脑卒中的康复护理.ppt

脑卒中的康复护理,脑卒中（stroke）又称中风、脑血管意外(cerebrovascularaccident)，是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，以起病急骤，出现局灶性神经功能缺失为特征。,一、概述,缺血性脑卒中,脑卒中,出血性脑卒中,脑梗死,脑栓塞,脑出血,蛛网膜下腔出血,发病率为(100300)/10万,患病率为(500740)/10万,死亡率为(50100)/10万,约占所有疾病死亡人数的10,存活者致残率约80%，复发率41%,流行病学,常见病因,其病因可是一种，也可是数种,诊断与鉴别,缺血性卒中和出血性卒中临床表现常有重叠，小量出血似梗死，大面积梗死似出血，有时还需要和颅内占位病变、炎症、脱髓鞘病变、全身性中毒及代谢性疾病鉴别,根据病史、临床表现、实验室检查进行综合分析，CT或MRI检查常可提供确诊依据,普通CT对出血诊断较敏感,灌注CT(PCT)、脑血流容积（CBV）、MRI对早期或超早期缺血提供更多诊断价值,二、脑卒中的主要功能障碍,言语障碍,认知障碍,吞咽障碍,运动障碍,感觉障碍,心理障碍,ADL障碍,常见康复问题,三、康复评定内容,认识和知觉功能评定,运动和感觉功能测评,社会心理及生活质量测评,日常生活活动能力测评,语言能力测评,神经功能缺损评定量表,功能测评,运动和感觉功能测评,综合运动功能,ClicktoaddText,肌张力的评定,痉挛模式评定,反射ROM,感觉功能评定,平衡协调评定,步态的分析,常用的方法有：Brunnstrom评价法Bobath评价法FuglMeyer评价法上田敏评价法,脑卒中的三级康复体系,一级,7天,二级,脑血管病病房,康复科,20天,三级,80%,社区康复,脑血管病专科康复中心,20%,2个月,脑卒中的三级康复体系,确定康复目标,远期目标康复治疗三个月后应达到的康复目标,近期目标康复治疗一个月要求达到的康复目标,康复目标,如独立生活、部分独立部分介助、回归社会、回归家庭等等。,康复目标必须根据病人情况作修正，对每个病人每月举行一次评定会议，评定是否达到目标，如果达到则制定新的目标及计划，如果没有达到，要分析其原因，变更目标，修正训练内容。,康复治疗原则,尽早进行早期康复,主动参与积极训练,促进患者全面康复,D,持之以恒坚持不懈,神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行康复治疗。,康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。调动剩余脑组织的重组和再建功能。要求病人理解并积极投入，才能取得康复成效。,康复与治疗并进，综合应用各种治疗方法，注重运动、感觉、言语、认知、心理、职业与社会康复等的全面康复。,康复是一个持续的过程，需要长期坚持不懈的训练康复,早期康复,早期康复：即病人自发病后生命体征已稳定，神志清楚，疾病不再发展48h就开始的综合性康复医疗方案。早期康复的选择标准：急性期脑卒中第一次发病的病人，除TIA外。康复开始标准为：生命体征稳定，神经学症状无进展48h后，意识在GCS8分。对多次发病、或病情严重的病人应根据具体情况安排个体化的康复医疗方案。,早期康复,急性期康复的基本要求是每日1次。