精神病学神经症性障碍.ppt

神经症性障碍,第一节、概述,概念的变迁-1,WillianCullen：1769年首次提出Neurosis的概念。PhilippePinel：无神经病理基础Georget：非致死，非精神病性JM.Charcot：催眠法治疗癔症，心因性SigmundFreud：焦虑分类、冲突、无意识,概念的变迁-2,ICD-9（1978）：一种非器质性精神障碍DSM-：（1980）取消神经症。ICD-10：保留神经症的基本框架和基本内容，神经症性障碍、分离（转换）性障碍，抑郁性神经症CCMD-3：暂时还保留着神经症,目前的神经症性障碍,神经症性障碍为一组轻型精神障碍的总称在临床表现、病因、病程预后、治疗中具有一些共同特征,共同特征,起病常与心理社会因素有关有一定的神经质性人格基础症状没有相应的器质性病变基础社会功能相对完好自知力充分一般无精神病性症状,起病常与心理社会因素有关,突发事件（生活事件）感觉剥夺和社会隔离（文化休克）与文化程度和背景有关从事高度紧张工作的人易患家庭支持很重要,患者病前具有某种个性特征,个性特征：内向而不稳定的（特殊人格障碍对神经症的免疫力）不同个性特征决定着罹患某种特定神经症性障碍亚型的倾向性艺术型-癔症思维型-强迫症中间型-神经衰弱人格障碍和神经症性障碍的区别和联系,没有相应的器质性病变基础,所谓的功能性精神障碍生物精神病学取向,社会功能相对完好,个体的生存能力，学习和工作能力，人际交往能力。相对完好效率低适应能力差,自知力充分,自知力完整现实检验能力未受损,分类,恐惧症惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫障碍神经衰弱分离性障碍躯体形式障碍应激相关障碍,神经症诊断标准（CCMD-3）,症状标准至少有下列1项：恐惧强迫惊恐焦虑躯体形式疑病神经衰弱症状；严重标准社会功能受损或无法摆脱的痛苦，主动求医。病程标准至少3个月，（惊恐障碍另有规定）。排除标准器质精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质，各种精神病性障碍。,神经症性障碍等级诊断,器质性精神障碍精神病性障碍和心境障碍神经症性障碍,第二节、惊恐障碍,概念,急性焦虑障碍(panicdisorder,PD)突发，不可预测，反复出现，强烈惊恐体验伴濒死感或失控感历时5-20分钟情绪障碍+自主神经功能失调,特点,常就诊于急诊内科，或心血管内科慢性复发性社会功能影响大女性较多双峰模式有回避行为,病因,遗传因素：与其他焦虑、抑郁、物质滥用等共病率高神经生物学相关因素：CO2超敏学说、r-GABA系统、NE与5-HT系统心理社会相关因素：个体害怕潜意识的冲动影响现实生活,临床表现,特点是莫名突发惊恐、随即缓解、间歇期有预期焦虑、有回避行为惊恐发作：预期焦虑：回避行为：,诊断要点,以惊恐发作为主要临床症状，并伴有自主神经相关症状1月内有数次发作，且发作出现在没有客观危险的环境发作不局限于已知的或可预测的情境发作间期基本没有焦虑症状排除其他临床问题所致的惊恐发作,鉴别诊断,排除心血管疾病排除躯体疾病导致的惊恐发作药物使用或精神活性物质滥用及戒断继发于其他精神障碍：如恐惧障碍,治疗,药物治疗BZD+SSRIs认知行为治疗疾病认知暴露认知重组,第三节、恐惧症,VisualCliff,概念,过分和不合理的惧怕某种客观事物或情境明知不合理，但难以控制伴有明显焦虑和自主神经紊乱有回避行为,特点,女性多见社交焦虑障碍终生患病率为13.3%,病因,遗传因素神经生物学相关因素：杏仁核体积大与社交圈大和复杂程度有关心理社会相关因素：SAD,临床表现,1、广场恐惧症2、社交焦虑障碍核心症状羞怯-回避型人格障碍-社交焦虑障碍3、特定恐惧,诊断要点,诱发因素：无危险的情境或物体特征性的回避带着恐惧去忍受确诊须符合身-心症状须原发特定情境,鉴别诊断,正常人的恐惧：合理？