培训851ICU常用.ppt

ICU常用评分,引言,单纯以“轻、中、重”评价疾病严重程度的方法太粗糙，不能准确反映疾病严重程度及迅速变化，即使针对同一患者，不同医生、护士的判断结果也有很大出入。为了科学有效地进行危重症的临床和科研工作，必须有衡量危重患者病情严重程度的、并在不同国家和医院普遍可以接受的标准，即危重症严重程度或预后评价系统。,发展,自20世纪50年代欧美国家开始建立ICU开始，危重症严重程度评价方法也随之起步。特异性评价系统创伤严重程度评分格拉斯哥昏迷评分APGAR评分。,非特异性评价系统,20世纪80年代至现在，由Knaus等提出并不断完善的急性生理和慢性健康评分（APACHE）由美国胸科医师协会和重症医学会（ACCP/SCCM）联合提出的全身炎症反应综合征（SIRS）评分治疗干预评价系统（TISS）。,特定器官功能障碍评分,Ranson评分Ramsay评分,多脏器功能障碍病情评分,我国王今达教授等提出的多脏器功能障碍综合征（MODS）诊断标准、临床分型及其严重程度评价系统全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）器官功能障碍逻辑性评价系统（LODS）。,目前，危重症严重程度评价系统已广泛被国内外的急危重症专业医师所接受并采用，成为危重症医师临床工作中的一个常用工具。危重症的评分方法已从过去的“手算”逐渐发展到“电算”，使危重症病情评价更加精确和快捷。,危重症严重程度评价系统的研究也成为危重症医学理论与实践中的重要组成部分。每一位从事危重症医学工作的医生，都必须掌握危重症医学领域中的“危重症病情评价和预后预测方法”这一重要工具。,急性生理和慢性健康评价系统,一、历史背景APACHE是目前国际上应用最广泛且较权威的一种评分方法。APACHE的发展经历了四个阶段，即APACHE。,比较,APACHE,因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最普遍。APACHE的英文全称为AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation，中文译为急性生理与慢性健康评分。APACHEII评分包括三部分，即急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分。,急性生理评分（AcutePhysiologyScore,APS）,基本原则APS包括12项生理指标，应当选择入ICU最初24小时内的最差值；对于大多数生理指标而言，入ICU最初24小时内的最差值指最高值或最低值；同时记录各个指标在最初24小时内的最高值和最低值，并根据附表分别进行评分，应当选择较高的分值。,具体说明,1、体温：原文指肛温，国内ICU多采用腋温，不建议将腋温加0.3或0.5度进行评分因为这样会进一步增加误差（核心体温与腋温的差值并不固定，受到病情的影响）；2、平均动脉压：如果护理记录中没有记录平均动脉压，则应当根据记录的收缩压和舒张压进行计算收缩压高时平均动脉压不一定高，反之亦然；3、心率：根据心室率评分；4、呼吸频率：按照实际呼吸频率评分（无论是否使用机械通气）；,5、氧合：FiO2不同时使用不同的指标评价氧合。采用鼻导管或面罩吸氧时需要估测FiO2，此时可采用经验公式(FiO2=O2流量x4+21，仅适用于鼻导管且氧流量6lpm时)。如FiO20.5，根据PaO2进行评分，此时估测FiO2的准确性不会影响评分结果；如FiO20.5，根据A-aDO2进行评分，此时估测FiO2将影响计算值以及氧合评分结果。A-aDO2=FiO2x(PB-PH2O)PaCO2/RQPaO2=FiO2x(76074)PaCO2/0.8PaO2,注：使用鼻导管时氧流量应6lpm。,6、动脉血pH：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者；7、血钠：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者；8、血钾：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者；9、血肌酐：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者。注意：肌酐过低也有分(SCr1.5mg/dL或132.6mol/L，且未接受长期透析（腹膜透析或血液透析）,10、血球压积：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者；11、白细胞计数：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者；12、格拉斯哥昏迷评分（GCS）：使用镇静和（或）肌松药物时应遵循bestguess的原则进行判断评分，即根据临床表现及药物使用情况，估计在没有药物影响时的GCS（这当然并不容易，且容易导致不同评分者之间的差异，但没有更好的解决方法）两侧肢体活动不对称时，应根据病情较轻侧的情况进行评分有人工气道的患者进行语言评分时应采用5-3-1评分（见下表）应计算15-GCS的结果后与其他急性生理评分相加。,格拉斯哥昏迷评分（GCS）,最佳语言反应插管患者“语言”最佳运动反应最佳睁眼5定向力好5定向力好6遵嘱活动4自主4言语错乱3介于两者之间5疼痛定位3命令3只能说出单词1无反应4屈曲：收回2疼痛2只能发音3屈曲：去皮层1无反应1无反应2伸展1无反应气管插管或气管切开患者语言评分使用插管患者语言评分。,血HCO3：当没有血气结果时使用此项（不建议不查血气，因为这将没有氧合及pH两项评分结果）。