义思想为我们在社会 主义社会推进公平和正义的实现奠定了坚实的理论基础。 2 2 3 经济学角度：公平是“水桶定律”中的短桶板 “水桶定律”，即一只水桶能盛多少水不是由最长的一块桶板决定，而是由最短的 一块决定。如今我国在经济发展方面取得巨大成就，经济总量居世界第六位，这是一块 长桶板；但是在社会公平方面还存在许多不尽人意之处，是短的桶板。这些问题不解决， 就决定了我们这只大水桶再想多装水，就会从短的桶板处流出。 大连理工大学硕士研究生学位论文 西方经济学和马克思主义经济学都对公平做了相关的论述。西方经济学中有关收入 分配的另一原则是效用主义原则。效用主义原则承认个人能力上的不平等性，但又认为 不能以之作为经济福利生活差别的合法依据。 2 2 4 哲学角度：公平是科学发展观的客观反映 公平是一个历史范畴，不存在永恒的公平。不同的社会，人们对公平的观念是不同 的，公平观念是社会的产物，按其所产生社会历史条件和社会性质的不同而有所不同。 恩格斯说：“希腊人和罗马人的公平认为奴隶制是公平的，1 7 8 9 年资产者的公平要求废 除封建制度”。公平又是一个客观的范畴，尽管在不同的社会形态中，公平的内涵不同。 不同的社会，不同的阶级，对公平的理解不同，但公平具有客观的内容。公平是社会存 在的反映，具有客观性。 哲学中侧重绝对公平和相对公平的观点。公平是法权观念或道德观念的最抽象的表 现、公平是对现存分配关系的保守方面或革命方面的神圣化、所谓永恒的公平是不存在 的。“。 2 2 5 伦理学角度：公平是人道性与互济性的融合 公平的道德也就是对个人努力才能的认同，会激发人的积极性。道德的作用在于： 当个体在社会群体中被认同时，个体产生心理公平，激发动力。从伦理学的角度看，经 济制度和经济政策的评价标准中是不能只考虑效率因素而排斥公平因素的，道理很简 单，经济制度和经济政策的目的不是仅仅为了发展经济，而是为了提高全体有关人员的 福利水平，包括阿马蒂亚森所说的真正自由或能力的自由o ”。 伦理的基本原则是指在一定道德体系中处于核心和总纲地位的道德要求，因而它是 一种起主导作用的道德规范。具体表现为：经济公平、生态公平与伦理公平相结合的全 面公平原则；经济效率、生态效率与伦理效率相统一的综合效率原则；经济和谐、生态 和谐和社会和谐相贯通的互动和谐原则等。经济意义上的公平机会均等及按劳分配通常 造成的结果就是能力差距和收入差距的拉大，如果不对这种结果进行适当的限制，就会 造成贫富悬殊，甚至会使社会失去正常的秩序。于是，必须给经济意义上的公平以必要 的限制或补充，这就是伦理的或人道意义上的公平，即伦理公平乜6 。 2 2 6 社会学角度：公平是人类发展的必然追求 公平和正义是衡量社会文明与进步的重要尺度。人类白进入有阶级的社会以来，由 于私有制、剥削和压迫的存在，人与人之间产生了极大的不平等。在人类社会发展的整 我国城乡医疗社会保障公平问题研究 个历史进程中，人们对未来理想社会的期待和设计，始终贯穿着对社会公平和正义的向 往。 社会主义者历来把社会公平和正义作为未来理想社会的重要奋斗目标。空想社会主 义者圣西门、傅立叶、欧文分别提出了“实业制