轻度心衰CRT时机已经来到循证医学证据解读.ppt

轻度心衰CRT：时机已经来到-最新循证医学证据解读,浙江大学医学院附属第二医院徐耕,XUGENG2011-06-25,病例1倪XX,2010-01-26,XUGENG2011-06-25,病例1倪XX,患者男性，56岁，“活动后气促3月余，加重10天”入院。诊断：扩张型心肌病完全性左束支传导阻滞心功能II-III级UCG：LVDd:7.97cmLA:4.64cmEF:27.1%ECG：QRS150ms超声同步性评估：SPWMD=130ms,APEI=140.5ms,IVMD=51.8ms药物治疗：地高辛0.125mgqd，培哚普利4mgqd，螺内酯20mgqd，呋塞米20mgqd，卡维地洛12.5mgbid。2010-2-4植入CRT左室双极电极，侧静脉。,XUGENG2011-06-25,术前心电图,XUGENG2011-06-25,CRT术后,2010-02-20,XUGENG2011-06-25,三个月随访,2010-01-25,2010-05-10,XUGENG2011-06-25,病例2朱XX男性，56岁，“活动后气促1年余，加重2周”诊断：扩张型心肌病完全性左束支传导阻滞心功能II级,CRT术前,术后一月,术后三月,XUGENG2011-06-25,三个月的变化带来思考和讨论,两个病例的共同特点：QRS时限增宽明显呈LBBB型基础心脏疾病为非缺血性心肌病术中左心室电极位置最优化侧静脉术后最大的和优化的双心室同步起搏心衰病程及发作次数较短,XUGENG2011-06-25,中国CRTI类适应证,同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT：缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHAIII级或IV级LVEF35%窦性心律QRS120ms,2009年中国心脏再同步治疗的建议,XUGENG2011-06-25,中国CRT非I类适应证,心力衰竭合并心房颤动患者起搏升级患者(心室起搏依赖和预期心室起搏依赖患者)窄QRS波伴不同步收缩患者轻度收缩功能不全患者（NYHA心功能II级）,XUGENG2011-06-25,慢性心衰CRT治疗如何把握时机?,XUGENG2011-06-25,慢性心衰阶段C,问题1：NYHAII患者症状较轻，多久发展成更为严重的心衰?问题2：CRT有预防心衰进展的作用吗?,XUGENG2011-06-25,Higgins,JACC2003;42:1454-1459,研究1：Higgins的报导490例伴有室内传导延迟的HF患者CRT治疗,入选标准：NYHA:II-IVLVEF35%QRS宽度120ms（15827ms）均有ICD指证研究方案：植入CRTD与植入ICD两组进行比较,XUGENG2011-06-25,研究1：Higgins的报导490例伴有室内传导延迟的HF患者CRT治疗,研究结果：在NYHAII的植入CRT患者中发现：峰值VO2,6分钟步行距离测试,QoL生活质量评分，心功能分级改善，LVEF增加方面均无显著差异（P0.05）左室的收缩末、舒张末直径降低有显著差异（P130ms平均16524ms,研究终点:一级终点:峰值VO2,二级终点：-LV容积减少-NYHA心功能分级改善-LVEF-QoL生活质量评分-6分钟步行试验,XUGENG2011-06-25,研究结果：一级终点:峰值VO2无显著改善(P0.05)二级终点：6分钟步行试验和QoL生活质量评分无显著改善(P0.05)NYHA心功能分级，左室容积，LVEF均显著改善(P0.05),研究2：Abraham的MIRACLEICDII轻度CHF患者CRT治疗对心衰进展的影响,XUGENG2011-06-25,研究2：Abraham的MIRACLEICDII轻度CHF患者CRT治疗对心衰进展的影响,二级终点左室舒张末容积降低左室收缩末容积降低LVEF显著改善（P均120ms;伴超声不同步的指标NYHAII:50位患者.;NYHAIII-IV:50位患者，随访6个月,研究结果：NYHA心功能分级改善QoL生活质量评分改善6分钟步行距离试验NYHAII患者与NYHAIII-IV患者之间比较有显著差异。,XUGENG2011-06-25,研究3：Bleeker的报导100例伴LV收缩不同步，并有临床症状的轻度CHF患者的CRT研究,研究结果：QoL生活质量评分改善6分钟步行距离试验LVEF增加左室舒张末径有显著改善,50例NYHAII患者进行植入前后的数据分析,NYHAII患者:*p0.05,Bleekeretal;AmJCardiol2006;98:230-235,XUGENG2011-06-25,研究3：Bleeker的报导100例伴LV收缩不同步，并有临床症状的轻度CHF患者的CRT研究,研究结果：NYHA改善（18例）NYHA不变（28例）NYHA恶化（4例）,NYHAII患者:*p0.05,研究结论：运动耐量：轻度HF患者CRT治疗有改善，但与重度HF患者的疗效有差异；左室逆重构：轻度HF患者CRT治疗与重度HF患者的疗效相当。