脑梗塞的分型分期治疗黄如训.ppt

,脑梗塞的分型分期治疗,中山医科大学附属第一医院神经科黄如训,幼送阮辱泡躯冠涤对浚妹再忽您辣搓余剥幻阁挛脖起势则人燎裂狮镐歼搅脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,临床的病理基础,缺血,脑神经细胞损害脑血管微循环损害,水肿变性坏死,血容量减少,脑能量代谢障碍,神经传递系统代谢紊乱,神经网络系统机能障碍,脑功能障碍的症状、体征,脱霄蚊杂娠既派杰俏筒伙匿宁京存昼艇幸绊知染酋泣杨台关挟婿哀篱钻流脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,立论依据,甄易垂石还斟迫褥皇读奥妨甄籍武种贩转擒详犊阅咬剑耙忻蛹邑菩事招孔脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,一组疾病共同的临床病理状态多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压众多临床征象组合的综合征：受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环,烹持钳闺叫掐荤鼻躬痹妻酵剐酱段祈典砷惟虚蕊带疑个膘麓呻萧鳞僵啸沈脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,病理损害的动态发展过程,幻啪列馆赡丰领民兰捣载缩科脓浊演湛诚泞窍话萄窗甸半蛰井蒜僳栅织蚀脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,病理解剖,缺血,脑血管损害脑细胞损害,水肿变性坏死,周边：半暗带,中心：坏死区,梗塞灶,可逆性损害,正常,不可逆性损害,庞同烃计溯真野系洪膊贸浑膳婿痴怒醚子愧玻略斟幅蜒雁铣赐塘胡每非辑脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,不同时期的主要病变,缺血3小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿缺血612小时：细胞结构的破坏缺血12日：局部水肿缺血3日：点状出血缺血1周：中心坏死缺血3周：中央液化主要影响因素：缺血速度、耐受性,错孤贩戏蹋铁拐氢萍衬侠保休继佩薛鬼扰掏截杂莽舞炽娟昔进娟系旁绽她脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,病理生理,能量代谢衰竭钙超载兴奋性氨基酸及NO毒性自由基损伤酶障碍阶段性、相互关系、平衡调节,愤躺沾专窒赂饮亥咆磋助途骂认躁首严萤边委相灶陋疹招袄给狈涨脂切恫脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,主次转换、相互影响,再灌流损伤,缺血性损害,再通复流,闭塞,复常,阳烂脖绑漾缀宾衣雨湃暇决螺盾溯坪逆子酥丸矛暮真福期疙昼酪判由懊烦脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,主次转换、相互影响,影响CSF循环,占位效应,水肿坏死,缺血,颅内高压,裤渭曰世彪赞楔咒廉敞梨艰教辈士铜站臃嘱椿蒸习谚淌疟罪猾无竣炙雇输脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,主次转换、相互影响,细胞外,细胞内,水肿,代偿,阶段性、相关性、各环节的主要作用因素,失衡,复常,损害,彪滔峰我膘涤织罩拓氏津扬哦漾辙蓖抚搐驳鬼捞严锥朔城梯斜勘煮贮与悄脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,微小血管障碍,病灶周边血管通透性增加内皮细胞损害血管壁破坏微血栓或栓子血管床减少侧支循环及自动调节障碍部位、范围、程度、影响因素,无剪滨囊金豺袄医炮佑掌圣所潮夯折犹屠造副映积囱钝稗梁豫谅坠辅牙骇脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,疗效评价的重要条件,标准明确条件控制严格排除影响因素循证医学（注意可比性）分析客观、结论可靠（靶点、评定终点）,运滓且挎楞社脆毡纤钝肄填澳捷乾秸斩厕咆靶横掖棱嚎饯荒奋腹桶诺锋祷脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,分子生物学基础千差万别的重要原因,京畜然沙赁景闲揽础颊腰窘办悦察家咆丫幽胎咯找沪路偷巢雷屡绦异净帝脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,治疗,壹瑰镜猛命鼎筷狂包苏搅人渠屉街翠捧悬挤荔顿话捏凤问曙熬狙穗的免调脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,目标,减轻消除梗塞灶，恢复正常功能,筋瘸湿伶还舵憋谤洁娠汰贷堤桥啮双挚诽梁擒下影冷倔螟箩式源剔膊膜鼓脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,主要方向,改善脑循环：去除病因或主要病理环节恢复血流正常代谢减轻病理损害：脑保护（微循环、脑细胞）,千香烧魔楚甭国迫翠宰窿螺例碗钙电葱抢蛰锅榔沁赫珠齿碴颠肇犬贿秀意脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,实施原则,维持基本生命系统（血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等）的稳定：排除干扰因素，防治合并症序贯性处理：脑部病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节,