（交通运输规划与管理专业论文）民航维修人为差错的防范与控制.pdf

中冒民用航空学院硕士学位论文 a b s t r a c t a i r c r a f tm a i n t e n 弛c ee n 把r p r i s e sa r eu n d e n a i k i n g 也ep r e s s u r e 疳o mn i g h ts a f 矾ya i l d p r o f i tp e r f o r m a n c e s a f 音哆h a s 也ef i r s tp r i o r i 够s a f b t yi s 也ef o u n d a t i o no ft h e e n t e r p r i s e s ， a n di ti sm ep r e i l l i s e 趾d 鼬s u r a n c ef o r p r o 丘t a c c o r d i n gt o i n t e n l a t i o n a la i rt r a i 印o r t a s s o c i a t i o n ( 0 汀a ) 8 0p e r c e n to fc i 啊l 耐a t i o na c d d 髓t sa r ea t 虹i b u t e dt oh u m a nu n s a f ca c t 。 t h em o s tp a r t so fu n s a f ea c ta r ch 啪a l le r m r s ，w h i c hm e a n 恤a tp e r s o n sa c td c p a n s 丘_ 0 m 也e s t a t e dt a 唱e ta n db a de 彘c ti sb m u g h t m u r p h yl a wh 懿i l l 啪血妇dt h a t “i f 如y m j n gc a nd o w n g ，i tw i l l ”t h e r e f o r e ，p v c i m n ga r l dc o n n o l l i r 培h 啪a ne r r o ri sb e c o m i n gak e yi s s u e 趾l dh o tt o p i cf o r9 1 0 b a lc i 、r i la v i a t i o nm a i n t e n a n c e t h er e s e a r c h e so nh 啪她e r r o r s ，s u c h 懿b o e 吨sm a i n t e n a n c ee r r o rd e c i s i o na i d ( m e d a ) h a v ep i n p o i n t e dt l l a tm o s to f h l n a n 锄ri n v o i v e i i lp o o rm a n a g e m e m ，髓d 血钮 i m p r o v i n g 也ei n 啦舒舡璩n tc o d 【dr e d u c ea n dc o r l n o lh 眦a ne r r o r - h u m a nf a ( 椭i n a j r c f a f t d i s p a t c h 锄dm a i n 鼢黜es 如t y ( a d a m s 2 ) i so n ep 删e c tu n d e rm ef i 蚀f r 啦e w o r k p r o 擎a m m e ( f p 5 ) o f e u r o p e a f lc o m m i s s i o n ni sas t r a t e g i ch u m 觚蠡l c t o rm e n l o d o l o 踢 w l l i c hi n c l u d e sg a t l l 翻n g ，i 芏1 _ v e s t 蟾a t i n g 如da n a l y z i n gm a i n t e n 觚c eh 吼a n 皿s a f e 删o 珊撕o n ， a n do r g 蛆i z a t i o n1 e a m i l l ge t c ，a d a m s - 2a i m sa t 洫l p 旆gt h eh u m a n p e r f b n n a n c e 缸也e p r o c e s s e so fa i r c r a 危m a i n t e n a i l c e t l l i sa n i c l e 池sa te 妇b l i s l l i i l gam a i l l t e n 锄c eh l m l a n - c a u s e de 。