按流程进行：,合并症处理,关节被动活动,ADL训练,行走训练,坐位训练,言语认知训练,转移训练,站立训练,良肢位摆放,定时翻身,情绪的纠正,物理因子治疗,翻身、坐,卧位的患者需要经常性变换体位，一般每2小时翻身一次，夜间可略长。脑梗塞2-3d，脑出血1-2周，蛛网膜下腔出血3周可坐起，起坐要慢，先让头和上半身抬高15，持续30min，如无不适。下次坐起可抬高30，经过45、60直至90为止，最佳的坐姿为髋关节屈曲近于直角，脊柱挺直有足够的枕头牢固的支撑背部。坐位训练时要有一个适应过程。,良肢位摆放,良肢位摆放,关节被动活动,进行维持和扩大关节活动度的训练时须注意以下几点：1、要轻柔缓慢2、每个关节都要进行活动，不能忽视小关节3、每个关节至少活动3-5遍4、一般由近及远5、如果患者有关节疼痛，则不宜过度刺激,肩关节屈曲（卧位）,上肢自助被动运动,肩关节屈曲（立位）,肘关节屈伸,腕关节屈伸及拇指外展,上肢自助被动运动,被动关节活动,被动关节活动,下肢关节被动运动,下肢训练,双桥,单桥,辅助下搭桥活动,下肢训练,躯干活动训练（肩髋反相活动）,坐位训练,正确坐姿,不良坐姿,调整椅子,轮椅板的使用,在轮椅板上前臂保持中立位,坐位平衡训练,转移训练,从床上坐起,转移训练,转移训练,转移训练,转移训练,转移训练,物理因子治疗,经颅电刺激脑循环疗法,直流电碘离子导入疗法,高压氧治疗,超短波、气压治疗,功能性电刺激疗法,合并症的预防与处理,废用综合征,废用综合征,局部表现废用性骨质疏松废用性肌无力肌肉萎缩关节挛缩压疮,全身表现位置性低血压内分泌改变代谢及营养改变皮肤改变深静脉血栓,痉挛治疗,治疗方法,脑卒中后痉挛,物理疗法,支具治疗,生物反馈,注射肉毒素,神经阻滞,外科治疗,运动疗法,药物治疗,恢复期的全面康复,脑卒中康复的宗旨,脑卒中患者的康复目的,使脑卒中所造成的生理上、精神上、社会功能上的残疾尽可能恢复和重建到较好的水平。,改善运动、言语、认知和其他受损的功能，促进患者在精神、心理和社会上的再适应，恢复自主活动、社会活动和人际间的交往，尽可能恢复患者的日常生活活动能力。,恢复期全面康复,康复护理,传统康复,社区康复,康复宣教,心理治疗,义肢矫形,物理治疗,物理治疗,7、上、下台阶训练,1、ROM主、被动活动,4、本体感觉训练,2、肌痉挛的控制,3、患肢功能训练、体操,5、平衡功能训练,6、步行的训练,8、物理因子治疗,9、其他物理治疗,步行的训练,步行的训练,上、下台阶训练,上、下台阶训练,物理因子治疗,刺激痉挛肢体的拮抗肌，每组肌群57min，每日1次,刺激痉挛肢体的拮抗肌，每组肌群10min，每日1次,电兴奋疗法,在继续早期康复时理疗项目的同时，可以对痉挛肌进行以上理疗方法,01,直流电脊髓通电疗法,02,调制中频电疗法,颈后（）极，腰骶部（）极，每次20min，每日1次,03,其他物理治疗,减重步行训练的应用,强制性诱导运动疗法,运动想象疗法的应用,肌电反馈触发电刺激,康复机器人治疗法,其他物理治疗方法,作业治疗,应用Bobath技术以抑制患者肢体的异常模式，合理地设计作业训练内容,对患者进行翻身、进食、转移、穿脱衣物、入厕及沐浴等训练，提高患者的生活自理能力,积极地ADL训练后功能仍达不到要求，可使用自助具帮助患者完成日常生活活动，以提高自理能力,结合日常活动和其他训练内容对患者进行感知认知的训练，如知觉训练、注意训练、记忆及思维训练等,功能性作业治疗,Brunnstrom-期,Brunnstrom-期,Brunnstrom-期,主要在于抑制痉挛和躯干的异常姿势，以及训练粗大的动作。