呼吸机应用新版.ppt

呼吸机的临床应用,呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。,一、概述,呼吸机必须具备四个基本功能：能提供输送气体的动力，代替人体呼吸肌工作。能产生一定的呼吸节律，包括呼吸频率和吸呼比。能提供合适的潮气量或分钟通气量，以满足呼吸代谢的需要。供给的气体经过加温和湿化，代替人体鼻腔功能，并能供给高于大气中所含的O2量，以提高吸入O2浓度，改善氧合。,一、概述,一、概述,胸廓加压（铁肺）胸廓外负压气道内正压多功能呼吸机体外膜肺液态通气,二、呼吸机的构成,空气压缩泵压缩气源空氧混合器湿化器主机设置呼吸模式、呼吸参数设置报警界限呼吸监测（常规和高级）,三、呼吸机类型,1按照与患者的连接方式分为：无创呼吸机：呼吸机通过面罩与患者连接有创呼吸机：呼吸机通过气管插管连接到患者,三、呼吸机类型,2、按用途分类急救呼吸机：专用于现场急救。呼吸治疗通气机：对呼吸功能不全患者进行长时间通气支持和呼吸治疗。麻醉呼吸机：专用于麻醉呼吸管理。小儿呼吸机：专用于小儿和新生儿通气支持和呼吸治疗。高频呼吸机：具备通气频率60次/min功能。无创呼吸机：经面罩或鼻罩完成通气支持。,三、呼吸机类型,3、按驱动方式分类：气动气控呼吸机：通气源和控制系统均只以氧气为动力来源。多为便携式急救呼吸机。电动电控呼吸机：通气源和控制系统均以电源为动力，功能较简单。气动电控呼吸机：通气源以氧气为动力，控制系统以电源为动力。多功能呼吸机的主流设计。,三、呼吸机类型,4、按通气模式分类：定时通气机（时间切换）：按预设时间完成呼气与吸气转换。定容通气机（容量切换）：按预设输出气量完成呼气与吸气转换。定压通气机（压力切换）：按预设气道压力值完成呼气与吸气转换。定流通气机（流速切换）：按预设气体流速值完成呼气与吸气转换。,三、呼吸机类型,5、按压力和流量发生器分类：恒压发生器：通气源驱动压低，吸气期恒压，吸气流随肺内压而变化。非恒压发生器：通气源驱动压低，在吸气期发生规律变化，吸气流受驱动压和肺内压双重影响。恒流发生器：通气源驱动压高，气流在吸气期不变。非恒流发生器：通气源驱动压高，气流在吸气期发生规律性变化。,四、呼吸机适应症,1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息、心肺复苏8.任何原因的呼吸停止或将要停止。,巨大肺大泡气胸、纵膈气肿未引流支气管胸膜瘘循环容量不足大量胸腔积液大咯血后气道未通畅,五、呼吸机禁忌症,六、常用的机械通气方式,最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。吸气相正压呼气相压力为零。适用于COPD、中枢、神经-肌肉系统、弥散功能障碍的患者。,1.间歇正压通气（intermittentpositivepressureventilationIPPV）,六、常用的机械通气方式,在有自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期内人为地施以一定水平的正压，是一种独立的辅助通气模式。CPAP时气道阻力低，肺顺应性好的患者Vt高。临床用于OSAS,CPAP+PSV常用于撤机前的准备与过度。,2.持续正压气道通气(continuepositiveairwaypressureCPAP)：,六、常用的机械通气方式,3.间歇指令通气（intermittentmandatoryventilationIMV）同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilationSIMV）,将IPPV与患者自主呼吸很好地结合，指令通气和自主触发同步，避免通气不足或过度。临床用于常规通气和脱机训练与过度。低RR的SIMV时间不宜过长，通常加PSV。,4.压力支持通气（pressuresupportventilationPSV）,六、常用的机械通气方式,辅助通气模式，在自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，克服气道阻力增加和肺顺应性的降低，增加吸气能力和潮气量。可单独使用也可与其它模式同时使用。常用于COPD，胸部外伤，撤机等。,当患者自主呼吸不稳定，MMV可自动调整MV控制和指令通气的频率。当患者的MV达到设定通气量时，由患者自主呼吸，当MV低于设定值时，呼吸机自动提高指令通气频率补足MV。药物过量、呼吸肌麻痹、高位截瘫、重症肌无力等。,六、常用的机械通气方式,5.指令分钟通气(MandatoryminuteventilationMMV),六、常用的机械通气方式,6.