抗血栓治疗的近况蒋文平教授.ppt

冠心病的抗栓和溶栓治疗近况,苏州大学附属第一医院蒋文平2012年5月,1.现状,(1)抗栓溶栓治疗，没有其他治疗熟练(2)不断有新的有效的抗栓溶栓药物问世、新的循证依据公布，在与时俱进上有差距,2.抗栓和溶栓治疗包括,(1)抗血小板的3A活性：粘附(adherent)、激活(activaded)凝聚(aggregated)(2)抗凝血和抗血栓形成(3)溶栓治疗,3.抗血栓药物,(1)抗血小板药物,(2)抗凝药物肝素类普通肝素(UFH)分子量3-30KDa，鱼精蛋白能对抗静脉应用使aPTT调控到对照值1.5-2.5倍(50-75秒)或ACT为对照值2.5-3倍(100-190秒)静注60-70U/kgbolus(5000U)静滴12-15U/kg/h，aPTT6，12，24h监测,低分子肝素(LMWH)分子量2000-10000Da，鱼精蛋白不能对抗靠5糖序列与抗凝血酶(AT)结合,抗Xa活性抗Xa活性大于UFH，抗a活性(凝血酶)小于UFH，不同的LMWH，抗Xa、抗a活性比重不同现常用LMWH包括：.依诺肝素enoxaparin，肾功能正常者1mg/kgq.12.h；肾功能不全者1mg/kgQD，皮下注射，老年人0.75mg/kgq.12.h.达肝素钠dalteparin120U/kgq.12.h.那曲肝素钙Nadroparin初始4100U静注，随后4100Uq.12.h皮下,直接凝血酶a抑制剂(DTI).比伐卢定Bivalirudin抑制血浆和血凝块凝血酶PCI术前0.75mg/kg静脉负荷，随后1.75mg/hr到手术结束.Lepirudin重组hirudin，初始0.4mg/kgbolus，随后0.15mg/kg调整aPTT1.5-2.5倍，肾功能不全减量，用于HIT.达比加群dabigatan口服150mg/Bid，用于AF预防栓塞,Xa因子抑制剂(FXaI).直接Xa因子抑制剂利伐沙斑Rivaroxaban(拜瑞妥)口服10mg/d，曾用于ACS，在低剂量ASA基础加或不加氯吡格雷，如再加利伐沙斑可显著降低ACS终点事件(死亡、MI、卒中)危险性21%(ATLASACSTIM146)同类药物有阿呱沙斑(apixaban)、依杜沙斑(edoxaban)奥米沙斑(otamixaban),.间接Xa因子抑制剂磺达肝葵钠Fondaprinux(安卓)合成5糖序列，与抗凝血酶(AT)结合抑制Xa活性，直接对a无抑制作用作用比LMWH强7倍，半衰期长(17hr)无需监测aPTT和血小板数肾功能不全GFR30ml/min不宜应用常用量2.5mg/d皮下注射，ACS应用8天安卓肝素idraparinux合成长效的Fondaparinux同类物与Xa因子结合强10倍，半衰期长每周给药一次，但出血发生率高，已停止临床试验,维生素K拮抗剂(VKA)华法林Warfarin初始剂量2.5-5mg/d口服5天后查INR，达标INR2.0-3.0按INR调整剂量,抗凝药物,(3)溶栓药物第一代溶栓药链激酶StreptokinaseSK用于AMI150万U/1hr内滴入尿激酶urokinaseUk用于AMI150万U/30-60min滴定随后3000U/min维持15-150min,第二代溶栓药瑞替普酶reteplasert-PA第一个bolus10U/10min，相隔30min第二个bolus10U/10min,第三代溶栓药替奈普酶tenecteplaseTNK-tPA单次boluse给药0.5mg/kgiv阿替普酶alteplase初起15mgivbolus随后50mg/30min再35mg/1hr体重70岁静息心绞痛20min胸痛ECG正常或无变化(BP、HF)(CTn轻度升高)CTn正常心电不稳早期PCI恶化好转早期保守治疗出血风险小，术前加GPIsLMWH或比伐罗定黄达肝葵钠PCI后停用抗凝ASA(100mg)+氯吡格雷(75mg)一个月裸支架ASA+氯吡格雷一个月后ASA药物支架ASA(100mg)+氯吡格雷(75mg)一年后ASA长期ASA,7.小结,(1)冠心病中无论介入和非介入治疗，抗血小板、抗凝、溶栓都是基本治疗(2)抗栓溶栓也是深静脉血栓、