ra n a l y s i sf r a m e w o r k t h f o u 曲a b s o r b i n g m e s o u l o f m e d a 蛐d a d 龇d s 2 ，b 蠲e d o n h u m 髓f a c t o r s 也e o 吼s h e l a d dr e 船o nm o d e l e r r o rr e d u c t i o 玛e r r o rc a p t u r ea n de r r o rr e d _ l l i l d a n c yc 觚b ea c h i e v e d 血r o u g hm a n a g e h l e n tr e f o mt h 砒i sd c r i v e d 丘d mc o m b i n a t i o no f r e a c t i v em 丑i l a g e m c n t 姐d p r o a c t i v ec o n t r 0 1 f i n a l l y 也ei n m i c e m e n tp 1 0 to f c o n 廿o l h n gl m m a i le 瑚0 r 趾dt l l e 廿e n d f o r e c a s to f h 啪a ne r r o ri n d l l c 唧e n ti nt e l m so f l i n e 缸r c 舒e s s i o na r ed i s c u s s e d k e yw o r d s ： p m a c t i v ec o n t r o l ；r e a c t i v em 姐a g e m e n t ；h u m a ne m r ；m e d a ； a d 址鸺一2 ；加r c r a 舳m a i n t e 触n ；s f e t y i i - 中圈民用航空学院硕士学位论文 绪论 环顾全球，民航的发展己成为现代人类文明的重要标志之一。今日的中国民航，在 国内改革开放政策指引下和经济迅速发展的条件下，无论在机队规模上，还是在运输能 力上，都已成为我国交通运输体系的重要组成部分和世界民航的一支重要力量。 飞行安全是衡量一个国家民航事业和维修企业管理状态的主要指标。随着世界经济 的快速旋展，航空运输的安全性和可靠性太大提高【1 。但是，安全总是相对的。根据国 际民航组织的统计，民航维修中的人为差错在众多影响航空安全的因素中是最重要的因 素之一。 维修人为差错已成为飞机维修企业的难蘑。每年用于园人为差错引起返工的费用达 百万美元，严重影响维修企业和航空公司的收益，还有可能造成潜在客户的丧失【2 。因 此，本课题主要从人为因素的理论出发，研究民航维修人为差错问题。本章的研究内容 如下： 课题研究背景 课题研究的目的及意义 课题研究的内容及结构编排 一、课题研究背景 1 课题产生的背景 本课题来源于欧盟科学研究和技术发展第六框架计划研究项目“航空器系统全寿命 周期中的人为因素研究( h i l a s ，即h u m a ni n t e g r a t i o ni n t ot h el i f e c y c l eo f a i r c r a f t s y s t e m s ) ”的第四研究方向“维修监督与评估”的子任务。 为促进欧洲航空运输业的发展，欧洲航空运输发展规划“欧洲航空业2 0 2 0 年展望” 中制定了将航空事故率降低8 0 的目标。欧洲航空研究咨询委员会( c a r e ) 的“战略 研究议程”( s r a ) 认为，保证人的高效和可靠的工作表现( 能力) 是实现这一目标的关 键。 进入上世纪8 0 年代以来，国际航空工业高速发展，随之而来的安全问题也越来越 突出：据事故数据分析显示，飞行驾驶舱的人为差错是7 0 事故的主耍原因【3 j ，同时也 对另外1 5 的事故的发生起了间接作用f 4 】；1 2 的重大事故嘲和5 0 的与发动机有关的航 班延误 6 】均涉及到维修缺陷。事故统计数据表明与维修相关的飞行事故有所增加，过去 的1 0 年中，在飞行事故增加5 5 的同时，与维修相关的事故增加为原来的2 倍【”，维修 为主要原因的事故占所有飞行事故的4 6 ，而这个数字在过去的4 0 多年中仅为3 7 j 。 为主要原因的事故占所有飞行事故的4 6 ，而这个数字在过去的4 0 多年中仅为3 7 j 。 中国民用航空学院硕士学位论文 类似地，报告给英国民用航空局的维修差错的数字在过去两年中也有显著增长【9 】。在某 种程度上，随着人们对人为因素和人为差错认知能力的提高，以上引证数据会有所增加。 当今发生的人为差错可能在2 0 年前就已经发生过，但没有被人们识别出来，或者发生 后没有进行深入调查，却只是责备当事人。不管实际的状况是否还在恶化，目前关于人 为差错的数据已清楚表明，我们应该弄清这些差错的真正原因，然后改进维修体系。 飞机维修是确保整个航空系统安全的一个重要环节。【1 0 】在航空系统这样一个复杂的 “系统的系统”中，操作人员( 飞行员，乘务员，管制员，维修技术人员) 在系统内部 及各系统之间一直并将继续扮演着重要的角色。对这种角色的要求不是一组简单的方针 ( 如“以人为中心的设计”方针) 就能概括的。人为因素研究范围早己不仅局限于分析 人的不可靠性及相关的表现缺陷，而是趋向于研究在正常的操作中人的表现如何，怎样 通过更好的设计，更好的计划与操作管理，以及通过质量与安全管理系统使人的工作表 现更加出色。 这就需要一种综合性的方法，可以系统地收集飞机运行时人为因素方面的知识，并 将这些知识转化为动态的知识资源，使管理运行体系更加有效，设计得到优化与更新。 