如利用患侧肢体伸肘支撑于体侧来抑制痉挛；双手进行转移木钉、推球、推斜板等训练患侧肩肘的屈伸。,着重于精细动作和协调性、灵巧性训练。包括伸腕、握拳、放开、对指捏、侧捏等动作，并与日常生活活动结合起来。,主要在于促进分离动作的产生，多采用单手进行的作业活动。如手只有轻微抓握功能时，进行九柱戏活动；手有抓握功能时进行前臂旋前旋后的练习；上肢的控制训练等等。,失语症的康复是促进和刺激言语直接训练针对损害的言语，根据失语症评定的主要障碍（如表达、流利性、复述、理解、执行指令、命名、阅读、书写等）针对性进行治疗，在发音练习中针对舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷进行练习等间接训练针对训练内容进行实用交流能力训练等,构音障碍的康复积极训练舌肌、口面部肌肉和呼吸言语失用症康复用暗示、提醒、放松等心理治疗，用旋律性语言先让患者开口，逐渐过渡到诗词和普通语言,言语治疗,言语治疗,言语治疗的形式,集体治疗,自主训练,电脑辅助训练与交流,家庭治疗,心理治疗,脑卒中的心理治疗在于早期发现问题，及时干预，否则，恶性的情绪对患者全身的状况和各方面的功能都有负面影响。脑卒中后最常见的心理异常是脑卒中后抑郁症，治疗以心理干预和药物为主。治疗时要与患者建立友好的、彼此信任的融洽的医患关系，给予言语的鼓励、精神的慰藉，以增强患者战胜疾病的信心。,康复护理,脑卒中后二便功能障碍,脑卒中后排尿障碍(尿失禁/尿潴留)发生率:急性期24-70%,1年后20%.病变部位:额叶或额顶叶皮层/左半球/卒中面积较大预后较差脑卒中后排便障碍(失禁/便秘)大便失禁说明病变范围大,预后差.便秘以恢复期及后遗症期为多见.,膀胱护理,做好膀胱护理，预防褥疮发生，改善排尿功能，减轻心理压力，促进整体康复。尿失禁者可以用尿盆或尿壶接尿，及时更换尿布，男性病人可以用保鲜袋收集尿液，每天更换清洗。尿潴留者应定时按压下腹部和导尿。有尿液混浊。尿路感染者宜膀胱冲洗，一般采用间歇导尿法，每46小时导尿一次。,膀胱功能训练,目的：维持膀胱正常的收缩功能，训练膀胱重获反射，无泌尿系统感染者，才能进行此项训练（1）留置导尿管：采取定时开放导尿管，让膀胱适当的充盈和排空，促进膀胱壁肌肉张力的恢复。（2）定时开放导尿管：一般每23小时开放一次，或者视进水量的情况调整，在开放导尿管时，嘱病人做排尿运动，主动增加腹压，用手按下腹部，使尿排出。让病人感觉尿意和信号，如出现脸红，寒战。采取每46小时导尿一次的间歇导尿法，每次导尿前让患者尝试自己解决。,膀胱功能训练,（3）重建排尿功能：经常训练患者练习收缩肛门括约肌及仰卧位抬起臀部的桥式训练（4）拔管指征：经过一段时间训练，排尿功能恢复，可以试行拔管，行拔管试验，经膀胱监测，冲水试验，球海绵体肌反射和肛门括约肌的张力试验等检查，可以证实排尿功能是否恢复。,肠道护理,卧床患者常便秘，原因：瘫痪病人腹肌，膈肌，括约肌等无力。排便姿势改变，被迫采用仰卧位或健侧卧位解便，感到不习惯。排便环境缺乏隐秘性。排便功能障碍，因排便力量减弱或排便反射消失。,肠道护理,（1）了解患者排便习惯，指导患者选择排便时间，一般早餐后胃结肠反应最强。卧位患者取侧卧位，垫防水被单，因为便盆易形成褥疮。具有坐位平衡能力者采取坐位排便的训练，每次训练20分钟。平时卧位训练腹部运动，自我按摩腹部，增加肠道蠕动。按摩顺序：右下腹右上腹-左上腹左下腹（逆时针方向）中药敷脐或磁珠压耳穴。