频率程度？回避？社会功能？自主神经症状广泛性焦虑障碍：无固定对象，常持续存在强迫障碍：强迫意向（指向内心）疑病障碍：得病抑郁障碍：抑郁级别高颞叶癫痫：恐惧无具体对象精神分裂症：退缩，害怕是继发的,治疗,认知行为治疗行为治疗：系统脱敏暴露疗法药物治疗抗抑郁药物SSRIs苯二氮卓类药物-受体阻滞剂联合治疗,第四节、广泛性焦虑障碍(GAD),概念,以焦虑为主要临床表现的精神障碍不明原因提心吊胆紧张不安自主神经功能紊乱症状肌肉紧张运动性不安能认识到这种担忧是过度和不恰当的，但不能控制慢性波动性病程反复就医，过度检查治疗杞人忧天,特点,共病现象GAD是最常见的焦虑障碍终生患病率4%-6%,病因,遗传因素神经生物学相关因素：去甲肾上腺素：NE受体抑制有明显的抗焦虑作用心理学理论：行为学精神分析童年经历,临床表现,精神性焦虑过度担心：指向未来，漂浮性焦虑（free-floatinganxiety)预期焦虑警觉性增高躯体性焦虑：运动性不安肌肉紧张自主神经功能紊乱其他症状合并抑郁强迫恐惧等共病率高HAMA14分,诊断要点,至少数周（一般为6月以上）内的大多数时间存在焦虑的原发症状恐慌运动性紧张自主神经活动亢进,鉴别诊断,躯体疾病所致焦虑其他精神疾病所致焦虑抑郁障碍其他焦虑障碍：惊恐障碍恐惧有回避，GAD则无精神分裂症药源性焦虑戒断症状，长期使用，过量使用等,治疗,药物治疗抗焦虑作用的抗抑郁药物SSRIsSNRIs其他药物：5-HT1A受体的部分激动剂心理治疗健康焦虑认知行为治疗歪曲认知灾难化过高负性认知,第五节、强迫障碍,概念,来源于自我的强迫与反强迫强烈心理冲突没必要，违背自己意愿，但无法摆脱反复仪式化痛苦社会功能受损,特点,大多起病早终生患病率2%-3%,病因,遗传因素：家族聚集性神经生物学相关因素：皮质-纹状体-丘脑-皮质环路5-HT功能异常心理学理论：行为理论：条件反射精神分析：固着认知理论：功能失调性信念,临床表现,强迫观念（是属于自己的）强迫思维强迫性穷思竭虑强迫怀疑强迫联想（对立思维）强迫回忆强迫意向强迫动作和行为强迫检查强迫洗涤强迫性仪式动作强迫询问回避行为其他继发焦虑病态的人际关系,诊断要点,连续两周中的大多数时间存在强迫观念或强迫动作或并存，这些症状引起痛苦或妨碍活动强迫症状有特点自己的徒劳抵制做起来不愉快反复出现,鉴别诊断,精神分裂症：无反强迫，无自知力抑郁障碍：谁首发？恐惧症和焦虑障碍恐惧症：客观对象焦虑障碍（GAD）：无对象强迫障碍：主观体验脑器质性精神障碍：基底核病变,治疗,药物治疗急性期治疗：3-6月SSRIs巩固期与维持期治疗1-2年减少复发认知行为治疗暴露与反应预防其他躯体治疗难治型：ECTrTMS等,第六节、神经衰弱,特点,neuro+asthenia=neurasthenia神经系统功能性障碍美国发明中国兴盛日趋势微,概念,长期处于紧张和压力下精神易兴奋和脑力易疲劳伴有情绪烦恼易激惹睡眠障碍肌肉紧张性疼痛无脑、躯体疾病或其他精神障碍可解释症状迁延波动与心理社会因素有关,ICD-10表现与诊断,或为用脑后倍感疲倦的持续而痛苦的主诉或为轻度用力后身体虚弱与极度疲倦的持续而痛苦的主诉至少存在以下两条肌肉疼痛感头昏紧张性头痛睡眠紊乱不能放松易激惹消化不良任何并存的自主神经症状或抑郁症状在严重程度和持续时间方面达不到本分类系统中更为特定障碍的标准特异性差！,治疗,药物治疗抗抑郁抗焦虑药体育锻炼劳逸结合心理治疗,本章结束，谢谢大家！,流行病学,我国普通人群的神经症流行病学调查世界精神卫生报告比较流行病学,恐惧性障碍,患者对某些特殊处境、物体、或与人交往时产生异乎寻常的恐惧与紧张不安的内心体验，常伴有明显的植物神经症状，出现回避行为。明知这种反应是过分的或不合理，但反复出现，难以控制，以致影响正常活动。