课题的挑战性在于开发并论证一个集人为因素研究，实践与融入应用，连接飞机设计与 操作的综合模型。 2 项目支撑h i l a s 【1 l 】 基于上述背景，在欧盟第六框架计划的号召下，由都柏林圣三一学院n i c km c d o n a l d 教授作为项目总协调人，申请了h i l a s 研究项目。该项目所涉及到的研究内容属于f p 6 框架计划优先研究主题1 4 航空航天，第三研究范围改善飞机安全。 h i l a s 项目研究周期为四年，预计总研究费用为2 81 0 91 2 1 2 l 欧元，其中欧盟委 员会提供资助1 69 9 99 4 3 2 1 欧元。该研究项目组的参与者包括中国民航学院民航安全 科学研究所在内。共有来自爱尔兰、英国、西班牙、瑞典、澳大利亚等1 4 个国家的大 学、学术组织、航空器和设备制造商等相关组织或单位4 1 个。h i l a s 研究项目涉及到航 空安全中人为因素的诸多方面其最终目标是开发并评估一个人为因素综合模型，从系 统运行的前端，归纳人为因索相关的知识并转化成为一种“信息、知识源”，然后利 用标准化方法开发可优化( 飞机运行相关的) 产品特性、减少人为差错、提高工作效率 的系统；同时修改和制定相应的航空规章，达到改善航空系统、提升航空安全、提高系 统效率的最终目的。 h i l a s 项目包括四个平行方向的研究工作：人为因素知识的综合与管理；飞行运行 环境及操作表现；驾驶舱新技术评估；维修监督与评估。中国民航学院民航安全科学研 究所具体参与第一和第四两个方向的研究工作，即人为因素知识的综合与管理研究和维 中国民用航空学院硕士学位论文 修监督与评估研究。具体研究成果包括 建立共享的维修人为因素知识源。 建立维修人为因素管理系统模型和系统软件。 建立维修人为因素的标准化。 制定或促进制定有关人为因素的规范和规章。 二、课题研究的目的及意义 人为因素( h u m a nf a c t o r s ) 作为一门学科。也被称为工效学( e r g o n o m i c s ) 或工程心 理学( e n g i n e e r i n gp s y c h 0 1 0 9 y ) 。对人为因素的研究最早可追溯到2 0 世纪初的工业 心理学，但是在航空安全方面，把人为因素纳入维修系统工程，对维修中人为因素进行 研究，也不过二十多年的历史。国际民航组织( i c a o ) 、美国联邦航空局( f 从) 、波音 公司和空中客车公司在这方面已经进行了多年研究，取得了比较成熟的研究成果。例如， 波音的维修失误决断方法( m e d a ) ，空客的驾驶舱资源管理c r m ( c r e wr e s o u r c e m a n a g e e n t ) 等，都为减少维修中的人为差错提供了一套行之有效的解决办法。 然而，在我国的航空维修企业中，对维修中人为因素的研究和应用才刚风起步，对 维修差错的管理。还没有一套更有效的方法。虽然，波音公司向相关航空维修单位的管 理人员提供了m e d a 培训课程，空中客车公司也积极向其客户提供c r m 培训，但到目前 为止。国内仅有极少数的航空维修企业采用或部分采用了m e d a 或c r m 这一方法，不能 在国内广泛应用，其主要原因还是由于管理观念的差异造成的。【l 习 因此，通过参与f p 6 框架计划h i l a s 项目的研究工作，我国在人为因素方面的研究 不仅可以与国际民航人为因素研究开展同步工作，还可以拓展我国民航人为因素科学的 研究领域和研究深度。尤其是维修操作和运行的新方法、新技术的研究与标准化的实施， 维修培训系统的发展和实施以及维修中人为因素标准的建立与推广将提高民航安全水 平和经济效益。 本课题是h i l a s 第四研究方向“维修监督与评估”的予任务。即，从人为因素的观 点出发，对维修中现有的工具、方法、技术、系统和航空维修规章的效能、效率进行评 估，收集人为差错事件的特性数据，找出规律性，从中发现异常数据并追查原因，消除 异常因素，把重点从“事后把关”转移到“主动控制+ 事后管理”上来，并做出人为差 错诱因率的趋势预测分析，从两减少或预防人为差错事故或事故征候的发生。 课题研究的内容及结构编排 本文从人为因素理论的研究出发，对影响维修企业安全的因素进行分析。根据中国 中国民用航空学院硕士学位论文 和夜间执行，仅靠手电筒提供照明，亮度显然不够。发动机、a p u 的运转或是汽源车、 电源车等的噪声可导致疲劳、听力下降、头晕等，以及手册印刷质量差都将影响维修工 作，都有可能是导致差错的根源。 图卜2人为差错的分类 决断失误： 是指由于工作者个人原因，导致维修工作中精力分散等，缺乏对事物的判断能力造 成的差错。例如，知识缺乏、家庭矛盾、意外打击、疲劳、缺乏训练和时间压力等等方 面的影响，造成工作者工作中注意力不集中、体力不支、疲劳与厌倦，从而产生决断性 的失误。 基于技术的失误： 这类失误是指维修人员因缺乏必要的操作技能，从而产生实际维修达不到实际的技 术性能和安全要求的结果。这类问题多发生在操作技能不能胜任，操作者不能评估自己 的行为后果，想做好但又做不好。 中禺民用航空学院硕士学位论文 ( 2 ) 按统计特性分类： 随机性失误： 由于人的行为、动作的随机性质引起的人失误。