（2）辅助措施：口服软便剂，使用肛塞剂，环状肛门刺激法，灌肠法。平时注意饮食，每天足够的水分和含纤维素较多的食物。,皮肤护理,由于长期卧床大小便失禁等，局部受潮，易发生感染，局部皮肤感觉差，受压部分血液循环功能较差，易导致组织缺血，坏死，形成褥疮。（1）保持皮肤清洁和干燥，会阴部，每天清洗1次。有大小便污染要及时清除，尤其注意皮肤褶皱处。（2）床铺保持平整和柔软。（3）勤翻身，动作要轻柔，以免损伤皮肤。（4）受压部位若出现反应性淤血或破损，应及时治疗，搬动麻痹的患者要把其身体完全抬起，防止擦伤皮肤。,皮肤护理,（5）麻痹的一侧不要压在下边，因某种原因必须在下边时，也要在短时间内翻到上面来。（6）定期按摩：在骨突部位，受压后易发生褥疮，按摩促进血液循环。（7）浮肿患者应用软垫抬高患侧，高于心脏水平，主动或被动的配合按摩，应用弹性绷带使肌肉收缩，压迫血管以助静脉回流。（8）轮椅病人，坐垫宜用海绵垫。间隔用手撑起身体，使臀部离开坐垫30s.以改善受压部分血液循环。（9）加强营养：进食蛋白质和维生素C含量丰富的食物，增强体抗力。,患侧忽略的护理,中风后，病人常有忽视患侧的倾向，如不经常提醒，可能有废弃患侧的使用，久之，患侧由于缺乏锻炼，最终可能造成残废。（1）把病人床头柜已经日常用的必需品统统放在患侧边，迫使病人健侧必须跨越身体到另一侧取物品，随时唤起病人对患侧的注意。（2）尽量从病人的患侧接近病人，在患侧照顾病人，以便病人对患侧的注意。（3）积极触摸和摩擦病人的患侧，并鼓励病人尽量使用患侧，增加病人对患侧的关心和注意。（4）应帮助病人尽量使用患侧，克服以健侧肢体代替患侧上下肢的毛病。,肩关节常见问题肩-手综合症（发病后13个月，发生率12-23%）肩痛（早期或发病后几个月，发生率8-40%）肩关节半脱位（发病后1个月之内，发生率60-80%）,预防：一但出现半脱位多难于恢复，应早期保护预防。在护理偏瘫患者时，动作应轻柔忌粗暴，不能强拉患侧肩关节。卧床时应保持良好肢位，更换体位时要防止上肢受压。坐位时，应将患侧上肢放于前面的桌上。站立位时，为防止患侧上肢自然下垂负重，在偏瘫早期应用吊带托起患侧上肢，肘关节，腕关节必须在三角巾内，腕不能下垂。可令患者用健侧手带动患手做肩肘关节上举，伸展运动。,肩关节半脱位的预防及护理,肩关节半脱位治疗,首先纠正肩胛骨位置，进而纠正关节盂位置，以恢复肩部的自然绞索机制手法：纠正肩胛骨位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋转刺激肩胛骨周围起稳定作用的肌肉活动或增加其肌张力，治疗者站在患者前方，向前抬起患肢然后用手掌沿患肢到手掌方向快速反复地加压，并要求患者保持掌心向前，不使肩后缩用冰快速按摩有关肌肉，可刺激肌肉的活动，对三角肌及冈上肌功能性电刺激，肌电生物反馈治疗也有效针灸、电针可能对肌张力提高有一定作用在不损伤肩关节及周围组织的情况下，维持全关节无痛性被动活动,表现肩痛、手浮肿和疼痛（被动屈曲手指时尤剧）、皮温升高、消肿后肌肉萎缩、甚至挛缩。临床经过分三期：第期，手突然浮肿，被动活动时疼痛；第期，出现自发痛是此期特点，手的水肿可减轻；第期，又称后遗症期，水肿完全消失，疼痛也完全消失，但未经治疗的手，活动能力永久丧失，形成固定的有特征的畸形手。,肩-手综合征的护理,肩-手综合征的治疗,卧位时患侧上肢适当抬高，坐位时上肢放在前面的桌上并使用腕部轻度背曲，这样有利于静脉回流，要避免腕部屈曲影响静脉和淋巴回流。