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电子病历书写规范,护理部,释高胶受鹏掀旅咐疫苟致疑耗垮也冶娥鞠谢芥枯涧凌轮犊提妹纸汝利峪瘟电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,2,学习内容,体温单的书写规范电子病历使用规范危重护理记录单的书写规范一般护理记录单的书写规范长期医嘱及临时医嘱的执行规范医嘱查对方法打印及要求,辟观般胖轿芽办滋灶普卤穗鹰婴颐姨誉别娘仆袭峻泡豁削抱敬荫运望邢他电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,3,体温单,用蓝黑水笔填写“日期”栏，每页第一日应写年、月、日，如2009年7月16日第二日以后写月、日，如7月17日体温单第二页写月、日，如7月21日,擅粒苇蜘憨卫锈悍围国茧尺幢乍匙杉僚景腹边助匣猎贝沸歌虹绅洪载孵搬电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,4,体温单,新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。体温在38.5以上者（腋温），每4小时测量一次;体温在38.4-37.5或体温低于35，每日测量3次至正常三天。一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记录在12：00，并询问24小时大便次数（前一天7：00当日7：00，以便和24小时出入量吻合）。,撂邮僵毙白琢组钢靛幼眶扁脱由剿娄肢妖寿要裸歪秃烟屏峦叭颊敛隧汾墩电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,5,体温单,大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0】表示，灌肠以【E】表示，1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便排出；11/E表示自行解大便一次，灌肠后又排大便一次;大便失禁或人工肛门用【米】符号表示。正常饮食，三日无大便，应通知医生并有记录及处理措施。补充：新病人或手术病人，需要监测三天的体温，“三天”概念是以天为单位，而不是以24小时为一天来计算。,殆吏锥杂谊催堵仗噬摇座庇匣仆应则票旗饮镁流榷驾括狗甸童片贼斥怂伸电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,6,体温单,入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40-42间相应时间格内填写，一律用中文书写。转入时间由转入病区填写。如“转入-八时三十五分”强调：字数不能超过40-42。,痈袋袭茹照屁快汞彝惯原灯人渣谊升喉睛派华缮斜俏桐束训庚隅翠纠管询电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,7,体温单,1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连。2、当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号，再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予立即复测后记录。体温不升划到35不再使用“体温不升”字样记录。,肇兄卤仁翻蔽贱协添践智渭再枕阐摇沁过时晌寂报涨涟佣扇减敢蜒神鬼镜电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,8,体温单,患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温，原则上应补测，无法补测的，在35-36之间用红笔纵写“外出”“请假”，前后两次体温断开不连接。患者离院请假应经同意并签字，假条帖在体温单背面。我院目前使用的是自动离院责任书,海虞田乱凤烧酷窖堕责绞蒜落动抨瓜鳖绪碾璃为雇很诞翻送右语讲服司芭电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,9,体温单,脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。请科室注意绘制脉搏短拙的体温单！,黔耪尤茁拣卜返溜啤制撮切拯抢人刻绸噎簇虹到顶螺色瘟吝节伙牛弱艳悟电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,10,体温单,呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内，相邻两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨水笔书写。填写呼吸次数先下后上。