容量支持通气(VolumesupportventilationVSV),辅助通气模式，呼吸机每一次供气均由患者自主呼吸触发，当实际的Vt或MV高于或低于设置值时，呼吸机可自动反馈调节，使Vt或MV发生改变以达到实际通气量不变的目的。,六、常用的机械通气方式,7.压力调节容量控制(PressregulatedvolumecontrolPRVC),即可用于控制性呼吸，也可用于辅助性呼吸，在确保潮气量的基础上，连续自动监测胸廓/肺顺应性和P-V，反馈调节下一次通气的吸气压力值，将气道压控制在最低水平，防止气压伤。不一定要由患者自主触发。适用于气道阻力增加、应性严重下降的患者，如COPD、ARDS等。,六、常用的机械通气方式,8.双水平正压通气(Bi-levelpositiveairwaypressBiPAP),双相正压通气，任何时候允许存在自主呼吸，吸气和呼气时呼吸机将压力调整到设定值。常用于肺开放/复张、COPD、术后呼吸支持、撤机等。,六、常用的机械通气方式,9.压力释放通气(Bi-levelpositiveairwaypressBiPAP)10.反比通气(InverseratioventilationIRV)11.适应性支持通气(AdaptivesupportventilationASV)12.高频通气,七、呼吸机工作参数的调节,1.潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6-10毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10-15毫升/公斤，往往是生理潮气量的1-2倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、血气分析进一步调节。,七、呼吸机工作参数的调节,2.吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿40-50次/分，婴儿30-40次/分，年长儿20-30次/分，成人16-20次/分。潮气量X呼吸频率=每分通气量,七、呼吸机工作参数的调节,3.吸呼比：一般1:1.5-2，阻塞性通气障碍可调至1:3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1:1。,4.压力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10-20厘米水柱，肺部病变轻度：20-25厘米水柱；中度：25-30厘米水柱；重度：30厘米水柱以上，ARDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。,七、呼吸机工作参数的调节,5.PEEP使用一般PEEP2-3厘米水柱。当严重换气障碍时（ARDS、肺水肿、肺出血）一般在4-10厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主。PEEP每增加或减少1-2毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，注意监测血氧变化。,七、呼吸机工作参数的调节,6.流速：至少需每分种通气量的两倍，一般4-10升/分钟。,七、呼吸机工作参数的调节,八、根据血气分析调节,1.PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等2.PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值,八、根据血气分析调节,3.PaCO2过高：（1）调整吸呼比（2）增加呼吸频率（3）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。,八、根据血气分析调节,4.PaCO2过低时：（1）调整吸呼比（2）减慢呼吸频率（3）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。,九、气道湿化,加温湿化：效果最好，罐中水温50-70摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度30-37.4摄氏度，湿度98-99%。湿化液只能用蒸馏水。雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。,九、气道湿化,气管内直接滴注：具体方法：成年人每10分钟滴入0.45-0.9%盐水2毫升，或以4-6滴/分的速度滴入，总量大于200毫升/天，儿童每20-30分钟滴入3-10滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。,十、吸入氧浓度的调节,一般氧浓度从40-100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过0.5-0.6。