急性生理评分应为各项评分的总和，如有缺项，应视为正常，即评0分。,年龄评分,慢性健康评分,入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态的诊断。.相关诊断标准见下表,符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的患者才有慢性健康评分，择期手术后入ICU，为2分；急诊手术或非手术后入ICU，为5分；若不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的诊断，无论入院情况如何，均没有慢性健康评分（即慢性健康评分为0）。,评分,最终APACHEII评分=急性生理评分+年龄评分+慢性健康评分.APACHEII评分的理论最高值为71分。分值越高，病情越重，预后越差，病死率越高。,预期病死率的计算,1、计算APACHEII评分2、判断是否为急诊手术o急诊手术定义为：由计划手术开始24小时内进行的手术，确定入ICU的诊断分类系数（或权重）o根据患者入ICU的主要原因而非基础疾病确定系数,例如，择期消化道肿瘤切除手术患者因有慢性肾衰病史，术后返回ICU。此时，诊断分类系数应选择：手术栏目中的admissionduetochroniccardiovasculardisease(-1.376)，而非GIsurgeryforneoplasm(-0.248)如列举项目均与患者情况不符合，应根据导致患者入ICU的主要罹患器官或系统确定系数（在表格的下部）例如，患者因急性肾功能衰竭导致的高钾血症入ICU，应选择表格左半部分下方的Metabolic/renal(-0.885),病死率,根据以下公式计算预期病死率病死率指住院病死率而非ICU病死率ln(R/1-R)=-3.517+(APACHEII评分x0.146)+(0.603,若为急诊手术)+(诊断分类系数)其中：R为预期病死率,TISS,TISS（therapeuticinterentionscoringsystem）是Cullen1974年建立，目的的对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动轻度，以便安排工作量。,LODS,LODS（logisticorgandysfunctionsystem）是1996年由LeGall创建，其中每个变量都经过Logistic回归筛选，权重经过Logistic回归方程计算，包括6个器官，每项0-5分，最高22分，每日记录单个器官中的最差分值，其总分数与病情严重程度密切相关。,LODS,MODS评分,MODS评分是Marshall等于1995年提出的，又称Marshall评分。其目的主要是对MODS患者的病情严重程度进行针对性的量化评估。MODS评分标准是在能够反映每一器官功能状况的众多的生理变量中，选出一个最能准确反映该器官功能状况的最佳变量。,MODS评分标准,SOFA评分,SOFA（sepsisrelatedorganfailureassessment）即全身感染相关性器官功能衰竭评分，1994年欧洲重症医学会提出此评分系统，强调早期，动态监测，包括6个器官，每项0-4分，每日记录最差值。目前研究显示最高评分和评分差值对评价病情更有意义。,SOFA评分标准,特定器官功能障碍评分,是指对特定器官功能进行评价。如肺损伤评分，肺部感染评分，心力衰竭评分，重症胰腺炎评分，DIC评分，肾功能衰竭评分，镇静评分等。,Ranson评分,MAP3分，SAP3分,Ramsay评分,临床肺部感染评分,临床肺部感染评分（clinicpulmonaryinfection，CPIS）是Pugin等于1991年最先提出的用于评价VAP患者病情及预后预测的评分方法。2003年Carlos等对其进行改良，简化为包含5项参数、0-10分的简化CPIS。,简化的CPIS,CPIS分值与病死率呈正相关。,肺栓塞,Gennva评分：2001年Wicki等通过对急诊科1090个连续病例的研究分析，筛选出相关项目作为评分因素制定了一个评分方法，其内容包括了APE的危险因素（年龄、APE或深静脉血栓形成病史、近期手术史）、心率、血气分析胸部X线片。,Gennva评分,将发生APE的可能性分为3级，即发生APE的可能性或危险性，4分为低危险性，5-8分为中度危险性，9分为高危险性。,肺栓塞,SYSU（Sunyatsenuniversity）评分此评分是由中山大学附属第一医院急诊科李欣等于2002年制定。由于SYSU评分来源于对国内急诊APE患者的研究，故可能更符合国内患者的疾病特点，在急诊科具有更好的应用价值。,SYSU评分,弥散性血管内凝血评分,DIC评分主要是用于确诊DIC、评价其发生风险性及预测预后。常见评分方法有两种，一种是国际血栓和止血委员会（ISTH）制定的标准，一种是DIC委员会推荐的DIC积分法。,DIC委员会推荐的积分诊断标准,备注,1、判断标准：5分，符合显性DIC诊断标准，每天重复测定并积分，动态观察。2-5分，提示非显性DIC，每天重复测定并积分，动态观察。2、SFMC可溶性纤维蛋白蛋白单体复合物AT抗凝血酶复合物TAT凝血酶-抗凝血酶复合物PAP纤溶酶激活纤维蛋白溶解抑制因子,创伤的评估,及时准确的创伤评估有助于客观反映伤情、预测转归及评估治疗效果。常用的评分方法有格拉斯哥昏迷评分（GCS）、创伤评分（TS）、CRAMS评分，此外还有修订创伤评分（RTS）、急性创伤指数（ATI）、简明损伤定级法评分（AIS）、Hannover多发伤评分（HPTS）、损伤严重度评分（ISS）等等。,GCS评分,Glasgow昏迷评分（Glasgowcomascale），针对