肝脏大手术的循环管理.ppt

1,肝脏大手术的循环管理,2,术前高血压的控制和循环监测的建立液体补充和低中心静脉压技术,术前高血压控制,从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，患者的血压升高幅度大于基础血压的30%，或收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg,3,围术期高血压的定义,术前高血压控制,围术期高血压控制原则保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能术前继续服用受体阻滞剂和钙通道阻断剂，停用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂。血压控制目标：年龄60岁，BP150/90mmHg60岁，BP140/90mmHg糖尿病和慢性肾病患者：BP140/90mmHg术中血压波动幅度不超过基础值30%,4,术前高血压控制,围术期高血压控制原则目前尚无延期手术的高血压阈值急诊不论血压多高都应手术轻、中度高血压（180/110mmHg）不影响手术进行严重高血压合并威胁生命的靶器官损害，在短时间内改善生命脏器功能重度高血压，建议推迟手术；若为限期手术则在征得家属同意的情况下手术。,5,术前高血压控制围术期抗高血压药,利血平，作用缓慢持久，通过耗竭交感神经递质来降压，围术期易出现严重低血压，对于长期服用利血平患者最好术前7天停服并改用其他抗高血压药物。可乐定，中枢性抗高血压药，术前突然停药可使血浆中儿茶本分胺深浓度增加1倍，引起血压严重反跳，甚至诱发高血压危象。利尿剂，由于其降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性增加术中血压控制的难度，长期服用易发生低钾血症。受体阻滞剂可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率。术前避免突然停用，防止术中心率反跳，维持使用种类及课剂量,6,术前高血压控制是否停用ACEI/ARB,ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)，包括开搏通、雅施达、一平苏、悦宁定、洛丁新等，以普利结尾的药名如依那普利、卡托普利、苯那普利、赖诺普利、群多普利等。ARB（血管紧张素受体阻滞剂）包括科素亚、代文等，化学名多以沙坦结尾，如氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）、坎地沙坦等。最好将ACEI一直服用至术前1日，手术当日不服用不会导致术前或术后高血压发病率增加，如术中出现顽固性低血压，须想到可能与其长期服用ACEI相关。,7,术前高血压控制,麻醉诱导期心理因素：充分镇静，环境安静易感因素：药物的应用刺激因素：喉镜及气管插管时的心血管反应麻醉维持期适宜的麻醉深度，充分镇痛，手术操作、刺激强度等相关的高血压反应。选用合适的搞高血压药物控制高血压（个体化、短效、微调）麻醉恢复期适当催醒，术后镇痛，吸痰及拔管刺激合理控制应激反应,8,术前高血压控制,容量的补充与控制麻醉深度的调控了解手术等相关操作过程和刺激强度选择合适的抗高血压药,9,合并高血压老年患者，术中BP控制,正常标准血压or平静状态血压水平基线20%心脏前负荷监测？CVP-反映右心室前负荷PAWP-反映左心室前负荷SVV-13%提示容量不足PVV-13%提示容量不足,10,每搏变异度SVV,SVV是反映每搏输出量（StrokeVolume,SV）在单位时间内变异程度的血流动力学参数，是简便、准确的容量监测指标。计算公式：SVV=(Svmax-SVmim)/Svmax机械通气期间在全麻机械通气情况下，SVV更能准确预测老年患者容量反应，对维持老年人术中血流动力学平稳和脏器保护十分重要！以SVV为导向的液体治疗可以减少肝脏切除术中的输液量，使维持机体氧供与减少肝脏手术出血达到平衡。,11,微创性血流动力学监测技术,PICCO脉搏指示剂连续心排量测定VIGILEO未经校准的脉搏轮廓分析技术,12,目标导向液体管理策略,目标导向液体管理指标包括SVV、PPV(动脉脉压变异)、PVI(脉搏氧饱和度波形变异性)以及液体冲击试验+维持液体输注量12ml/(kg.h)方案SVV13%提示容量不足PVV13%提示容量不足液体反应性指标包括被动抬腿试验、液体冲击试验（5分钟以上输注标准体重液体量3ml/kg),观察SV的增加率是否超过10%以及基于经食道超声心动图（TEE）监测下心室充盈状态监测SVV,PPV,PVI适应症为机械通气（Vt8ml/kg,f8bpm等）液体反应性指标适用于非机械通气患者。,13,目标导向输液与腹部外科术后并发症,术前肾功能正常者，短时间内使用淀粉类胶体液的有效性及安全性如何，一直缺乏有力的证据麻醉诱导期间输注57ml/kg的乳酸林格氏液，手术期间给予35ml/kg/h乳酸林格液维持（按照理想体重），患者被随机分配到目标导向胶体输液组（6%羟乙基淀粉130/0.4，n=523）或目标导向的晶体输液组（乳酸林格液，n=535），术中补液量均在多普勒超声引导下进行。结论：术中多普勒指导的胶体输液并未减少术后严重并发症的发生，亦未发现因之导致肾毒性或其他器官毒性。,14,控制性低中心静脉压lowcentralvenouspressure,LCVP,临床上一般将CVP5cmH2O称为LCVP，指通过某种麻醉技术或方式使CVP降至适宜的范围却不影响动脉血压及重要脏器灌注的方法。优势：通过降低CVP（46cmH2O)来降低腔静脉压和肝静脉压力，使肝窦内和肝静脉内的压力降低，血管壁内外压力梯度减少，减少肝脏出血。实施：麻醉方法：静吸复合or硬膜外复合全麻控制液体及血管扩张药物的使用体位：头低脚高体位（头低15）,15,降低CVP的核心药物：硝酸甘油,对重要血管床的作用，剂量和血管扩张的关系：极低剂量便能最大限度地扩张静脉容量系统，增加剂量不能进一步扩张静脉。低剂量即能扩张动脉并进一步提高动脉传导，随着剂量增加，动脉会进一步扩张，导致全身和局部血管阻力降低。选用低剂量泵注硝酸甘油50ug/min同时控制输液量。容量血管回心血量减少，有效循环血容量不足，出现心排量下降，血压降低，心率代偿性增快，可能会出现持续性低血压，进而引起全身重要脏器灌注不足及氧供需比例失调，加之内脏容量血管瘀血，乳酸堆积，严重可致内环境紊乱。,16,泵注硝酸甘油时，出现低血压怎么办？,机体血容量的70%静脉容量血管中；内脏系统血容量占25%肝脏的血管：肝动脉、肝静脉-、受体门静脉前内脏血管，肝内血管受体下腔静脉-、受体,17,泵注硝酸甘油时，出现低血压怎么办？,门静脉回流内脏血管床血液，约占机体总血容量的25%。休克状态时，使用去氧肾（单纯受体激动剂），内脏血管、