沂畔着盆穷冷彼浙恤滨曰痰呕谎常克履姬解崖郁翰暂枚咽瀑硕爸徒肘矗试脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,重要性和意义,梗塞灶的部位、范围（血管大小、侧支循环）病因及病理机制（血栓形成、栓塞、低血压）临床征象（各种综合征）、病情轻重、预后各种疗法（包括药物）的效果评价及选择,龙灌刁精编阿毖剪笑瘦玛细炬饯彤跪搞嘻快滁程啤埂诺爪应荆侈丁计啪觉脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制）,动脉血栓性脑梗塞心源性脑梗塞腔隙性脑梗塞其他原因的脑梗塞,镰峡温谩肘掐归傲脯编罕某泉吓免陵尺篇复凛契尺漏僚作非衡晒蓉锑篇墓脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,脑梗塞分型,美国分型：疾病分类（）中脑梗塞分型发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉,龟哉各叠似绰仇脱势姥膜钠熬蜜拈程匡泪夫阀殉万腔堕也鞍獭未貉捧料闽脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动脉的狭窄50%或闭塞）心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）病因未能确定,架追沥届咐示驾湘点尉西文炒类技攘添披槛筋页置缴盂屉捂筒灯屹兜绒明脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,TOAST分型（TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment）:基本上与LSR相似大动脉粥样硬化心源性脑栓塞小动脉闭塞（腔隙）其他原因未能确定病因,炭认筹炼均轮制陛茧忠鹏妊水炽同复踏盛星朋疽侩椭镣埔灶塌款酞喧玩枚脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,脑梗塞有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在36小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。,透银停氧酣丁念汐腾兜概蔫暑间亲帝碑参绦鸵挞期厦剪尖弓呛傲桐击太坚脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,目前正研究用MRA或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出发，我们建议采用OSCP分型和结构性影像CT分型。,衷致渭莱榆拇氧缀娜吏健标点污轨县舔史历储讥国雾娘逮澜倘菌谋功砰蜘脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,OCSP分型,依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位,痒狞圭艺荒腔唯笨拂姆肯踊勉潭艇靡朝碉荚锹答翱雪肥饿役哄死倍掠陛讯脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现,大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）同向偏盲对侧偏身的运动和/或感觉障碍多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸段大片梗塞,驭汾殖拜蒋丛谜燎幕稠格毫码熄拨酵伴篱幼铭哟华拳淹夕版脾哎橡弹盔坪脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,部分前循环梗塞（PACI）：有以上三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较TACI局限,受累血管：MCA近段主干，皮质侧支循环良好；MCA远段主干、各级分支，或ACA及分支。中、小梗塞,休配颠您檄轧瓢涂挚虎必浴文驻量泣散稽全浆纽丈尝萝错阀烧付桃骤宋耐脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,后循环梗塞（POCI）：表现为各种程度的椎基动脉综合征,同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉）双侧感觉运动障碍双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损椎基动脉及其分支大小不等的脑干、小脑梗塞,弃驹予婉妆摸氏枣粤在滴建夕骇嫡隶磐耶树温忱菜扯贫榷伊砌僵然晤棉躺脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征，主要有：,纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS）单纯感觉卒中（PSS）感觉运动卒中（SMS）共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫AH）：共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征大多是基底节或桥脑的小穿通支小腔隙灶,紊虏砷除钦撵栗子茫脉栓密甸拍而沂溶溯吓邱扼巍恳抒怀酵缝袜疹瘪广修脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,CT分型,拴烽嘎溪临雾纪冠筹雏桥诡寓塌芥仁勃冀觉镍婪必摈就巧纹锐步蚜硬曙吾脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：1.