基层医院微生物检验的现状及对策.ppt

微生物检验的基本功能,感染性疾病的诊断监测医院感染的监测流行病学的调查统计消毒灭菌的效果评价耐药性监测与评价,基层医院微生物室的现状,现实问题：一、医院重视不够二、人员缺乏三、设备简陋四、临床医师观念问题五、经济利益问题,基层医院微生物室的现状,客观原因1：微生物学检验的特殊性依赖于细菌生长（规范操作，保证质量）标本易受污染（正确评价，去伪存真）细菌个性千差万别（针对性操作）,基层医院微生物室的现状,客观原因2：临床感染的复杂性病原不仅仅是细菌！真菌、病毒、其他耐药性不仅仅存在于细菌！真菌、病毒常规培养出来的仅仅是少数！苛养菌,基层医院微生物室的现状,自身问题一、培养阳性率不高二、检测周期长三、药敏试验不配套四、鉴定正确率低,目前临床微生物检验的现状,一、新的病原体及其所致的感染性疾病不断出现二、许多传统的老病原体出现了临床新问题三、新老病原体的耐药性明显增强,解决方法和对策,一、加强认识、加大投入二、规范抗生素使用三、加强病原微生物的检验1.临床微生物标本的规范化采集2.规范操作，提高培养阳性率3.建立微生物检验分级报告制度4.采用先进技术，做好病原微生物快速检测和鉴定工作,解决方法和对策,四、加强病原微生物耐药性检测1.规范化使用CLSI标准进行抗生素药物敏感试验2.耐药性基因检测的应用3.加强微生物耐药性的长期监测五、加强微生物实验室与临床的联系,微生物培养的临床应用,微生物培养检验程序,合格标本的采集（标本的采集和运输）接种（选择合适的培养基、正确的接种方法）阳性菌的选择（微生物工作者的重点）鉴定及药敏试验报告结果,病例分析,这是发生在医院中的一件很平常的事情一离休老干部呼吸道感染住院头孢曲松4支/日，用药3天无效改用舒普森，用药2天无效改用泰能，用药2天无效做痰细菌培养，生长嗜麦芽窄食单胞菌，磺胺敏感患者口服磺胺后症状逐步好转,对于感染性疾病，医生最为关心的问题：到底用什么抗生素对路？患者出现的感染缺乏典型的临床症状，很难从患者的症状和体征进行病原学诊断，也无法有针对性地使用抗生素。,过去10年抗生素应用变化所带来的严重的耐药问题,目前临床抗感染治疗及微生物检验现状,医院中约80%患者使用抗生素，但做细菌检验的只是其中的510%，90%以上的患者凭经验用药。,凭经验用药无效时，送标本作细菌培养、药敏检验人员23天后发出报告：无细菌生长。报告的含义：不但没有药敏试验结果，连病原菌都没有。这种临床症状与细菌实验结果严重不符的现象，使医生对检验人员产生不信任情绪。,在抗菌治疗前，先留合格标本做细菌培养，明确病原菌种类，及药敏试验结果。,抗生素使用原则,病例分析：某术后肺部感染者治疗过程,经验用药是无奈，但是必须的,细菌学检查报告滞后，但患者病情危重感染复杂不易确定病原，经验用药是生命的需要。ICU教授：我们科的病人在1小时内用药正确对死亡率影响极大。,经验用药的依据,良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗并具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案。,临床医生经验用药需要实验室的支持,药敏试验药物选择原则,代表性：所选药物应具有代表性及对同类药物有提示作用，同类药物通常只选择一种或几种代表品种；预报性：选择药物可对抗菌药物使用或耐药机制有提示作用。如金葡菌对苯唑西林耐药提示对所有-内酰胺类耐药；革兰阳性球菌耐庆大霉素提示对氨基糖苷类耐药；肺炎链球菌选择苯唑西林提示青霉素耐药性。如大肠和克雷伯菌药敏中选三代头孢（头孢他啶、头孢噻肟）或氨曲南可提示细菌是否产ESBLs；在肠球菌药敏中选高浓度庆大霉素或链霉素可提示能否采用联合用药方案。特殊性：选择感染部位有较高浓度的抗菌药。如尿路感染的尿液标本可选择呋喃妥因，中枢神经系统感染的脑脊液可选氯霉素、头孢呋辛等（能通过血脑屏障）。,药敏数据解读（部分列举）,正确应用耐药数据,由于不同地区、不同医院抗菌药物压力不同，抗菌药物的耐药性是不同的，临床医生在参考上述监测数据的同时还要根据本地区、本单位的耐药监测结果作为主要参考，根据患者的实际状况制定不同的用药方案。,微生物让人类步步为营,正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提。,微生物培养标本采样送检的基本原则,及时采集微生物标本作病原学检查在抗菌药物使用前采集标本采样时严格执行无菌操作采样后立即送检，甚至床旁接种尤其是厌氧培养棉拭子标本宜用运送培养基混有正常菌群污染标本，不可置肉汤培养标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂送检标本应注明来源和检验目的,临床微生物标本的种类,带菌体液无菌体液痰血液咽拭子脑脊液尿液关节腔积液粪便胸腹水其他其他,一.