如用手操作时用力的大小、精确度 的变化、操作的时间差等。单个随机性失误往往是不可预测、不能重复的，但是具有统 计学规律。 系统性失误： 由于系统设计方面的问题或人的长期不良习惯或不正确的训练等固有偏差引起的 失误。系统失误与工作条件有关，在类似的条件下失误可能发生或重复发生。通过改善 工作条件及标准职业训练能有效地克服此类失误。系统失误有两种情况： 对工作任务的要求超出了人的努力范围； 在正常作业条件下形成的下意识行为、习惯使人们不能适应偶然出现的异常 情况、操作程序存在的问题。 偶发性失误： 偶发性失误是一些偶然的过失行为，它往往是事先难以预料的意外行为。 2 违章 故意的没有做或做了违反规章、制度和程序的动作和行为。分为： ( 1 ) 习惯性( 轻微) 违章 这类违章通常得到管理部门的宽恕。明知不对，但是习以为常，许多人都这样做。 在航空维修方面有： 未遵守航空规章； 未遵守国家行业标准； 未遵守维修管理手册； 未按照维修文件的规定和要求检修航空器； 没有遵守简令： 不适当的程序。 ( 2 ) 严重违章 这类违章表现为鼓励偏离规定，不代表人员的典型行为方式，也未得到管理当局宽 恕。在航空维修方面有： 违反规章指令程序 未经批准超出m e l 和c d l 允许范围放行航空器： 从事未经授权的维修任务； 接受不必要的危险。 不具备完成任务的有效性资格 没有合格证件或超过有效期； 在维修文件上无效签署。 超过航空器和设备允许的技术标准进行检查、试验 使用未经计量或超过期限校验设备； 使用未经批准或认可的仪器、设备。 i f 者的存在可能和操作者觉得程序或规章麻烦等因素及组织对该违章现象采取默 认的态度有关，轻微违章会发展成操作者的习惯性行为。严重违章体现出的违章行为偏 离操作者正常的行为模式，且是组织所不能容许的，因而也难以预测和管理。 1 2 3 人为差错对民航维修企业的影响 人为差错对民航维修企业的影响是巨大的，可谓“一招出错，满盘皆输”。根据人 为差错造成的后果，中国民用航空行业标准( 姗3 1 4 5 5 一1 9 9 8 ) 做出如下划分： 1 维修事故：指在维修活动中，由于维修责任造成的具有巨大直接经济损失的航空 器部件，车辆、设备、设施的损坏和人员的伤亡。分为：特大、重大和一般三个等级。 2 ，维修事故征候：指在维修活动中，由于维修责任造成的严重影响飞行安全的事件 或具有重大直接经济损失的航空器，航空器部件，车辆、设备、设施的损坏和人员的伤 残。但其程度未构成维修事故。 3 维修差错：指在维修活动中，由于维修责任造成的威胁飞行安全的事件，违反适 航规章的事件或具有一定直接经济损失的航空器，航空器部件，车辆，设备，设旌的损 坏和人员的受伤，但其程度未构成维修事故征候，分为：严重和一般两个等级。 人为差错对民航维修企业经济效益的影响是巨大的。维修事故和维修事故征候的经 济损失之巨大不言而喻，就维修差错而言，据波音统计，每年商用飞机营运人因维修差 错造成的返工和收入减少等损失几百万美元，美国航空业因维修人为差错和地勤人员的 差错所造成的损失平均每年达到十亿美元刚。2 0 的空中停车( 发动机空中停转) 及5 0 与发动机有关的航班延误和航班取消都与维修差错有关，由此所导致的经济损失情况如 下： 1 2 0 至3 0 的空中停车，每次空中停车约5 0 0 0 0 美元。 2 高达5 0 的与发动机故障有关的航班延误，每小时约1 0 0 0 0 美元。 3 高达5 0 的与发动机故障有关的航班取消，每次约5 0 0 0 0 美元。【2 9 】 民航维修企业的主要客户是各大航空公司，由于飞机维修服务质量的好坏及价格的 高低极大地影响着航空公司的飞行安全信誉及飞行成本，能高质量、高效率地以极具竞 争性的价格提供多项维修服务项目，成为了世界各民航维修企业赖以生存和竞争的法 宝。 然而，人为差错造成的事故，事故征候及维修差错势必影响企业的市场开拓，信誉 及企业形象。一家中国民航国有大型航空维修企业，几年前正处于从维护苏制飞机到维 护英美制飞机的结构转型中，市场局面刚刚打开，不料在承接一家国内航空公司一架 b 7 3 7 高级别定期检修中，顶升飞机发生严重疏漏，将飞机顶了一个洞。虽然飞机损失由 中周民用航空学院硕士学位论文 保险弥补，但从此这家航空公司取消了与这家维修企业的所有维修合同。这家维修企业 遭遇空前信任危机。其它航空公司也纷纷与其解约，企业从此一撅不振。 民航维修行业是资金和技术高门槛行业，个很小的差错就可能导致质量下降，成 本提高，市场份额减少，对经济效益与社会效益产生巨大影响，可以说有效地防范和控 制人为差错是民航维修企业一切工作的前提。人为差错未得到控制，它就像一个威力巨 大的定时炸弹，随时给企业造成致命的打击。 1 3 维修人为差错的一般规律 1 3 1 人为差错的必然性p o 】 许多迹象和统计数据都表明维修差错严熏影响维修工作的质量。那么维修人为差错 可不可以绝对避免呢? 1 9 4 2 年，美国航空工程师墨菲( m u r p h y ) 提出了著名的莫菲定律： “i fa n y t h i n gc a nd ow r o n g ，i tw i l l ”即人们做某一件事，如果存在着一种错误 做法，迟早会有人按照这种做法做。