,50例NYHAII患者进行植入前后的数据分析,Bleekeretal;AmJCardiol2006;98:230-235,XUGENG2011-06-25,ResynchronizationReverseRemodelinginSystolicLeftVentricularDysfunctionREVERSE入选标准：642例最佳药物治疗基础上的NYHAI/II患者QRS120msLVEF40%LVEDD55mm研究方案：一级终点:全因死亡、心衰住院、心衰问卷调查等二级终点:左室收缩末容积指数（LVESVi）,研究4：REVERSE研究,CLindeetAl,JACC2008;52:1834-1843,XUGENG2011-06-25,REVERSE研究设计,XUGENG2011-06-25,REVERSE研究方案,XUGENG2011-06-25,12月随访数据（北美+欧洲）,REVERSE研究结果,XUGENG2011-06-25,P-valuecompares24-monthchanges.,12月数据LVESVi,24月数据LVESVi,CRTOFF,CRTON,REVERSE研究结果,XUGENG2011-06-25,CRTOFF8279767039CRTON18017617316877,一级终点:首次心衰或死亡比例,REVERSE研究结果,XUGENG2011-06-25,CRT可改善轻度心衰患者的左心室重构，减少患者因心衰而住院的风险。24个月时，来自欧洲262位患者数据分析显示：CRT打开组可逆转左室重构；NYHAII级患者的LVESV和LVEF提高CRT能降低NYHAII级患者的住院风险。,REVERSE研究结论,XUGENG2011-06-25,REVERSE研究未评价死亡率,REVERSE研究未评价死亡率：针对I/II心功能的轻度心衰患者，随访时间仅一年，要用死亡率来评价某种治疗措施的疗效，得到阳性结果很困难。REVERSE研究的结果提供了确切的CRT治疗使左心室重构和结构改善的证据！,XUGENG2011-06-25,研究5：MADIT-CRT研究,MulticenterAutomaticDefibrillatorImplationTrialwithCardiacResynchronizationTherapy心脏再同步治疗联合除颤器的多中心临床研究MADIT-CRT是一个随机对照试验110家中心入选了1820位患者,MossAJetal2009,XUGENG2011-06-25,MADIT-CRT入选和排除标准,30,MossAJetal(2009),XUGENG2011-06-25,随机分组评定NYHA分级:12导联ECG、心超、体格检查、6分钟步行距离测试依据临床研究中心及缺血状态随机分组CRT-D：n=1089（91例由ICD组交叉）ICD：n=731（82例由CRT-D组交叉）治疗常规植入CRT-D和ICD常规药物治疗心衰,MADIT-CRT随机分组,31,MossAJetal(2009),XUGENG2011-06-25,研究终点死亡非致命性心衰进展临床检查确诊：因心衰事件而需住院或门诊治疗患者需要进行常规随访：植入后一个月每3个月随访一次，直到试验结束（4.5年）随访时需要进行：临床状态评估测试ICD或CRT-D功能心超检查（1年时）,MADIT-CRT研究终点与随访方案,32,MossAJetal(2009),XUGENG2011-06-25,CRT-D超出预期的优越性,33,启动该试验前，研究者预估：CRT-D疗效较好两组间死亡和心衰事件无差别CRT-D疗效较差,MossAJetal(2009),2009年6月22日，MADIT-CRT试验因CRT-D疗效显著优于单独ICD治疗而提前终止！,XUGENG2011-06-25,与单独ICD治疗相比，CRT-D治疗降低心衰和死亡风险达34%（P=0.001）Moss医生在NEJM文章中指出，该结果主要归因于心衰事件下降了41%（P150ms的患者（与QRS150ms的患者相比）（P=0.001）CRT-D对缺血或非缺血性心肌病患者的疗效相同,MADIT-CRT亚组分析,MossAJetal(2009),XUGENG2011-06-25,研究发现：对于轻度心衰患者，与单独ICD治疗相比，CRT-D治疗可降低死亡或心衰事件的风险达34%。无论缺血性还是非缺血性心肌病患者都获益。研究结论:“研究证实了对于宽QRS波的轻度心衰患者，无论是缺血性还是非缺血性心肌病，预防性植入CRT-D能有效降低心衰事件的风险。”,MADIT-CRT研究结论,38,XUGENG2011-06-25,研究6：RAFT研究,ResynchronizationDefibrillationforAmbulatoryHeartFailureTrial,基线评估,随机1:1双盲,ICDOnly(N=904),CRT-D(N=894),TangAS,WellsGA,TalajicM,etal.Cardiac-resynchronizationtherapyformild-to-moderateheartfailure.EnglJMed.2010Dec16;363(25):2385-95,平均随访40个月,XUGENG2011-06-25,RAFT研究设计,XUGENG2011-06-25,研究结论:在NYHAII/III患者中CRT-D降低25%全因死亡或心衰住院复合终点,25%reductionwithCRT,XUGENG2011-06-25,研究结论:RAFT显示在NYHAII/III患者中CRT-D降低25%全因死亡率,25%reductionwithCRT,XUGENG2011-06-25,XUGENG2011-06-25,大型临床研究的共同结论,Higgins的报导2003Abraham的MIRACLEICDII2004Bleeker的报导2006REVERSE2008MADIT-CRT2009RAFT2010轻度收缩功能不全的患者可以从CRT治疗中获益！,XUGENG2011-06-25,2010ESC心衰器械治疗指南,XUGENG2011-06-25,NYHAII级升为CRTI类适应证,XUGENG2011-06-2