血培养,临床常见的采血指征血培养标本采集婴幼儿血培养血培养采血量、份数与阳性率注意事项血培养的临床意义,临床常见的采血指征,发热（38度）或低温（36度）寒战白细胞增多（计数大于10,000109/L,特别有“核左移”未成熟的或杆状核的白细胞）粒细胞减少（成熟的多核白细胞1000109/L）血小板减少皮肤粘膜出血昏迷，休克多器官衰竭CRP/PCT升高,血培养标本采集,采集时机：在患者发热期间越早越好，最好在抗菌治疗前，以正在发冷发热前半个小时为宜，不知发热规律应在发冷或发热后半小时进行。至少收集2套血培养瓶（需氧及厌氧）,但一个穿刺点只采集一套准备无菌的皮肤、培养瓶口及采血部位-静脉或动脉穿刺,不要与血气和血沉标本一起采血;-不推荐血入瓶前换针头,不推荐静脉血直接入瓶;-不可由血管导管注射帽（lock）抽取采集足量的血液-成人菌血症或败血症的血液中含菌量较少，平均13ml血液中仅有1个细菌。所以采血量一定要足够。成人5至10毫升/瓶,新生儿与婴幼儿为12ml，先打入厌氧瓶-如果血量不足,则以需氧瓶为优先,婴幼儿血培养,婴幼儿由于免疫系统发展未成熟,所以血流感染时症状轻微且无特异性,包括:呼吸急促、嗜睡、活动力不佳、吸食能力变差、黄疸、腹泻、发绀等，与成人感染的临床表现不同。不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在婴幼儿病人，因此建议只采用需氧瓶；厌氧培养只考虑针对特殊的高危险群体。皮肤消毒参照成人的方法，新生儿除外。用头皮针为新生儿和婴幼儿取血时，应换针头再将血注入培养瓶中。儿童的采血量为不超过总血容量的1%。,注意事项,血培养瓶不可放入冰箱或冻箱保存。血培养瓶在采血接种后在室温不超过数小时。防止皮肤寄生菌或环境微生物的污染。,血培养的临床意义,1.葡萄球菌菌血症由耐甲氧西林金黄色萄球菌(MRSA)及凝固酶阴性葡萄球菌引起的逐年增多，占1015。2.肠球菌菌血症约占10,常见泌尿生殖道、消化道和腹腔感染的病人。3.G-杆菌菌血症主要侵犯免疫功能低下的病人。4.L型菌感染菌血症使用抑制细胞壁的抗生素，由缺损细胞壁的细菌感染所致。5厌氧菌菌血症常合并需氧菌感染，症状重而复杂。6真菌血症常由条件致病性真菌引起，有念珠菌、曲霉和毛霉等。7医院感染菌血症近年来明显增多，占3060。,二.下呼吸道分泌物（痰培养）,送检指征痰标本的采样方法痰标本的质量检查痰标本的送检次数痰标本的运送与保存,痰培养标本送检指征,1、咳嗽、咳痰2、咯血3、呼吸困难4、发热5、胸痛肺部感染的患者有2550%可能发生菌血症，应同时做血培养,痰标本的采样方法,1、自然咳痰法：晨痰为佳；先冷开水漱口清洁口腔和牙齿；再用力咳出呼吸道深部的痰；痰量不得少于1ml；痰咳出困难时可先雾化吸入NaCl溶液（100g/L，加温到45）使痰容易咳出。幼儿可用手指轻扣胸骨柄上方以诱发咳痰，也可用弯压舌板向后压舌，将拭子深入咽部，小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的肺或气管分泌物粘在拭子上可送检。2、气管穿刺法：仅用于昏迷患者，由临床医师进行。3、纤维支气管镜抽吸：通常用于在患者行纤维支气管镜检查时顺便抽取。4、胃液抽取法：多用于可疑患有肺结核的患者在有可能将痰液咽下的情况时采用。,痰标本的质量检查,于显微镜低倍镜下检查（10 x10），观察WBC及扁平上皮细胞存在情况，作为参考：痰标本显微镜检查的分类分类细胞数/低倍镜视野(级)白细胞扁平上皮细胞6252510-2532525210-2525125分类中13类不做培养，要求重新留取标本：4、5类为合格标本：6类为气管穿刺液，如未见到白细胞，而扁平上皮细胞10/低倍镜视野，亦应重新留取标本。,痰培养的送检次数,对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。不建议24H内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检；怀疑军团菌或深部真菌感染，痰标本理想的送检次数尚无定论。,痰培养的运送和保存,所有病人的下呼吸道标本应在采集后立即送至微生物室，并在1小时内接种如不能及时送达，应将标本暂存于4度，但放置时间不可超过24h。运输时勿置于冰块中。,三.