,病因与发病机制,遗传因素素质因素生理因素社会心理因素,临床表现,场所恐惧症（agoraphobia）社交恐惧症(socialphobia)单一恐惧症(specificphobia),场所恐惧症,广场、旷野、幽室、聚会（agora）恐惧症害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车）等。过分担心没有即刻能用的出口，担心无法忍受将要产生的极度焦虑而回避。最常见，占60%，女性多于男性。,社交恐惧症,社交场合（操作、书写、进食或说话、聚会等）和人际接触（赤面恐惧、对视恐惧等）不能控制自己不合理的情感反应和回避行为恐惧对象可以是上司、异性、未婚夫(妻)的父母、陌生人等。多发病于1730岁，男女相当。,特定恐惧症,对某一特定的物体或动物的不合理的恐惧（如昆虫、鼠、蛇、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，尖锐锋利物品或不祥物品等）常始于童年起病，女性多见。症状恒定，不泛化，如消除对某一对象恐惧之后，又出现新的恐惧对象。,诊断,符合神经症的共同特征以恐惧症状为主要临床相，符合以下各点：对某些客体或强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称发作时有焦虑和自主神经症状有反复或持续的回避行为知道恐惧过分或不必要，但无法控制潜意识？,鉴别诊断,普通人的恐惧焦虑情绪焦虑症强迫症疑病症颞叶癫痫：阵发性恐惧、无具体对象,病程与预后,儿童恐惧成长后多数会缓解特定恐惧症的预后较广泛性恐惧好,治疗与预防,行为疗法暴露疗法，系统脱敏疗法药物治疗其他预防,焦虑性障碍,以焦虑情绪为主要表现，包括广泛性焦虑和惊恐发作两种临床相常伴有自主神经症状，肌肉紧张与运动性不安。焦虑非实际威胁所致，程度与现实情况不相称。生理性不适很常见，多就诊于内外各科,病因与发病机制,素质因素社会心理因素生物学基础神经递质NE5-HTr-氨基酸,急性焦虑发作,惊恐发作（panicattack）突如其来的惊恐体验，濒死感、失控感和大祸临头感，伴严重的自主神经功能失调。起病急骤，终止也快，数十分钟自发缓解。担心发病时得不到帮助而不敢单独行动，回避行为，发作间隙有预期性焦虑。,慢性焦虑,广泛性焦虑(generalizedanxiety)、浮游性焦虑，焦虑症最常见的表现形式。缓慢起病，以经常或持续存在的紧张和不安为主要临床相，伴自主神经紊乱症状与运动性不安，常合并抑郁、疲劳、强迫等症状。,急性焦虑诊断,符合神经症的共同特征以惊恐发作为主要临床相。症状特点符合下述四项：无明显原因突然发生的强烈惊恐、伴濒死感或失控感发作时有严重的自主神经症状发作不可预测，发作时意识清晰，事后能回忆每次发作短暂（一般不超过2小时），发作时明显影响日常活动。一个月内至少发作三次，或首次发作后继发性害怕再发生焦虑持续一个月,慢性焦虑诊断,符合神经症的共同特征以持续的广泛焦虑为主要临床相表现符合下列两项经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆，或精神紧张伴自主神经症状和运动性不安。,鉴别诊断,与躯体疾病伴发的焦虑症状鉴别：甲亢、冠心病、高血压、嗜铬细胞瘤、药物等。与精神疾病伴发的焦虑症状鉴别：等级诊断原则、焦虑与抑郁共病、广泛性焦虑与神经衰弱、惊恐发作与恐惧症,预后,预后与个体素质有关，一般数周好转，个性特殊或生活事件频发者预后差。,治疗,心理治疗放松疗法、认知治疗、精神分析药物治疗苯二氮卓类、非苯二氮卓类、受体阻滞剂、抗抑郁药,强迫症,Obsession-compulsiondisorderOCD以强迫观念、强迫冲动或强迫行为等强迫症状为主要表现的一类神经症。