内分泌科常见疾病诊疗指南——甲状旁腺功能减退症.doc

甲状旁腺功能减退症诊疗指南一、概述甲状旁腺功能减退症(甲旁减)是因甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)产生减少而引起的钙、磷代谢异常。其特征是手足搐搦、癫痫发作、低钙血症和高磷血症，长期口服钙剂和维生素D制剂可使病情得到控制。二、病因(一)甲状旁腺发育不全：先天性甲状旁腺发育不全可致甲旁减，在新生儿时发病。可单一的发生甲旁减，也可有先天性胸腺萎缩的免疫缺陷和先天性心脏异常。(二)甲状旁腺损伤：多见于甲状腺癌根治或甲状旁腺功能亢进症多次手术后，切除或损伤甲状旁腺组织，影响甲状旁腺血液供应。有暂时性和永久性甲旁减两种。颈前部或甲状腺手术引起的甲旁减的发生率约0.2%5.8%。原发性甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)患者术后出现永久性甲旁减约0.5%。极少数的患者是因接受颈部放射治疗后发生甲旁减。(三)金属中毒：如血色病(铁)、地中海贫血(铁)和肝豆状核变性(Wilson病、铜)等。(四)甲状旁腺浸润性疾病：如淀粉样变、结核病、结节病、肉芽肿或肿瘤浸润而引起。(五)自身免疫性多腺体疾病：如家族性内分泌病变-甲旁减、艾迪生病及粘膜皮肤念珠菌病综合征。(六)PTH分泌缺陷：如钙敏感受体和PTH的基因异常，导致PTH分泌的调控与合成障碍。(七)PTH分泌的调节异常：1.母亲患甲旁亢的新生儿。2.甲旁亢患者手术后。3.低镁血症。(八)靶组织对PTH生物学作用反应的缺陷：靶组织对PTH作用的抵抗可原发于假性甲旁减或继发于低镁血症。三、病理颈部外科手术后出现甲旁减的患者可能都残留有少许存活的甲状旁腺组织。多发性内分泌缺陷或自身免疫及念珠菌病综合征患者的甲状旁腺有淋巴细胞浸润和纤维化。晚发型特发性甲旁减患者的甲状旁腺有脂肪浸润、纤维化及萎缩。甲旁减患者病程长者可出现特异性的眼球晶状体及脑基底节钙化。甲旁减患者骨组织中各种骨细胞都有减少。四、临床表现(一)神经肌肉应激性增加：初期主要有麻木、刺痛和蚁走感，严重者呈手足搐搦，甚至全身肌肉收缩而有惊厥发作。一般当血游离钙浓度0.95nmol/L(3.8mg/dl)或血总钙值1.88mmol/L(7.5mg/dl)时常出现症状。也可伴有植物神经功能紊乱，如出汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛及胆、肠和膀胱平滑肌痉挛等。体征有面神经叩击征(Chvostek征)阳性和束臂加压试验(Trousseau征)阳性。(二)神经系统表现：癫痫发作，其类型有大发作、小发作、精神运动性发作和癫痫持续状态。伴有肌张力增高、手颤抖。精神症状有兴奋、焦虑、恐惧、烦躁、欣快、忧郁、记忆力减退、妄想、幻觉和谵妄等。约15%患者有智力减退，大约5%见视乳头水肿，偶有颅内压增高，脑电图示一般节律慢波、爆发性慢波以及有尖波、棘波、癫痫样放电改变。(三)外胚层组织营养变性：如低钙性白内障、出牙延迟、牙发育不全、磨牙根变短、龋齿多、甚至缺牙、皮肤角化过度、指(趾)甲变脆、粗糙和裂纹及头发脱落等。(四)骨骼改变：病程长、病情重者可有骨骼疼痛，以腰背和髋部多见。骨密度正常或增加。(五)胃肠道功能紊乱：有恶心、呕吐、腹痛和便秘等。(六)心血管异常：低血钙刺激迷走神经可导致心肌痉挛而突然死亡。患者心率增速或心律不齐。心电图示QT间期延长。重症患者可有甲旁减性心肌病、心力衰竭。(七)转移性钙化：多见于脑基底节(苍白球、壳核和尾状核)，常对称性分布。脑CT检查阳性率高，约50%左右。病情重者，小脑、齿状核、脑的额叶和顶叶等脑实质也可见散在钙化。其他软组织、肌腱、脊柱旁韧带等均可发生钙化。(八)骨X线相：长骨骨皮质增厚及颅骨内外板增宽，腰椎骨质增生，并韧带钙化、椎旁骨化，骨盆相示髋臼钙化致髋关节致密性骨炎等。骨密度检查提示骨量增加。五、诊断要点(一)血钙：血钙水平2.13mmol/L(8.5mg/dl)。有明显症状者，血总钙值一般1.88mmol/L (7.5mg/dl)，血游离钙0.95mmol/L(3.8mg/dl)。(二)血磷：多数患者增高，部分患者正常。(三)尿钙和磷排量：尿钙排量减少。肾小管回吸收磷增加，尿磷排量减少，部分患者正常。(四)血碱性磷酸酶：正常。(五)血PTH值：多数低于正常，也可以在正常范围，因低钙血症对甲状旁腺是一强烈刺激，当血总钙值1.88mmol/L(7.5mg/dl)时，血PTH值应有510倍的增加，所以低钙血症时，如血PTH水平在正常范围，仍属甲状旁腺功能减退，因此测血PTH时，应同时测血钙，两者一并分析。(六)鉴别诊断：典型的甲旁减患者表现为手足搐搦、低钙血症、高磷血症和血清碱性磷酸酶正常。尿钙和磷排量均减少，临床上不难诊断。一些有癫痫发作、白内障和头部基底节钙化的患者需进一步做病因检查以除外甲旁减。六、治疗方案和原则早期诊断和及时治疗，治疗目标是控制病情，使症状缓解，血清钙纠正至正常低限或接近正常，尿钙排量保持在正常水平，婴儿1.0mmol/24h(40mg/24h)，儿童0.10.15mmol/(kg24h)46mg/(kg24h)，成人2.57.5mmol/24h(100300mg/24h)。(一)钙剂口服：应长期口服，每日补充元素钙11.5g，葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙中分别含元素钙9.3%、13%、27%和40%。少数病例单纯服钙剂即可纠正低钙血症。静脉用药：严重的低钙血症引起手足搐搦、喉痉挛、惊厥或癫痫大发作。应立即静脉推注10%葡萄糖酸钙1020ml，缓慢注射，谨防渗漏血管外，必要时重复给药。搐搦严重顽固难以缓解者，可采用持续静脉滴注钙剂，10%葡萄糖酸钙100ml(含元素钙930mg)稀释于生理盐水或葡萄糖液5001000ml内，速度以每小时不超过元素钙4mg/kg体重为宜，定期监测血清钙水平，使之维持在2.02.2mmol/L(8.08.8mg/dl)即可，避免发生高钙血症，以免出现致死性心律紊乱。应用洋地黄类药物者需慎用钙剂，如临床必须应用钙剂，则应进行心脏监护。(二)维生素D及其衍生物：1.维生素D2或D3，剂量2万10万IU/d不等，个别患者需更大剂量。2.双氢速甾醇(dihydrotachysterol，DHT或AT10)：一般从小量开始，如日服0.3mg(9滴)，一次服，开始每周监测血和尿钙，酌情调整药量。3.骨化三醇1，25(OH)2D3，即钙三醇初始剂量为0.25g/d，治疗剂量为0.252g/d。4.阿法骨化醇1(OH)D3：适用于肝功能正常的患者，每日剂量0