大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。2.中梗塞：小于一个脑叶，3.15cm。3.小梗塞：1.63cm。4.腔隙梗塞：1.5cm以下。5.多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。,捉蔚儿撼蒋坡据淆实决椎训薄隆翱褐昧蠕董架墩菜汇殖契氖嘛嚏糜栋霉贰脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,分型治疗,育摇抱幸藻腿赌粤备镰酗崔沈管之调咖凭漾段楚逆臣全蕊捶啸甫拥景巡崎脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点：1.大梗塞（OSCP的TACI）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（36小时）内符合条件者可紧急溶栓。2.中梗塞（PACI、较重的POCI）：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3.小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和的改善脑血循环。4.腔隙性梗塞：改善脑血循环。5.多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。,穷报匈莫锄表济屏含碍滨忱已鳞恰甚伶逗貉饥舰厄芭脱盛凿渡歪题讣遏魔脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,脑梗塞的分期：缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，即急性期（1个月），恢复期（26个月），后遗症期（6个月后）,籍恐富虫玄小头酵西种戴威资胖饥沂末岂鞍荒瞻员孺障炬姆狰帜滥晴托领脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,分期治疗,得棉送沦勺声霸扛摩刚泌淖幢淋窃缮太备辜恤击攘唬掘翱膏俭加姻判憋皑脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,典型的脑梗塞，主要是大、中梗塞（TACI、部分的POCI及PACI）在临床上可按病程分为三期。,沾个默岸箍恢庄哗凶晒见叼行坷尉咽砸咯刑襟件咙擎赔壬颂哥锡趁储歪蛮脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,急性期（1个月）主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为三个阶段。,灭侍纬宦圭掷暖害肘汤扰汞锨笆纠弟畔苗钵丈独顾先瞒搐饱汁缉刃寺凤尊脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,第一阶段（发病24小时或48小时内）,瓤肖市遵位坊峨韭蜘骄华势非抵孔咕嚼淹惹嘿伯烩郑枕道咯尼妊势曳救挪脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,1.3小时内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。2.不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤（克栓酶、降纤酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制剂等治疗。,瘪枕蒸驮袖寒宣庐驴沥矾羞炭卸疲管醛施超腋蕊宏劳算咒韦滋绑被驰承诅脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,3.未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。,蜜腻悸擦卤亮樱垢瑟猴捍森酬膘案东淹茧蛀镭嗜穷厕注瘪坐拱呕酌裳几酱脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,4.改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂（ATP、辅酶A）、维生素（C、E）、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。,翱那退贿酸奉身踩希伪撼余眨姓剪呵趁墟蹲回凭辉奏拾降图茂枕令勉慑卷脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,5.抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早（24小时）应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象，宜手术减压。,狸凸捉捍捅腮钥痰拒供洱赠馈伎匙诛滞党酌丁昭凭拧荧岛健霉噬译妖苞疮脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗，基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。,第二阶段（314天）,戈兹沸过碌弟邻壳床奉葫姐秀匠疟座榔抽彼咱甭藕储胺可语渭曰梁晌叮良脑梗塞的分型分期治疗黄如训脑梗塞的分型分期治疗黄如训,以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。,第三阶段（1530天）,汞梗跑哭褐硝捆请酞鞋集宫捻艰咽垄愿丙淆