异位妊娠.ppt

,异位妊娠,Whyisitimportant?重要性,孕妇孕早（中）期死亡的主要原因妇产科最常见急腹症之一近年发病率上升,oocyte,fertilization,cleavage,mollura,blastocyst,implantation,定义：,受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠习称宫外孕。,异位妊娠发病部位,根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90%以上。,发病部位sitesofEPimplantation,输卵管妊娠（95%）tubalpregnancy卵巢妊娠ovarianpregnancy阔韧带妊娠broadligmentpregnancy腹腔妊娠abdominalpregnancy宫颈妊娠cervicalpregnancy,输卵管各部及其切面图,interstitial,isthmus,ampulla,fimbriae,输卵管壶腹部妊娠ampullarypregnancy,腹腔妊娠abdominalpregnancy,输卵管间质部妊娠interstitialpregnancy,子宫残角妊娠Pregnancyofrudimentaryhorn,致病因素,1.输卵管异常-慢性输卵管炎，发育或功能异常，输卵管手术后（管腔狭窄、通畅不良）2.辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失败；盆腔子宫内膜异位症,什么样的人易患宫外孕？,慢性输卵管炎,输卵管发育不良或畸形,输卵管子宫内膜异位症,盆腔肿瘤压迫或牵引,宫外孕的结局是什么？对孕妇有何危险？,宫外孕的病理变化,病理,输卵管流产破裂TubalabortionRuptureoftubalpregnancyampulla，at812wksisthmus，at6wksinterstitial，34months血肿继发性腹腔妊娠“陈旧性宫外孕”,outcome结局,输卵管妊娠的病理,输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠子宫内膜蜕膜反应,发育中的胚囊易向管腔膨出，终至整个胚囊剥离落入管腔，并经输卵管逆蠕动排至腹腔。以壶腹部妊娠流产为多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠812周发病。,1.孕卵生长向管壁侵蚀肌层及浆膜造成破裂。肌层血管丰富而粗大，因此妊娠破裂的出血比妊娠流产时剧烈。2.峡部妊娠时，因管腔狭小破裂时间最早在妊娠6周左右。3.输卵管间质部肌层较厚，破裂时间最晚，约妊娠4个月时发病。间质部为子宫和卵巢血管汇集区，该部位破裂时在极短时间内可发生致命性腹腔内出血。,妊娠流产或破裂后，胚胎死亡出血形成血肿。血肿机化并与周围组织粘连，形成盆腔包块。,输卵管妊娠时滋养细胞产生HCG，早孕反应阳性。子宫内膜出现蜕膜反应。胚胎死亡后，蜕膜退行性变排出三角形蜕膜管型。,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠812周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血腹腔内出血,输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，多发生在孕12-16周。,输卵管妊娠时孕卵的着床部位1、着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂2、着床于粘膜皱襞间常穿破管壁,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收。或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连。,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。,输卵管妊娠的子宫变化,输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应。如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点。如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激引起。（对诊断异位妊娠有一定价值）,输卵管妊娠的变化与结局,输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂,输卵管妊娠,继发性腹腔妊娠,陈旧性宫外孕,腹腔大出血,如何早期发现宫外孕？,宫外孕的诊断,诊断,症状体征辅助检查,输卵管妊娠的症状,停经史（6-8周），约有20-30%的病人问不出停经史。腹痛主要症状。1.输卵管妊娠未流产、破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；2.流产或破裂时，突发一侧撕裂样痛，伴恶心呕吐；3.血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；4.出血多扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血。晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。腹部包块血肿较久，与周围组织器官粘连形成。,输卵管妊娠的体征,一般情况：出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动性浊音。盆腔检查：子宫稍大而软。1.未流产或破裂时，宫旁可触及小包块及轻压痛。2.流产或破裂后，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛。,双合诊,辅助检查,妊娠实验超声诊断阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查子宫内膜病理检查,辅助诊断妊娠实验,测定尿HCG或血-HCG,作为早期诊断异位妊娠的重要方法。-HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。,辅助诊断B超,超声诊断B超对诊断异位妊娠有价值,辅助诊断阴道后穹隆穿刺,阴道后穹隆穿刺是一种简单而可靠的方法适用于疑有腹腔内出血的病人,辅助诊断阴道后穹隆穿刺,若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为血腹症存在。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结。因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。,阴道后穹隆穿刺,辅助诊断腹腔镜检查,腹腔镜检查异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查,辅助诊断子宫内膜病理检查,诊断性刮宫，组织送病检目的在于排除同时合并宫内妊娠流产,输卵管妊娠的鉴别诊断1,输卵管妊娠的鉴别诊断2,得了宫外孕怎么办？,宫外孕的治疗,治疗（Treatment）,治疗原则：手术治疗（主要手段）：根治手术切除患侧输卵管保守手术保留输卵管腹腔镜手术非手术治疗：药物治疗（化学药物治疗、中药）期待治疗积极纠正休克，控制出血,治疗支持治疗,严重贫血、休克者术前、术中：输液、输血、给氧术后：铁剂、抗感染,期待疗法,疼痛轻微，出血少随诊可靠；无发生破裂证据血-HCG1000U/L且继续下降输卵管妊娠包块直径3cm、或未触及无腹腔内出血,药物疗法,化学药物治疗条件：无药物治疗禁忌症未发生破裂或流产输卵管妊娠直径4cm、无明显内出血血-HCG2000U用法：甲氨蝶呤（MTX）:MTX0.4mg/kg.dimqd5MTX50mgimqod(1、3、5、7)四氢叶酸钙5mgimqod(2、4、6、8)MTX50mg/m2imMTX50mg局部注射（B超或腹腔镜）监测：治疗第4、7天测血-HCG，若下降15%,重复治疗。每周复查-HCG，至降至5U/L.B超中药治疗活血化瘀，消症,手术疗法,指征生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者诊断不明确者异位妊娠有进展者随诊不可靠者期待疗法或药物治疗禁忌症者,术式：,根治手术,保守手术,输卵管切除甚至子宫切除,伞端妊娠产物挤出壶腹输卵管切开取胚峡部输卵管切开取胚输卵管节段切除,保守手术,（1）适应症有生育要求女性。对侧输卵管已切除或有明显病变者（2）手术方式妊娠物挤出术（伞部）输卵管切开取胚术输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）,持续性异位妊娠,持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后残余滋养细继续生长再次发生出血，腹痛等。参考标准：（1）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治疗。（2）术后血HCG水平升高或术后3天血HCG下降20%，或术后2周下降10%（3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血的表现。,根治手术,输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除,腹腔镜,穿刺输卵管，吸出囊液，注入药物。切开输卵管，吸出胚胎，注入药物常用药物MTX,小结,1.生育年龄女性，不等停经史，阴道不规则出血，腹痛，压痛，反跳痛，超声检查一侧附件上小