原因如下： 在 重贝努里( b e r n o u l l i ) 试验中，事件a 恰好发生k 次差错的概为p ( g 为不发生 差错的概率g = 1 一p ) ： p i ( 疗，p ) = c ：p g 肛 ( 七= o ，l ，工，一) ( 1 1 ) 而一次差错也不发生的概率为风( h ，p ) = 口“ 由于0 g 1 ，故一次差错也不发生的概率为：l i m 风( 以，p ) = l h n 矿= 0 另一方面，在打重独立的贝努里试验中，至少发生一次差错的概率为： n ( 嚣，p ) = 1 一岛( ，| ，力 ( 1 2 ) t l 当月斗，取极限时，即可得： 嬲a ( p ) = ! 现( 1 一矿) = 1 ( 1 3 ) 上式1 3 说明，在一重独立的贝努里试验中，至少发生一次差错的概率为1 。其数 学解释为：在，重独立的贝努里试验中，当试验次数厅趋向无穷大时， 一次差错也不发生的事件是不可能的； 至少发生一次差错的事件是肯定的。 这充分说明了飞机维修工作中“人为差错”产生的必然性。人为因素导致的维修差 错的绝对杜绝是不可能的。关键要对事故、设备和环境进行分析，深入研究其与人的生 理、心理及行为之间的相互关系，从而找出预防事故、避免入为差错的办法。 1 3 2 人为差错的规律性日1 】 飞机维修人为差错是有一定规律性的。从广义上讲，人为差错“峰值”往往易发生 在任何维修工作或某一个维修活动的“两端点”和“边界线”上，大略星“浴盆曲线” ( 图l 一3 ) 分布状态。 f 图1 - 3 人为差错概率p 分布 依此类推，若把飞机维修工作整体视为由若干个飞机维修活动所构成的话，人为差 错易发生在这些若干个飞机维修活动的联结点上。从微观上看，人为差错易发生在每两 个小工作的“环节连接点”上，如一项具体维修工作的开始与完工阶段、一个排故工作 的开始与完工阶段、一道工序的开始与完工阶段、一天工作的开始与完工阶段等都可称 之为“环节联结点”。在“工作开始阶段”和“工作结束阶段”中，无论从工作者的心 理、生理和精力集中的程度的角度，还是从工作的实施准备上，都是出于相对的“低谷” 或相对不稳定状态，故人力综合能力e 大略呈“倒浴盆曲线”( 图1 4 ) 。 另外，在飞机航线维修工作中，尤其是在下半夜1 3 点钟的时候，人的大脑和精力 处于最低点，这种状态下最容易发生“错、忘、漏”等人为差错；由于机务工作的连续 性，当前一道工序结束是下一道工序的开始时，这正是人力综合能力低谷和人为差错概 率高峰的重合区域，这更是最容易发生飞机维修工作的人为差错的环节。可见，要杜绝 飞机维修工作中的人为差错，重点工作应放在这些易发生人为差错的“端点和边界线上 的环节”控制上，加强这些易发生人为差错环节的宏观管理和微观防范工作，防微杜渐， 才能有效地控制和减少飞机维修工作的人为差错。 e f 图1 - 4人力综合能力e 分布 1 4 防范和控制人为差错的研究现状 如何在维修活动中有效控制和减少人为差错，是全世界民航维修界面临的难题和持 续热点。i a l a 各成员国均投入了极大的人力、物力和财力。 1 4 1 航空维修人为差错的研究动态 1 9 7 6 年国际民航组织以大会决议的形式，号召成员国重视人为差错的宣传与研究并 出版了解一系列有关人为差错的指导性资料；1 9 8 8 年，f a a 成立人为差错研究会并开 发维修资源管理( m r m ) 。波音公司开发维修失误决断方法 卿) a ) ，英国c a a 推行维 修人为差错管理系统( m e m s ) 。2 5 年6 月，以都柏林圣三一学院n i c km c d o n a l d 教授 作为项目总协调人的欧盟第六框架计划项目h i l a s 正式启动，此项目涉及航空安全中人 为因素的诸多方面，其最终目标是开发并评估一个人为因素综合模型，从系统运行的前 端，归纳人为因素相关的知识，并转化成为一种“信息、知识源”，然后利用标准化方 法开发可优化( 飞机运行相关的) 产品特性、减少人为差错、提高工作效率的系统；同 时修改和制定相应的航空规章，达到改善航空系统、提升航空安全、提高系统效率的最 终目的。 中国民航对入为差错的研究起步较晚，但重视程度与曰俱增。1 9 9 8 年中国民航总局 成立人为差错领导小组，加大人为差错的研究力度。到2 0 0 1 年中国民航开始了大规模 的研究活动，人为因素的理论和方法在航空器维修差错调查研究方面已经得到了一定的 应用，也取得了积极的效果，但主要局限于推广概念，消化国外的成果。没有系统地研 究维修中的人为因素。总体来说，中国民航维修差错的研究，目前主要处于学习，消化， 吸收国外航空界的理论及经验上。这项工作才刚刚起步，任重而道远。 中国民用航空学院硕士学位论文 人软件：是指系统中人与系统的非物理方面( 如程序、检查单、象征符号和计 算机程序等)之间的界面，存在的问题并不像、硬件界面的那样有形可见，因而较 难查出并解决( 如对检查单和呼号的不正确理解等) 。 人环境：航空系统在广泛她管理、政治和经济苇度下运行，各种自然的、非自 然的环境因素将通过人环境界面与人相互作用。 图l - 5 s h e l 模型图 s = 软件 h ；硬件 b _ 环境 l ；人 人人：指企业翻的鳃筘m 斟黼琵；剁朔明掀翻醛封埘i 凄漆滏圜? 