,纶盗浇妄偷轨仍布教枪颁次匹千琢韵偶秋幕嗡人宅疚羹捉颇蚕焰棉辖剔澳电子病历书写规范电子病历书写规范,电子病历,艰壕盏夕谁勺晓胆胸侈幸坤买今奶望琳匈个辫畔所夜障你矛屏脐蕉舀喻品电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,12,电子病历,选用字体：宋体五号时间选择：均用24小时制页码：需要手工填写打印：16K纸，提倡单面打印（可双面打印），但是对于一本病历要求打印一致。危重护理记录单和一般护理记录单均要求满一页必须打印。,酷捣芬姻爬唇淹烦责诫众开驻湖阐盂帐瓢点箭炎贫构阵边钉氰宏护寒获易电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,13,电子病历,记录单中规定用红笔书写的内容，打印出来后请用红笔书写或描红。例如需要打双横线的有：转科医嘱、术后医嘱特别护理记录单中24小时出入量汇总需要用红笔添明的：过敏标志（+），死亡医嘱。,孪酒裕泊怕制卑忆茨帜橡北烽要卤听烃五右症鳃亩序同兑滨油馅鲁腐尔温电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,14,电子病历,签名：每次记录必须用电子签名。打印护理记录单后，经过本人审核后在原电子签名后方手工签上全名。原则上需要本人签名，若因特殊情况需要立即归档的病历，则有科室指定的上级护士审阅签名。新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。,甥圣喇炎龙橡巾窘辨狰淀撤腐衡检逸矾邱丰停怂蛮贴狠痒慈憋革疑迅噎慧电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,15,电子病历,修改：打印出来审核时发现错误，可用红笔划两横，在上方写上正确的，在下方用红笔签上全名及日期。修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。每页修改不超过3处，每处不超过3字。若修改的地方过多，可用护士长的“审阅”权限在电子档上修改好后再打印。,抄什剐戳镑光疆藕盂遗耸让甄族盐墩恶抑花览嘘阔妊娩幼靖霍辙幕刮牧糜电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,16,关于危重护理记录单,下周一新病人启用横向危重护理记录单新增内容：有创血压、中心静脉压、瞳孔、神志使用范围：同纵向的危重护理记录单,芜奈稽组敢泅毙紊汉雍傣换猿病样刑或靳住厉窃辩迹娶捻垢露礼糠篇渣赘电子病历书写规范电子病历书写规范,危重患者护理记录,态砂额练邀手矣尊皮芒陶爪孪歧量棕崎北克意魁佬起纂哼朋名瓢抵踢横弦电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,18,使用范围,危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病情者一级护理病危一级护理病重二级护理但记录24小时出入量,枝专撵矛逢慑滴馁缅藐犀蹿蛤差筒玲肤畔姻妓肚虽筋拜搏队发宛张肄梧傀电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,19,格式要求,一、以下情况：“首次护理记录”“术后记录”“转入记录”“转出记录”等记录时以上字体居中。操作方法：先写以上文字，将光标放在最前面，按上Shift键回车，再打空格。正文空两个字书写（即四个空格键）。,晋殴铡拓昆扰榔慌亚诬磅帽垛仆编滔扁磕荤甩矩诞懒烙赐欣早兹旅锤粱佩电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,20,格式要求,两种记录单交换使用时，起止时间均要有文字说明，并在记录当页使用空格填满，以免再次使用危重护理记录单时出现不同日期在同一页。若在某次记录的文字较多，打印时可能有缺字现象，可预览后将缺损的记录新增一个界面填写。两次书写可使用同一个创建时间。操作方法：,将惧蚌唱题荷温雾海菊颐腔贴憎墒醛鼻薪邹某裤鹊迷霜燃智札尹魔皑装潞电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,21,内容要求,首次护理记录需写在首项，模版为：患者基本资料入院情况何时通知某医生入院症见给予的治疗护理手段入院宣教。首次护理记录必须放在首项。,脖柯铺炎谋钒兔斜侯剂麓鼎祁霄松复沽到犊暖缕渔嗅汞猴斜耀序袄绣索萤电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,22,内容要求,记录频次：病危患者根据病情变化随时记录，每班至少记录一次；新病人前三天每班至少记录一次，三天后每24小时至少记录一次。病情变化及时记录。术后患者，每班至少记录一次，常规记录三天，三天后无特殊情况每24小时记录一次。二级护理记录出入量的病情记录同一般护理记录单。,贮云瓜谤喊莹忌候擒绅趣江呕活捻略渺晤物蚤恤逾瑰胖铲单亥螟呻寅凡浪电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,23,内容要求,记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，如生命体征、输液等。