PBL急诊小讲课.ppt

急诊科见习小讲课,攀枝花学院12级护理学李林,病例导入,一、姓名：杨九莲性别：女年龄：58岁二、现病史：入院前4+天，患者出现胸前区疼痛及胸闷（具体时间不详），呈持续性发作，院外输液无缓解于2015-06-1008:07以平车推入急诊。三、既往史：无四、PE：神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。五、生命体征：T37P59次/分R22次/分Spo2100BP147/78mmHg,辅助检查1、动脉血气分析结果显示：PH：7.45PCO2：36mmHgPO2：164mmHgGlu：5.3mmol/LHCO3:25.0mmol/L2、血常规：肌钙蛋白值0.019ng/mL（正常值0-0.04ng/mL），D-二聚体值111ng/mL（正常值0-232ng/mL），平均红细胞体积98.90fL(正常值82.0-92.5fL)，平均血红蛋白含量33.3pg（正常值27.031pg），肾功、电解质未见明显异常。3、心电图：室性心动过速，急性前壁心肌梗死。,该患者出现了什么问题呢,初步诊断?急性心绞痛,急性心肌梗死？,什么是急性心肌梗死？,心肌长时间缺血导致的心肌细胞坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死,是冠心病的严重类型。其发病率明显上升，死亡率极高，早在2011年，我国冠心病死亡人数已列世界第二位。,主要表现：1、疼痛（最早最突出的症状）和胸闷典型：持续时间长（数h数d），含服硝酸甘油无效不典型：疼痛放射至上腹部、下颌、颈部、背部、牙齿，易误诊无痛型：一开始即为休克或急性心衰2、心律失常（起病12天，24h内多见）以室性心律失常最常见，室性期前收缩（室性早搏）最普遍，室扑/室颤最致命。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心窦过缓、房室传导阻滞。,下壁心肌梗死心电图,3、全身症状（于疼痛后2428h出现）发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快4、胃肠道症状失常：恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气5、心力衰竭：呼吸困难，发绀和咳嗽。6、低血压和休克：烦躁不安，神志迟钝，甚至晕厥；脉细而快，面色苍白，皮肤湿冷大汗淋漓；血压下降，尿量减少。,鉴别诊断,特征性心电图改变,急性前壁心肌梗死心电图,该患者诊断：,急性心肌梗死,是什么原因？,动脉粥样硬化斑块(20%)：冠状动脉粥样硬化可造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达2030分钟以上，即可发生急性心肌梗死(AMI)。非动脉粥样硬化性疾病(50%)：极少数急性冠脉综合征(ACS)由非动脉粥样硬化性疾病所致(如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因，或心脏介入治疗并发症)。,该患者的原因,是什么类型？,一、分为ST段抬高性MI和非ST段抬高性MI两种（1）ST段抬高性MI:ST段抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波(病理性Q波)，T波倒置。（2）非ST段抬高性MI：无病理性Q波，ST段压低，T波倒置，无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置二、分为心内膜下心肌梗死和区域性心肌梗死两种。（1）心内膜下心肌梗死特点：多发性、小灶性（0.51.5cm）坏死，不规则分布于左心室四周，梗死仅累及心室壁内侧1/3的心肌，并波及肉柱及乳头肌。（2）区域性心肌梗死特点：病灶较大，直径2.5cm以上，累及心室壁全层，尤其多见于左心室前壁、心尖部、室间隔前2/3及前内乳头肌。三、分为有Q波性心肌梗死和无Q波性心肌梗死两种（1）有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；（2）无Q波性心肌梗死（NQMI）:小灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死（室壁1/2）。,该患者的类型,急救处理措施,制动该患者置于抢救平车上平卧，予以制动吸氧予面罩高流量吸氧（5L/分）。同时心电监护，指脉氧监测通道快速建立静脉通道、心电图。急查动脉血气分析、肾功、电解质、血常规、D-二聚体和肌钙蛋白。镇静、镇痛：吗啡、芬太尼，哌替啶，咪达唑仑，丙泊酚，地西泮等药物，减轻患者疼痛、减少患者心肌耗氧。溶栓：溶栓前常用阿司匹林抗血小板聚集。扩血管：硝酸甘油舒张冠脉，改善血流分配，增加缺血区血供。,如何预防？,1.戒烟2.运动：制定个体化体力运动方案，每周坚持运动，体力运动应循序渐进，并避免诱发心绞痛等不适症状。3.控制体重：出院前以及出院后随诊时应监测体重，并建议其通过控制饮食与增加运动将体质指数控制于24kg/m2以下。4、遵医嘱使用药物治疗，如抗血小板药物、ACEI和ARB类药物或受体阻滞剂5、控制心血管危险因素：如血压控制于140/90mmHg、血脂LDL-C控制在2.60mmol/L(100mg/dl)、无糖尿病者糖化血红蛋白控制在7%以下和体重等等。6、心理护理：及时给予精神安慰，心理疏导