葡誊烈霸到 型瓦鞭量：壁嘲耕谢粒篓豸垮孬渤泺国塞爱随淫浔漶臻哕名。鋈 霉蠹萋垂捌戳一车孽争霸f 氆函副卜舻彰鞠蓟肇诺避；蠹芥：喜嚣薹娄理漤囔霄蠢婴基 登譬甄 桶鏊搦屠；丽蚰西赖滔“麴酗錾铺筵嚣姆馀个；涌鹜鞣髂臻拦靼燃。雏鹊鬻 戮h ， 霎 提出相应的改进措施。从而防止以后再发生类似的差错。 m e d a 调查表包含五个部分，前三部分是对所调查事件的基本情况进行描述和记 录，第四部分”构成因素检查单”对造成维修失误的原因进行调查，内容包括了资料( 工 卡、程序、a m m 、i p c 等) 、设备，工具、飞机的设计，构澎部件、工作，任务、技术知识 ，技能、个人因素、环境，厂房设施、组织因素、领导监督、沟通以及其他因素等项目， 可以说是相当全面和客观的。第五部分”失误预防策略”得出一个全面的和有效的改进措 施。 波音的m e d a 在其客户中得到广泛应用，目前约有6 0 家较大的波音客户完全或部 分地采用m e d a ，其中包括英国航空公司、美国大陆航空公司、美国联合航空公司等。 根据参与航空公司反馈的信用m e d a 后，除了有效减少维修中人为差错和 x 中国民用航空学院硕士学位论文 图1 6 r e o n 模型图 3 如队c s f 3 3 】洲 人为因素分类与分析系统( 玎认藿羹i 戳q 漕戮篱= 午j i ? 雾眦“舂；鎏 i 蠡i 莩绷塞郎疋册阀 射e i 讲塞獭餮搿冬垂；| 目：# l 薹烈i 两萌鼍f 钎硐拍翮骶朗睇骆j 疆趾矿划睡型誊 蓄冬蓊赫r 尊。 麦型鬣掣锄雾 垂芤纪e 刨型零裂列； 确谶鞘斧董矍! 藜篓篓霉i 巴匪塞冀蠹囊羹囊囊菇噩轨栽豁荆辚簖 年多的时间，但海南航的维 修质量却大大提高，维修差错造成经济损失也大为减少。在实施m e d a 中，海航工程 部创造了一种积极向上、公开、诚实、严格的安全文化，维修差错事件管理水平也得以 提高。 ) o ( ) ( 飞机维修公司于2 0 0 0 年正式使用m e d a 调查表进行人为因素调查，并建立 了相应的数据库，对调查的信息进行统计分析。此后又建立本公司的维修差错管理体系， 公司所有有关管理人员和员工都必须严格遵守。 中国民用航空学院硕士学位论文 第二章中国民航维修企业的特点 2 1 民航维修企业的共性特征 民航维修企业是对飞机和飞机部件进行管理、使用、维护、翻修、修理、检查、更 换、改装和排故活动鏊哟嚏iq 名嚆嚼嚆嘲童差璧剖。赫戮彰蓟翮影歌引爱烈斟影莉稻 荫誊阢辅鬲夺嗣谢豁喃i ；i 罐璀霭溜； 遴廖堪性潜焰谭蚣m 埋营翱；纬2 1 ：! 姐删驰麓辩翌鸶琵翱醴弘鬣妈鸲。要溜旧焙灌 组 ，但影响的比例逐渐 减少；与维修相关的飞行事故的比重有所增加。机务维修领域的研究表明，世界上2 0 9 6 3 0 的空中停车、5 0 的航班延误、5 0 9 6 的航班取消均是由维修中的人为差错引起的， 同时维修差错也是诱发或直接导致飞行事故的重要原因之一。【2 l1 这充分说明人为差错已 经是造成事故或事故征候的主要原因，过去和现在是这样，将来或许也是。 图卜l当前航空事故主要原因百分比 在航空科技高度发展的今天，就引发航空事故的原因而言，人为差错因素高达8 0 ( 如图卜1 所示) 。因此， 绾 x 中蜃民用航空学院硕士学位论文 和部分西南航空公司飞机的维修，维修能力较弱，没有国际竞争力。除了四大维修基地 以外，各个航空公司都有自己的飞机维护队伍。【j7 】 本文主要以) c o ( 飞机维修公司为研究背景，从管理体制及企业文化的角度介绍了 维修企业的竞争战略及其组织体系。根据中国民航维修企业的特点，目前主要采用 m e d a 进行人为差错的管理，至于如何应用m e d a 以及m e d a 应用得如何，将是下一 章讨论的主要内容。 22民航维修企业的竞争战略 现代飞机是没有总体寿命的，正是通过对飞机进行例行的定期检查、维护、更换、 修理及翻修和非例行的更换，排故工作保证民航飞机始终适于适合飞行的状态(适航状 态)。对民航维修企业来讲，竞争主要表现为争创更低的维修成本，更短的维修周期，更高的维修质量，更深的维修级别，更宽的维修范围。这就决定了民航维修企业具有相 似的企业竞争战略：为航空公司提供低成本，高质量的维修。 ) o 。( 民航飞机维修公司有其自身的竞争战略，定位如下： 1 在公司总体业务范围内，实行成本领先战略和质量领先战略； 2 对航线维护业务，实行标歧立异战略； 3 对机体m r o 业务，实行杠杆学习战略； 4 对发动机m r o 业务，实行协作战略； 5 对附件m r o 业务，实行目标集聚战略。 对公司的所有业务实行成本领先战略和质量领先战略，辅之以加强管理，提高生产 效率，降低生产周期，)(公司就能在所有业务范围内具有市场竞争优势。 对以品牌形象、质量和周期为特征的航线维护业务，实行标歧立异战略，在国内较 大的航站开拓航线维护业务的市场；以航线维护业务与客户的联系为纽带，逐步建立 ) 0 公司全球m r o 的营销网络。在机体m r o 业务范围内实行杠杆学习战略，学习质量与周期领先的企业，采取措 施，提高生产质量，降低生产周期。 