糖尿病肾脏疾病筛查与防治.ppt

糖尿病肾脏疾病的流行病学现状,糖尿病肾脏疾病定义、诊断和鉴别诊断,糖尿病肾脏疾病的筛查、随访和分级诊疗,目录,CONTENTS,1,2,3,4,糖尿病肾脏疾病的预防和治疗,中华医学会内分泌学分会中华内分泌代谢杂志，2015陆菊明，潘长玉中华老年多器官疾病杂志，2002,我国尚缺乏全国性的糖尿病肾脏疾病（diabetickidneydisease，DKD）流行病学调查资料，但就基层而言，2009-2013年的资料提示，我国社区2型糖尿病患者DKD患病率已高达40%左右，我国16.4%的终末期肾病患者由DKD所致糖尿病诊断后，病程3年、10年、15年、20年、25年的DKD累计患病率分别为3%、6%、10%、28%、56%,我国糖尿病肾脏疾病的流行病学现状,参考文献：KaplanE,etal.ClinicalInfectiousDiseases2001;32:1798802.KaplanE,etal.ClinicalInfectiousDiseases2001;32:1798802,糖尿病肾脏疾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏结构和功能障碍，我国约20%-40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，现已成为终末期肾病的主要原因。,糖尿病肾脏疾病定义,糖尿病肾脏疾病的发病机制,糖尿病肾病,RAS信号级联反应,AT4受体,AT1受体,AT2受体,BK2受体,AT7受体,血流量学习记忆,血管收缩增殖炎症反应过氧化物生成纤维化,血管舒张抗增殖磷酸酯酶NO生成抗纤维化,血管紧张素IV,血管紧张素II,血管紧张素1-7,血管紧张素原,肾素,肾素受体,血管紧张素I,内肽酶,血管紧张素转化酶-2,血管紧张素转化酶,氨基肽酶,导致肾小球损伤的病理生理过程,对证据级别定义表述如下：A：证据基于多项随机临床试验或荟萃分析；B：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究；C：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究及注册研究结果；DKD：糖尿病肾脏疾病；ACR：白蛋白/尿肌酐比值,AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare,2017,糖尿病肾脏疾病的筛查频率和项目,中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会,基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识,中国医学前沿杂志（电子版）,2018,尿微量白蛋白排泄的检测方法包括尿白蛋白/尿肌酐比值（ACR）及尿白蛋白定量等，检测技术已较为成熟，ACR与尿白蛋白定量比较，具有快速、简便、精确等特点。本项共识建议将尿ACR作为基层医疗卫生机构DKD筛查的首选方法。,TuttleKR,BakrisGL,BilousRW,etal.DiabetesCare,2014FoundationNK.,KidneyInt,2013,糖尿病肾脏疾病的筛查方法,中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会,基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识,中国医学前沿杂志（电子版）,2018,糖尿病肾脏疾病的筛查和随访,注：*为建议配备，且基层医疗机构可能已配备；#为建议外送或转诊至上级医院检查后回报；BMI：体质指数；FBG：空腹血糖；PBG：餐后2小时血糖；HbA1c：糖化血红蛋白;ACR：白蛋白/尿肌酐比值,中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会,基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识,中国医学前沿杂志（电子版）,2018,FoundationNK.KidneyInt,2013中华医学会糖尿病学分会中华糖尿病杂志，2018,糖尿病肾脏疾病的诊断和分期,中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会,基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识,中国医学前沿杂志（电子版）,2018,3.3糖尿病肾脏疾病的诊断,糖尿病肾脏疾病的诊断和鉴别诊断,糖尿病肾病通常是根据UACR增高或eGFR下降、同时排除其他CKD而做出的临床诊断。以下情况应考虑非糖尿病肾病并及时转诊至肾脏专科：活动性尿沉渣异常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）短期内eGFR迅速下降不伴视网膜病变（特别是1型糖尿病）短期内UACR迅速增高或肾病综合征值得注意的是，视网膜病变并非诊断2型糖尿病患者糖尿病肾病的必备条件。病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查，但不推荐糖尿病患者常规行肾脏穿刺活检。