向心性加压缠绕法：用粗12mm的长线，从远端到近端，先拇指后他指，最后手掌手背到腕上冰水疗法：冷疗有止痛、解痉、消肿作用，可用2/3的冰块和1/3的水混合成冰水，先用健侧进入冰水感觉是否耐受，再决定患侧的浸泡时间，使用该方法药避免冻伤和血压升高（冷加压反应）。,主动、被动运动应首先进行肩胛骨活动，在上肢上举的情况下进行三维的肩关节活动。患侧上肢的被动运动。交感神经阻滞。类固醇制剂可口服或肩关节或腱鞘注射。,肩-手综合征的治疗,以下情况时不应做康复训练治疗,安静休息时心率100次/分，舒张压120mmHg;收缩压195mmHg，有劳累性心绞痛，心功能不全在II级以上，重度心律不齐，合并有心肌梗死；上消化道出血呼吸道感染肾功能不全体温在38以上,康复宣教,三级预防体系,三级预防,二级预防,一级预防,脑卒中的健康教育,一级预防教育是指对有脑卒中倾向但无脑卒中病史的个体发生脑卒中的预防。对危险因素的许多可控因素应积极防治。1.防治高血压高血压是脑卒中发病的最主要因素。氯化钠每天的摄入量控制在36克禁烟限酒适量运动，每周做150分钟中等量有氧运动放松心态，调整生活工作节奏控制血糖、血脂和体重,不同的病要控制在不同的血压水平，一般人控制在140/90mmHg下，糖尿病人控制在130/80mmHg下，心血管病人舒张压控制在85mmHg下不同的病人要选择不同的降压药，糖尿病人首选血管紧张素转换酶抑制剂或受体拮抗剂，心脏病人可选钙离子拮抗剂或受体拮抗剂等。并注意血压负荷，在血压高峰前服药，老年高血压患者应逐步降压以避免并发症,脑卒中的健康教育,2.防治高脂血症控制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入，尽量食用不饱和脂肪酸；甘油三脂增高可加用贝特类或烟酸类降脂药，甘油三脂应控制在150mg/dl(1.7mmol/L)以下；LDL-C增高、HDL-C降低、总胆固醇增高、载脂蛋白B增高首选他汀类降脂药强化降脂，HDL-C应控制在40mg/dl(1.15mmol/L)以上，女性HDL-C目标值应高出男性10mg/dl,LDL-C控制在100mg(2.6mmol/L)以下,脑卒中的健康教育,3.防治高血糖控制总热量，控制蛋白、脂肪、碳水化合物比例，增加运动量，调整心态、调整生活方式。有糖尿病家族史，要定期复查血糖。血糖升高，应积极应对，根据血糖和胰岛素检测，合理选择磺脲类、双呱类或胰岛素等治疗，积极改善胰腺功能。糖化血红蛋白（Aic）应7%，在不引起明显低血糖的前提下，可6%。全球糖尿病患者2.46亿，中国糖尿病患病率居世界第二位，2006年统计2100万，每510年增长1-3倍。患病前预防糖尿病发生，患病后预防糖尿病并发症。,脑卒中的健康教育,4.防治超重或肥胖适当增加食物纤维，每消耗1000千卡热量，摄入食物纤维14克，增加运动量，控制总热量。5.抗血小板预防性用药每日口服75mg162mg肠溶阿司匹林。18岁以下禁用，有胃出血倾向或有胃病老年患者可选用其他抗血小板药。,脑卒中的健康教育,6.抗抑郁症在小于65岁的人群中，抑郁症是脑卒中或TIA的独立危险因素；小于60岁人群中，可使卒中危险增加4倍。应积极治疗抑郁症，包括抗抑郁药物和心理治疗。7.其他夜间小便要缓慢，防止卒中发作；冬季寒冷时易发病，应预防；感染、手术、止血药应用等，都要注意预防卒中发生。,脑卒中的健康教