在发动机m r 0 业务范围内实行与发动机o e m 协作的战略，打破o e m 的垄断地位； 同时，协助o e m 打开m r o 业务的国内外市场，实现) 。( x 公司与发动机o e m 厂商双 赢的局面。 在附件m r o 业务范围内实行树立少数产品的目标集聚战略，建立品牌效应；其它 附件的m r o 产品，先作为公司其它业务的互补品存在，待树立起客户对公司品牌的忠 诚度以后，再逐步开发这些产品，提升整体附件m r o 业务的竞争力。p 研 史璺垦旦塾至堂垦亟主兰垡丝塞 进行验证。验证后的结果填写在反馈单上，并返回q m 人为因素研究员。调查与反馈控 制流程图如图3 5 所示。 t o ： q m 发至： f r o m ： a p p r o v e db y ： p b 蚰e ； d a t e ： 发自：批准：电话：日期； m e d an b ： s u b j ： m e d a 编号：题目： f e e d b a c k ： 反馈意见； a c 廿0 n ： r p 曲s i b l e i t i m e u m i t 措箍：责任者：实施期限； q m 对以上问题反馈评估结果： 满意口不满意口原因见后附说明 t h ee v a l u a 廿o nr e s u l t 丘d mo m ：s 撕s f i e d 口u 砸a 廿s n e d 口t h cr e 硒o ni sf o l l o w h l g o a 验证结果：满意口不满意口原因见盾附说明 t h eo av e r 讯e dr e s u ns a t i s f i e d 口u r 嫩t i s 丘e d 口1 kr e 船o ni sf o l l o w i n g f r o m ：q m1 1 5 ，0 3 一l 图3 - 4m e d a 调查反馈单 ! 里萎旦塾至堂基塑圭兰焦笙塞 通过报告系统得到差错事件信息 圈3 6 调查与反馈控制流程图 3 3 髓d a 在中国民航维修人为差错管理中存在的问题 m e d a 是x ) 。【飞机维修公司目前正在使用的入为因素调查分析工具。m e d a 差错 分析与管理方法是根据7 0 多年的民航经验总结出来的，其中大部分是受到不再让以前 的事件或事故重演这一想法的驱使，虽然其价值已经得到了证明，在世界上一些主要的 航空维修公司中，这些方法已经创造了高水平的工程可靠性，但现有差错分析与管理的 方式具有许多限制，其中的一些主要问题是： 1 趋向于被动反应式而不是前瞻主动式。差错管理主要立足于事发后的分析，着 重在于避免事故或事件重演，而不是预防性的事前控制。 2 趋向于零乱的战术而不是整体的战略，主要关注显性的失效方面，忽视潜在的 或系统的失效。 3 在人为差错的本质、分类和原因分析方面理论成果显著，但缺乏指导性强、紧 贴实际的系统纠错方法，因而使人为差错管理工作呈现形式驱动而不是理论驱使，理论 指导与实际操作脱节，理论未能发挥其应有的价值。 目前为止，国内仅有极少数的航空维修企业采用或部分采用了m e d a 。这一方法不 能应用，其主要原因还是由于管理观念的差异造成的。在中国民航界，传统的维修差错 管理观念的不足之处表现在： 集中在个人身上，而不是环境和机构对事故的影响方面。 特别信赖于告诫和纪律制裁，即责备和训斥。 仍然简单地归结于“责任心不强”，“不小心”，“骄傲自满”的主观原因，忽视 客观原因在人为差错诱因方面的作用。 原因分析不能充分区别随机的和系统的，特殊的和普遍的致错因素，因而制定 的纠正防错措施没有实际可操作性，也就不能达到防范和控制人为差错的目的。 显然，在事故( 事件) 原因调查后，通常由维修人员承担主要责任；维护系统和相 关部门( 如当局、飞机设计人员、制定维护手册的人员、训练教员、质量保证部门等) 承担次要责任。维修人员知道错误的原因，但他无法管理差错背后的原因，例如维修差 错常常起源于不适当的设计、作业卡等；其他人员由于缺乏数据或经验，又往往不知道 自己的工作是如何产生错误的。 因此，采用国际上先进的人为因素方法，对各类人为差错的发生过程、原因进行深 入分析，提出解决方案并加以贯彻实施。m e d a 和a d m a s - 2 能否为防范与控制人为差 错工作提供系统的思想指引和方法指导呢? 回答这个问题，下一章将深入分析 a d m a s 2 。 中医民用航空学院硕士学位论文 4 1 a i a l s 一2 概述 第四章a d a m s 一2 的应用前景 a d a m s - 2 ( g r d l - 2 0 0 0 - 2 5 7 5 1 ) 是欧盟f p 5 框架计划的一个研究项目，研究周期为3 年，2 0 0 1 年4 月正式启动。此项目是基于维修任务，维修人员，小事件和事故来开发的 一种人为因素分析工具，以提高人在整个系统和飞机维修过程中的可靠性和有效性。【4 3 】 申主要任务：针对维修任务、维修个体群体、维修事件和事故征候、以及维修组织 系统开发一个人的可靠性及有效性的分析系统和航空器的维修程序，研究和设计一个航 空器维修和签派人为因素综合安全系统。 o 重点：从人的角度出发，以一种系统的观点研究提高维修可靠性的同时减少维修 成本，并定义在应用新的系统方法及技术的过程中所产生的维修需求。 