,中华医学会糖尿病学分会中华糖尿病杂志，2018,糖尿病肾脏疾病的分级诊疗建议,中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会,基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识,中国医学前沿杂志（电子版）,2018,注：DKD：糖尿病肾脏疾病；DM：糖尿病；CKD：慢性肾脏病；eGFR：估算肾小球滤过率；*基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、村卫生室及城市社区卫生服务中心（站）；CKD的肾功能分期：根据肾脏损伤和eGFR评估CKD严重程度，eGFR单位为ml/（min1.73m2）；G1：肾脏损伤伴eGFR正常或增加（eGFR90）；G2：肾脏损伤伴eGFR轻度下降（eGFR：6089）；G3a：eGFR轻中度下降（eGFR：4559）；G3b：eGFR中重度下降（eGFR：3045）；G4：eGFR重度下降（eGFR：1529）；G5：肾衰竭（eGFR15或透析）,糖尿病肾脏疾病筛查与双向转诊流程图,中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会,基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识,中国医学前沿杂志（电子版）,2018,中华医学会糖尿病学分会中华糖尿病杂志，2018,积极控制血糖、血压、血脂等危险因素是预防和延缓糖尿病微血管并发症的基础，基本原则包括纠正高血糖、高血压及血脂异常。注：血糖血脂治疗见相关章节,糖尿病肾脏疾病的预防和治疗,注：本共识借鉴国内外糖尿病相关指南的定义，A级证据基于多项随机临床试验或荟萃分析；DR：糖尿病视网膜病变；DKD:糖尿病肾脏疾病；DPN：糖尿病周围神经病变,糖尿病肾脏疾病预防和治疗的推荐意见,中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会,基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识,中国医学前沿杂志（电子版）,2018,AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare,2018,DKD患者需优质低蛋白饮食，戒烟，严格控制血压、血糖、血脂及尿酸水平。肾功能不全患者可优先选择经肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗。使用过程中应加强血糖监测，及时调整胰岛素的用量。,糖尿病肾脏疾病的预防和治疗,中华医学会糖尿病学分会中华糖尿病杂志，2018AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare,2018FoundationNK.KidneyInt,2013,降压药首选ACEI/ARB，在降低血压的同时可有效减少蛋白尿。,糖尿病肾脏疾病的治疗,ACEI对2型DN的保护作用证据不一致,*肾功能用GFR或血肌酐评估；*对微量蛋白尿患者无作用,BarnettAH,etal.ActaDiabetol,2005;42:S42S49,ARB对2型糖尿病肾病保护作用证据充足,糖尿病肾病微量白蛋白尿RENAALIDNTDETAILIRMA2MARVALCALM主要终点事件血肌酐加倍、ESRD或死亡次要终点事件心血管病发病和死亡中间终点蛋白尿肾病进展速度,FoundationNK.KidneyInt,2013AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare,2018Noauthorslisted.Lancet,2000ONTARGETInvestigators,YusufS,TeoKK,etal.NEnglJMed,2008,糖尿病肾脏疾病治疗,对于微量白蛋白/肌酐比值（UACR）300mg/g肌酐或30299mg/g肌酐的糖尿病患者，推荐采用最大可耐受剂量ACEI或ARB作为高血压治疗的一线用药。不建议ACEI和ARB联用。使用ACEI、ARB或利尿剂时，需注意检测患者血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）及血钾水平。,中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会中国医学前沿杂志（电子版），2017王妙菊，刘芳，翟所迪中国药房，2008,改善微循环治疗可能延缓DKD进展,糖尿病肾脏疾病的治疗,注：中药治疗见相关章节,糖尿病肾脏疾病的治疗,中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会,基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识,中国医学前沿杂志（电子版）,2018,注：本共识借鉴国内外糖尿病相关指南的定义，对证据级别定义表述如下：A：基于多项随机临床试验或荟萃分析；B：基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究；C：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究及注册研究结果；DKD：糖尿病肾脏疾病；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；eGFR：估算肾小球滤过率,