如“送药到口”，“续滴30滴/分”“泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min”“输液完毕，无不良反应”“液体通畅”“诉胸闷，予吸氧2L/分”,丝茄适寸腆变递宇湾巫噬凰硷伏作栖率蚌担攒雅狡拌淆樱竿琉瞎爆奉弓捂电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,24,内容要求,护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点即可，不需要写回顾性的记录,黄衡升殊鞋突丑琳贝产酮粉舒遥雪裤蓉驰莫仅狙删承栋塑悉岔撞杠宾崔益电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,25,内容要求,患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。记录常规检查时，重点记录专科阳性结果，并有相应的护理措施。如：心电图示：房颤心律120次/分，嘱患者卧床，予持续吸氧。,亭市响兵野嵌麦寞柒酱涣身泅荔采香树铅堰眶邱鄂搁涂呆饺嫁聊筐泽堪疑电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,26,内容要求,24小时出入量：记录输液时先记录液体再记录药物，可在一格内记录，如要填写5%GS200ml+丹红20ml在饮入物栏写：5%GS+丹红，在饮入量写：200+20其它出、入量的写法相同单位是ml及g的可以省略，其它的单位均需要填写。24小时出入量总结只需填写：“24小时总入量”，“24小时总出量”即可，不满24小时的写明具体时间，如“19小时总入量”。,倔朴惶减忌仁风穷丢伪趁俊么漱涡纳租牧烦陛鞘呆炳篙酣袒酷健弥博暇淀电子病历书写规范电子病历书写规范,一般护理记录单,詹率父甥箔绒合治埃袜系奔垦眼爹压技竹盆愧羚腹翅威戎抽翘般蛋便愧鞋电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,28,格式要求,日期和时间：一般护理记录单所有记录，均采用系统自动生成的日期格式，单独占一行。文中出现时间也使用：“年-月-日-时-分”格式书写。,涣钧奴址蠕攻祖镐橡爸舀孙还堂啼壬元足缄孪瑞恶裹堂挚赵肮捍恃撕镭聂电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,29,格式要求首次、转科等护理记录,“首次护理记录”，“专出记录”、“术后记录”、“出院记录”等字居中填写；正文空两格填写。提倡使用范文。签名右靠齐。,挫呆兴傀啃症灶冉评榔夕肋验踌吵尝交蜕秧菩狰断几伙耘抬番触刻堡矩圆电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,30,格式要求日常护理记录,日常记录采用三部分组成格式：即日期单独占一行；内容占一行；签名占一行，并且右靠齐。有文字记录的空两格书写（四个回车键），只记生命体征或血氧饱和度的顶格书写。可使用示范语句模式书写,励塑脖骆熙吗喻举赂逾芒汛垛才我道褒趁七捂拯唤晒端乘偏舜唐刺履揣指电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,31,格式要求,特别提示：签名前注意删除签名下一行的多余空格，避免格式不整齐。,苇氧瑶膘茂闲桃砌刨豢郑身会邯概锐哎叛凉泉犁扔脸俗杂蜒陷诲芒劝网仟电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,32,内容要求,使用范围三级、二级护理患者记录频次及要求：新病人常规记录三天，每天至少记录一次（含首次护理记录）。一般患者每周记录12次，病情变化及时记录。手术病人：术前至少有一次术前记录，手术当日及术后三日每班记录一次，病情稳定后每周记录12次。,坯绵抓没妆缘廓卡搬粪譬裁雾鼻伤鞠堆孜獭邱舱咆挺寂捎钉枉扑椰影皑捎电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,33,内容要求,患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。患者常规检查重点记录专科阳性检查结果，并有相应的护理措施。每周记录时，可记录一段时间内的检查、治疗、护理情况。每次记录必须使用电子签名。类同危重护理记录单,腥掺打傀忱叁莆射幂为焕畏衷首慈妖轧慰笆婚动张颊用牟四荚刮薯哉鸽余电子病历书写规范电子病历书写规范,医嘱单及查对医嘱,能持探胎峻债棵涨驶橱吞嗣渭食配泼汗余戮食蜜敖泉臣倚喻厅栅咒腥尚泡电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,35,长期医嘱单,长期医嘱开、停均有电子签名。除抢救病人外，不得执行口头医嘱。医嘱单打印及归档原则上每日处理长期医嘱后打印医嘱。医嘱归档时由管床医生、责任护士（或办公护士）及护士长三人签名。,林椰霉樟润连履屋纺剑休始今替酶泣趁窑裹汹普硷彭亲直构废徐宰羡糯衙电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,36,临时医嘱单,执行临时医嘱后要有执行者电子签名，特殊的临时医嘱要及时记录护理记录。如抽血、物理降温等,继皑匿来其煤巾我寒峡敖腺脓崔凡擦跳摩闲卜微颂罢陋泄酒烈劲嗜攀乳澳电子病历书写规范电子病历书写规范,12/8/2019,熊江艳,37,医嘱查对,下一班护士查对上一班的所有医嘱，