o 最终目的：开发和评信新的维修方法及工具，以便在维修实践中改进设计、质量 管理和组织学习能力，并对组织变化需求的成功实施和相关的成本效益做出评估。 图4 - 1a d a m s 2 研究内容框架 创) a m s 一2 是基于维修任务，个人和集体，时间和组织层面上，来分析人在维修过 中国民用航空学院硕士学位论文 程和整个维修系统中的可靠性和有效性。图4 1 m 显示了该项目的主要研究内容，即开 发评估一些设计工具和方法，以便在不安全事件发生后，提高维修企业在质量管理和组 织学习方面的操作水平。a d m a s 2 的主要任务是开发一个事件信息管理系统，以便收 集和管理有关飞机维修安全与可靠性的信息。 4 2a d a m s 一2 的研究内容【4 5 1 4 2 1 任务分析 总目标是对维修任务( 认知性的和行为性的) 做出一般性的描述，并确定一种典型 的维修场景和方法，以便设计人员和飞行员确定其操作需求。这些需求旨在通过维修差 错的减少和维修差错管理的改进来改善维修水平和增强维修可靠性。 这项研究包括两步：第一步，开展任务分析来调查飞机系统的设计中当发生维修差 错时是否包含可预测的估价值，并试图获取这些差错所造成影响的任务因素。这项任务 分析调查所有与人为差错有关的场景，并对维修任务，差错和任务要素进行分类；第二 步就是对以上所描述的部分问题作进一步的调查，以便开发维修差错的预防方法并研究 其可行性。案例研究着眼于通用解决方案的分类，与此分类相关的任务，子任务，差错 类型，任务要素和差错管理概念，为与设计有关的维修指南和需求奠定基础。 4 2 2 专业技能 目标集中于开发一种评估飞机维修中关键专业技能的方法。 通过与终端客户组织的最初接触，显而易见，关于专业技能评估方法的效用及目的 的意见分歧很大，比迄今为止预期的大。一些组织认为专业技能的效用是为外厂维修的 效率和效能提供一种评估手段，另一些则认为它提供了遴选人员的基础。专业技能创建 了一个收集最终用户需要的程序。为从各最终用户的关键人员中得出上面提出的观点， 必须制定一些采访的日程计划。这样做的结果是能给最终用户提供一种方法，以满足他 们想要和需要的东西。很多采访都已经在这三个最终用户组织( 爱尔兰，比利时和荷兰) 中执行，主要是探究了跟这些国家的飞机维修培训有关的法规环境。此外，对人为因素 培训的属性和范围等等都做了调查。一种能力模型也得以开发，该模型从人的行为，态 度和知识方面描述了人因能力的组成，并且揭示了组织能力的决定因素。 4 2 3 组织系统 总体目标是： 为了对组织系统进行可靠性的管理，需要开发并测试一种分析方法； 与组织可靠性系统作对比。 此项工作所采用的方法是对一些关键的过程采用识别和绘图的方式来分析组织系 统，从而促进维修操作。因此首先是开发一种通用于不同组织的描述程序，然后，开 发一种评估方法，此方法主要是关于那些描述程序的人为因素方面。 通过对组织如何发挥其职能作用的评估，就可确定组织还有什么需要改变以及如何 改变。为了系统地强调一个组织的不同方面，确定了一系列分析层次，包括：功能过程 分析；小组或协作分析；组织障碍分析；文化分析和不定期的属性分析。此时，为了有 效地开发方法以对组织事件和组织进行系统地分析事故，这些分析层次被赋予不同的任 务，并形成一个统一和整合层次中的每一层面的概念框架。 4 2 4 事件信息管理h 6 】【4 7 】 在不安全事件发生后，几乎没有一个组织对人爿因素作全面彻底的分析，而在航空 维修行业和国际上也没有可以共享的人为因素事件数据库。虽然许多组织采用了砸d a 方 法，但是在收集和使用关键数据的方面没有起到很太的作用。a d a m s 一2 所开发的事件信 息管理系统旨在整合两种基于不安全搴件和风险管建的互补方法，即自下而上的方法和 自上而下的方法。这两种方法从两个相反但又互补的角度来考虑问题，其概念模型如图 4 2 和图4 3 所示。 图4 2自下而上方法概念模型 幂蔚羟制 不安全事件l 安全假设 风险管理 图4 3自上而下方法概念模型 一、自下而上的方法 自下而上的方法的目标是使用叙述性的语言正式的记录和描述一个事件，并生成一 个事件因果分析和反馈建议的基础。该方法是一种事件报告表格的形式，并按时间顺序 中田民用航空学院硕士学位论文 排列的一系列事件，如图4 4 所示。此外，该方法将事件和事故作了更加明确的区分， 同时引入社会组织的优化，沟通，团队精神，新管理，规章，市场和政治因素，充分说 明组织文化对不安全事件的影响程度。这些改进使得m m s 也报告系统称为航空维修 领域中最综合的报告工具。 为了便利信息记录的过程，这种报告系统按照等级结构生成，以便维修相关人员录 入信息和改写表格中一些细节耍素，同时便于确定和实施事件调查的范围。此方法不仅 仅是一种表格，还为维修组织的相关用户提供使用说明书。并且，提供一种事故分析工 具本身不足以保证存在有效的事故反应机制，而必须通过实施和回顾手册来支持事故管 理的全部过程，因此，自下而上的方法提供了一系列措施以便转换任何自下而上的报告 功能，从而为a d 创s 2 报告系统成为一个真正的安全管理工具提供技术支持。 二 茸上而下的方法 自上而下的方法是对维修安全管理的一种互补方法。从概念上来讲，此事件信息管