ACS抗栓治疗的平衡临床获益和出血风险.ppt

近20年ACS抗栓治疗的变化趋势,出血发生率（%）,各试验出血发生率,ACS抗栓治疗面临的棘手问题：出血,30天内非CABG大出血比心梗更增加一年的死亡率,心梗+大出血,大出血,心梗,GRACE：出血显著提高ACS的死亡率,MoscucciMet,etal.EurHeartJ2003;24:1815-1823,STEMI,P=0.001,P0.001,小出血患者一年内的MACE及停用抗血小板药事件显著增加,抗栓的平衡,防止出血事件和防止缺血事件一样重要出血风险与年龄、体重、姓别及CrCl等密切相关出血带来死亡、心梗和卒中的高风险,获益与风险：,Clopidogrel,Ticagrelor,Prasugrel,氯吡格雷负荷剂量多高为好？,Anevidence-basedway,CURRENTOASIS7:氯吡格雷600mg降低PCI患者缺血风险,需输血治疗及严重、大出血显著增加,1ICH,Hbdrop5g/dL(eachunitofRBCtransfusioncountsas1g/dLdrop)orfatal2Severebleed+disablingorintraocularorrequiringtransfusionof2-3units3FatalorHb5g/dL,sighypotension+inotropes/surgery,ICHortxnof4units,OASIS-7,东亚患者哪种负荷剂量更优,相对低体重相对欧美人种，亚洲患者对同剂量血小板ADP抑制剂有更大的血小板抑制率已有数据证实抗血小板治疗时，亚洲患者有更高（达2倍以上）的出血事件发生率,300mgVs.600mg,A,B,KAMIRSTUDY,试验背景,Current-OASIS7中只有2.6%是韩国患者，他们的状况影响不了整个试验的结果对于亚洲的STEMI直接PCI患者，有必要验证他们和欧美人种氯吡格雷负荷剂量的差异,Tothebestofourknowledge,ofthe25,087patientsenrolledCURRENT-OASIS7,therewere640Koreanpatients(about2.6%),2thissmallnumbercouldnotinfluencethewholeresults.ItcouldbenecessarytoclarifyadetaileddifferencebetweenpatientsofAsianandWesterndescentinregardtotheoptimalloadingdoseofclopidogrelinAsianSTEMIpatientsundergoingprimaryPCI.,1.BuonamiciP,MarcucciR,MiglioriniA,etal.Impactofplateletreactivityafterclopidogreladministrationondrug-elutingstentthrombosis.JAmCollCardiol2007;49:2312-7.,2.MehtaSR.CURRENTOASIS7trialresults:arandomizedcomparisonofaclopidogrelhighloadingandmaintenancedoseregimenversusstandarddoseandhighversuslowdoseaspirinin25,000patientswithacutecoronarysyndromes.Availableat:/congresses/esc-2009/congress-reports/Documents/706003-mehta-slides.pdf.,KAMIRSTUDY,KAMIRSTUDY结论,对于亚洲STEMI直接PCI患者，氯吡格雷300mg和更高负荷剂量有相同疗效。相对于300mg,600mg没有增加益处。,个体化负荷剂量氯吡格雷研究项目牵头单位：北京安贞医院项目负责人：吕树铮教授,研究背景,CURRENTOASIS7安全性终点氯吡格雷双倍负荷剂量组与单剂量组比较,大出血和严重出血显著增加大出血(2.0%vs2.5%,p=0.01)严重大出血(1.5%vs1.9%,p=0.03).forstandardvsdoubledoseclopidogrel,respectively本试验探索中国患者个体化负荷剂量是否有更佳疗效和安全性？,技术路线,用药前测ADP聚集率、血常规、肝功能,首剂300mg泰嘉,首剂300mg波立维,PCI+75mg泰嘉,PCI+75mg波立维,30天门诊随访,华法令+培达,ACS及稳定心绞痛患者随机入选,服药2hrsADP聚集率,用药3th天ADP聚集率,华法令+培达,病人出院观察血常规、肝功能及不良反应,不合格,不合格,300mg泰嘉,300mg波立维,服药2hrsADP聚集率,服药2hrsADP聚集率,不合格,300mg泰嘉,服药2hrsADP聚集率,不合格不入组,300mg波立维,服药2hrsADP聚集率,不合格,不合格不入组,合格,合格,合格,合格,合格,合格,观察指标：ADP介导的血小板聚集率PCI一个月内患者支架内血栓发生率、心血管不良事件安全性和不良反应,泰嘉组,对照氯吡格雷组,服药前服药后2小时服药后3天,42.8512.76,32.3511.45,24.3010.56,39.3615.28,28.5511.87,24.889.37,两组2h及第3天与服药前均有差异P0.001泰嘉更优,两组服药2小时后、服药第3天较服药前血小板聚集率明显降低,43.2%,36.7%,血小板聚集率50%而服用负荷剂量2次（共计600mg)的例数泰嘉组需多次服用负荷量的例数更少,研究结果有效性分析,安全性分析：不良事件个体化使用氯吡格雷负荷量有良好的疗效并提高安全性，出血发生率1.46%,不良事件名称泰嘉组对照组肝酶升高33/104(2.9%)44/101(4.0%)消化道出血011/101(1.0%)妇科出血011/101(1.0%)腹泻11/104(1.0%)11/101(1.0%)左股动脉穿刺部位出血011/101（1.0%）白细胞计数减少00合计44/104(3.9%)88/101(8.0%),中国老年患者更要注意到出血风险,纪宝华，中国医学论坛报,北京协和医院47名专家中，因服用双联抗血小板药物而导致中、大出血、危及生命或需住院、输血/输血小板的病例共8例(ASA75100mg/d,氯吡格雷75mg/d,未用负荷剂量)提示老年患者的双重抗血小板治疗所致严重出血的比例远远超过国外2.1%,将国外中老年人群的用药剂量用至国人老年患者存在一定的不确定性,比较50mg和75mg氯吡格雷治疗脑梗塞患者的疗效及安全性日本厚生省1110例患者,终点分析有利50mg,日本PCIDES后一个月内50mg试验,低于日本PCI治疗中早期血栓发生率0.65%(0.5-0.8%),日本药理试验B及期A、B中1036例患者,日本50mg试验分析,比较50mg和75mg氯吡格雷治疗PCI患者的疗效及安全性北大一院和上海中山牵头1210例患者,50mg氯吡格雷与100mg阿司匹林对比试验解放军总医院南楼心内科李小鹰泰嘉使血小板聚集率降得更多43.4%vs.28.5%胃镜确诊出血更少3.3%vs.9.7%,PCIDES后一个月50mg试验上海胸科医院整体事件有利于50mg,PCI术后氯吡格雷50vs.75mg的疗效分析珠江医院心内科PCI3个月内心绞痛及急性亚急性血栓两组无差异,50mg泰嘉与250mg噻氯匹定疗效对比研究上海中山医院等多中心50mg泰嘉与250mg噻氯匹定疗效同等,基于中国患者的利益泰嘉50mg研究,PLATO：替格瑞洛疗效与出血风险,RRR=16%,随机化时间(天),PLATO：替格瑞洛疗效与出血风险,(P=0.03),RRI=19%,出血率(),(P=0.03),RRI=25%,致命性颅内出血:氯吡格雷0.01%vs.替格瑞洛0.1%(P=0.02),(P=0.06),RRI=87%,非CABG相关PLATO大出血,非C