临床特征：无明显诱因，缓慢起病强迫观念、强迫动作或行为自我强迫和反强迫强烈冲突、感焦虑和痛苦,病因与发病机制,遗传因素器质性因素心理社会因素强迫人格,临床表现,强迫观念怀疑、回忆、穷思竭虑强迫情绪害怕失控而有冒失行为强迫意向要去做某种违背自己意愿事情的冲动强迫行为检查、洗涤、计数、强迫性仪式动作,诊断,符合神经症性障碍的共同特征以强迫症状为主要临床相，表现至少有下述症状之一：强迫观念强迫情绪强迫意向强迫动作,鉴别诊断,正常重复行为和仪式动作抑郁症精神分裂症自知力,预后,部分一年内缓解一年以上常呈波动病程，可达数年症状严重伴强迫人格、较多生活事件预后差,治疗,药物治疗三环类SSRIs类心理治疗行为疗法认知治疗,躯体形式障碍,持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症、否认心理因素、病程慢性波动新的组合：躯体化障碍、疑病症、躯体形式自主神经紊乱和躯体形式疼痛障碍,躯体化障碍,以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症，涉及任何系统和器官,4组症状至少有2组共6个症状成年早期起病，女性多于男性病程2年以上鉴别诊断,躯体形式自主神经紊乱,由自主神经支配的器官系统发生躯体形式障碍所致的神经症样综合征自主神经兴奋的基础上，非特异性的、具个体特征和主观性的症状至少2个器官或系统自主神经兴奋体征和至少一项症状主诉,躯体形式疼痛障碍,无器质性基础的持续、严重的疼痛，与情绪冲突、心理社会因素有关疼痛的时间、性质、部位常变化，镇痛剂无效，抗抑郁药可能有意外之功效病程迁延、6个月以上、社会功能受损,疑病症,担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病。病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注，其关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，并四处求医，但各种客观检查的阴性结果和医师的解释均不能打消患者的疑虑。身体畸形的疑虑或先占观念,病因与发病机制,人格特征：敏感、多疑、过度关心健康上行激活系统滤过功能,临床表现,认为患有某种严重的躯体疾病，可限于某一部位、器官或系统，也可涉及全身表现形式多样，感知具体、描述鲜明逼真疼痛是最常见的症状、躯体症状，体臭、五官不正、身体畸形,诊断,符合神经症性障碍的共同特征以疑病症状为主要临床相，表现至少有下述症状之一：对健康状况过分担心，与实际不符对生理现象或异常感觉作疑病性解释牢固的疑病观念，不是妄想反复就医，阴性结果不能消除疑虑,鉴别诊断,躯体疾病继发疑病症状精神分裂症疑病妄想表现古怪、无求治要求，其他思维情感障碍抑郁症心境低落,预后,急性较好缓慢起病、病程2年以上则较差,治疗,药物治疗：苯二氮卓类、三环类SSRIs类、小剂量非典型抗精神病药及对症处理心理治疗：认知行为治疗、精神分析、森田疗法,神经衰弱,精神易兴奋、易疲劳，易激惹、易烦恼、易紧张伴生理功能紊乱主要症状是持久的疲劳,病因与发病机制,个体易感素质：易兴奋性、易消耗性心理社会因素,临床表现,精神易兴奋、脑力体力易疲劳情绪症状焦虑抑郁不突出、不持久，易激惹、易烦恼、易紧张心理生理症状疼痛、睡眠障碍等,诊断,符合神经症性障碍的共同特征以脑功能衰弱症状为主要临床相，至少有下述症状3项：衰弱症状兴奋症状情绪症状紧张性疼痛睡眠障碍不符合其他任何一种神经症的诊断,鉴别诊断,抑郁症焦虑性障碍精神分裂症,病程与预后,急性起病较好缓慢起病、慢性迁延性病程，与精神压力和处境有关,治疗,药物治疗：抗焦虑药、抗抑郁药、及对症处理心理治疗：认知治疗、森田疗法、放松疗法其他,鉴别诊断,恐惧症特定对象和处境境遇性发作性、回避焦虑症无具体对象、持续存在强迫症强迫性恐惧源于自己内心的某些观念，怕失去控制疑病症恐惧情绪不突出，认为自己的怀疑担忧是合理的，恐惧的对象是外在的,分离（转换）性