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱。如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。,1、时机病情控制稳定FiO25ml/kg最大吸气负压-20cmH2O胸肺顺应性25ml/cmH2O肺内分流15%,十一、呼吸机的撤离,2、方法直接脱机：原心肺功能好，支持时间短呼吸机过渡：SIMV、PSV、MMV、VS间断脱机：射流给氧、“T”形管给氧、监测SpO2，2-4小时/日，逐渐延长，白天进行,十一、呼吸机的撤离,3、撤机失败原因呼吸肌无力呼吸中枢调节障碍呼吸功能低下原发疾病未控制,十一、呼吸机的撤离,十一、呼吸机的撤离,拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。气管插管可一次拔出，气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出。,十二、呼吸机治疗中的问题,1、报警原因气道高压报警气道低压报警通气不足报警呼吸频率过快报警吸氧浓度报警呼吸机工作压力不足报警,2、人机对抗,人工气道不适应，恐惧心理气道分泌物，咳嗽呼吸模式、参数设置不当原因发热、耗氧增加支气管痉挛、气胸、胸腔积液心功能不全、容量不足呼吸管道积水病情加重,人机对抗的对策（一）,简易呼吸器过渡，适量镇静剂排除管道积水、漏气气管套管通畅、吸痰调整呼吸模式和参数,对症处理：降温、解痉、闭式引流等对因处理：改善心功能、补充血容量纠正低蛋白血症、加强抗感染应用呼吸抑制剂、肌松剂禁用呼吸兴奋剂,人机对抗的对策（二）,十三、机械通气并发症,肺部感染（呼吸机相关肺炎）气压伤（呼吸机相关肺损伤）低碳酸血症（过度通气）通气不足循环功能障碍喉与气管损伤,十四、呼吸机及附件的清洗与消毒,目的：对呼吸机及附件进行清洗与消毒，可有效控制呼吸机相关性肺炎的发生。规范呼吸机及附件的清洗与消毒程序，是保障病人安全的一项重要措施。,十四、呼吸机及附件的清洗与消毒,呼吸机及附件清洗与消毒的管理要求：1.清洗消毒室应保证干燥通风；2.应当具备呼吸机清洗消毒方面的专业知识，接受过相关的医院感染知识培训；3.穿戴必要的防护用品，包括防溅服、护目镜、口罩、帽子、手套等；,十四、呼吸机及附件的清洗与消毒,呼吸机及附件清洗与消毒的管理要求：4.保证所有的器械在使用前进行有效的清洗消毒，并达到消毒、灭菌合格的要求。未经消毒灭菌后的器械禁止使用；5.呼吸机及附件贮存场所保持整洁。,十四、呼吸机及附件的清洗与消毒,呼吸机及附件清洗与消毒的管理要求：6.根据工作需要，按照以下的要求配备相应呼吸机清洗消毒设备。（1）基本清洗消毒设备：清洗消毒槽、干燥设备、通风设施、操作台、适用于清洗呼吸机螺旋管路的刷子、纱布、棉棒等消耗品。（2）酶洗液、75%酒精、有效氯等具有国家资质的有效消毒剂等。,十四、呼吸机及附件的清洗与消毒,呼吸机及附件的清洗消毒的方法、步骤及要点:一.卸机1.卸机时戴好手套；2.根据其结构，卸机时可将呼吸机及附件可拆分为以下四个部分：外表面：外壳、键盘、操作面板、金属架、电源线、气源管路。外置气路：呼吸管路、湿化器、积水杯、雾化器。内部气路:不拆分。其它特殊部件：空气过滤网、流量传感器、湿化器的电器加热部分。,十四、呼吸机及附件的清洗与消毒,呼吸机及附件的清洗消毒的方法、步骤及要点:二、清洗与消毒1.呼吸机的外表面（1）用清水湿润沙布擦拭，每天一次，切勿使液体进入呼吸机内部；（2）下列情况用75医用酒精湿润纱布擦拭：外表面有明显污物时，及时擦拭病房内有耐药菌爆发流行时，每天擦拭每一个病人呼吸机使用结束后（3）触摸屏式操作面板用清水湿润纱布擦拭即可。,十四、呼吸机及附件的清洗与消毒,呼吸机及附件的清洗消毒的方法、步骤及要点:2.呼吸机外置气路（1）使用中的呼吸机外置气路每周常规清洗消毒一至两次；如污染时应及时更换消毒；（2）更换后的一次性导管，按照感染性废物直接丢人黄色垃圾袋内集中无害化处理；（3）重复使用管路手工清洗消毒时，在保证操作和环境安全前提下按照：（水洗）酶洗-清洗-晾干-环消-备用流程执行；,十四、呼吸机及附件的清洗与消毒,呼吸机及附件的清洗消毒的方法、步骤及要点:（4）清洗消毒前穿戴好必要的防护用品；（5）拆开外置气路的各处连接，仔细检查管道内有无痰痂、血渍等污物的残留，如无则用自来水彻底冲洗，如有则应用含酶液浸泡后用专用刷子彻底清洁干净；（6）酶洗完成后用清水冲洗干净，晾干，环氧乙烷灭菌；,十四、呼吸机及附件的清洗与消毒,呼吸机及附件的清洗消毒的方法、步骤及要点:（7）湿化液24h更换1次，湿化罐及滤纸每周更换；（8）酶洁液及时更换；（9）特殊感染患者使用后呼吸机（分枝杆菌、HI