大便培养标本,大便培养标本的采集注意事项,大便培养标本的采集,1、采集时间：腹泻患者应在用药前、急性期采集；沙门菌感染、肠热症应在2周内采；2、采集方法：自然排便者可用小木棒挑取有脓血或黏液的部位的粪便23克，如液状粪便取絮状物盛于无菌、密封、不吸水的容器内；对不易获得粪便的患者及幼儿，可用直肠拭子采集后置保存液或输送培养基中送检。,注意事项,使用无菌容器在患者病情许可的条件下应在用药前采集标本。对于弧菌的培养需要提出特别申请。,四.尿标本,尿液培养标本送检指征尿培养样本采集注意事项尿液培养的临床意义,尿液培养标本送检指征,1.有典型的尿路感染症状2.肉眼脓尿或血尿3.尿常规检查表现为白细胞和/或亚硝酸盐阳性4.不明原因的发热，无其他局部症状5.留置导尿管的病人出现发热6.膀胱排空功能受损7.泌尿系统疾病手术前,尿液标本的采集,注意事项,采集后的尿标本应立即送检，否则应暂存于4度冰箱。采集时间：在用药前采集。应采集早晨第一次的尿。标本管不应含防腐剂或消毒剂。,尿液培养的临床意义,尿液细菌培养对于膀胱和肾脏感染的及早发现和病原学诊断很有价值，对于尿道、前列腺以及内外生殖器的炎症也有一定价值。尿液中出现细菌通常称为菌尿症，如果尿液本身澄清但培养出细菌，一般为标本采集时未彻底消毒尿道口引起。如果细菌培养阳性同时伴有脓尿出现，则提示有尿路感染的可能（需指出轻度感染时可无脓尿出现）。,五.脓及创伤感染标本的留取,(1)应首先用无菌生理盐水清洗脓液及病灶的杂菌，再采集标本，以免影响检验结果。(2)一般用棉拭子采取脓血液及病灶的深部的分泌物，瘘管也可以无菌手续采取组织放入无菌试管内送检。(3)脓肿标本以无菌注射器抽取为好，最好在切开排脓时，以无菌棉拭子采取，也可以将沾有脓汁的最内层敷料放人无菌平皿中送检。,其他事项,疑有放线菌感染时选取脓液中的“硫磺样颗粒”于无菌容器内送检当创伤出血，敷用药物2h内及烧伤在12h内不应采集标本。,六.脑脊液培养标本的采集,1.采集时间：怀疑脑膜炎时应立即采集脑脊液，最是在应用抗生素之前采集脑脊液。2.采集方法：无菌腰穿采集脑脊液35ml，分装到3个无菌小瓶中（各12ml）,第一管用于细菌培养!用于细菌和病毒检测时脑脊液量不少于1ml；用于真菌和抗酸杆菌检测脑脊液量不少于2ml。3.注意：标本采集后注入无菌小瓶中送检也可将抽取液直接注入血培养瓶,用血培养仪培养。4.注意：脑膜炎奈瑟菌离体后会迅速自溶,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌也很容易死亡,因此,标本应立即送检,并注意保温、防干燥。切不可置冰箱保存,否则会影响检出率。,七.穿刺液类标本的采取,1.穿刺液培养标本包括胸水、腹水、心包液、关节液、鞘膜液等穿刺液培养标本。2.采集时间：一般在用抗生素等抗菌药物治疗之前，或在停止使用抗菌药物之后2-3d采集标本。3.采集方法：无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本；标本采集量应1ml。胸腔积液、腹水可抽取10ml,心包液、关节液等可抽取25ml。标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中送检也可将抽取液直接注入血培养瓶,用血培养仪培养。,八.眼、耳、鼻培养标本的采取,眼、耳、鼻培养标本用拭子常规采集。采集过程中应注意避免被黏膜上的正常菌群污染，标本采集后连同拭子一起置无菌管内送检。,小结-1,申请单标记必须清楚（姓名、性别、年龄、病例号、临床诊断、标本来源、采集时间、检查项目、抗生素应用情况等），以便实验室能够合理选择培养环境和培养基。尽量在抗生素应用前采集标本，以避免漏检和提高阳性检出率。标本采集应严格执行无菌操作。采集标本的容器必须经灭菌处理，但不可用消毒剂。标本采集后应尽快送到微生物实验室。,小结-2,把握采集时机尽量在抗生素使用前采集标本，如已在院外或门诊使用过抗生素，及正在使用抗生素的病人，最好在用药间隙，病人血液中抗菌药物浓度低峰时采集。血培养最好是寒战时，高热前，但要防止等待而延误时机。,小结-3,痰培养无须等到第2天早晨留取，新病人入院时有咳嗽、咳痰或查房时发现病人有必要留取痰标本，即留即送；尿培养以晨尿为佳，视不同情况也可白天留取；其他标本均应及时留取。标本采集后应及时送检，细菌室接标本后立即处理。,小结-4,重视采集方法，灵活应用，收集真正病灶部位的标本，避免污染。为临床治疗提供可靠有效的抗生素应用参考资料，为患者节约每一分钱，是我们的目标。,金域检验开展的检验项目情况,常规培养项目：（更多项目详见金域项目总汇）血培养+药敏痰培养+药敏中段尿培养+药敏+菌落计数细菌培养+药敏咽拭子培