STEMI患者的诊断和鉴别诊断.ppt

,STEMI患者的诊断和急诊处理,2,01,STEMI定义及诊断,02,急诊科鉴别诊断,03,STEMI急诊处理,Contents,目,录,3,STEMI定义及诊断,01,4,NSTE-ACS、肺栓塞、主动脉夹层、心尖球形综合征、呼吸系统疾病.STEMI是一个出现特征性心肌缺血的临床综合征，这种心肌缺血与心电图ST段持续抬高及心肌坏死标记物的释放有关。,早复极综合征、Brugada综合征、高钾血症、心肌炎、心包炎、肥厚性心肌病.,心力衰竭、病毒性心肌炎、心肌浸润性病变、脑血管急症、全身性疾病、假阳性.,STEMI定义,2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofST-ElevationMyocardialinfarction,急性心肌梗死分类,STEMI冠脉血管完全闭塞,NSTEMI冠脉血管未完全闭塞,STEMI的症状及高危人群,STEMI典型症状,1,高危因素,2,症状不典型患者,3,绞榨样或压迫性胸痛，持续时间常大于30min,年龄，高血压，糖尿病，高血脂，肥胖，吸烟，紧张状态，遗传因素等,糖尿病患者，老年人，手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者，伴有脑血管病，脱水，酸中毒的患者等,对于符合或疑似STEMI症状的患者，由EMS人员现场10分钟内完成首份心电图；必要时行18导联心电图检查。,心电图,尽快采血行心肌损伤标志物及其他血液检查，随后立即启动心内科会诊，再灌注治疗。不应因等待检测结果，而延迟STEMI治疗。,心肌损伤标志物等检查,STEMI检测,ECG仍是目前诊断急性心肌梗死的主要手段之一！,8,2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofST-ElevationMyocardialinfarction,STEMI心电图的特征,0,1,ST段抬高定义为：在至少2个相邻导联J点新的ST段抬高，在V2V3导联男性2mm(0.2Mv)或女性1.5mm(0.15mV)和/或其它相邻胸导联或肢体导联1mm(0.1mV)；,0,2,多数患者会进而出现Q波的ECG证据；,0,3,新发或疑似新发LBBB等同于STEMI；,0,4,2个胸导联（V1-V4）ST段压低提示可能后壁透壁损伤；,0,5,多导联ST段压低合并aVR导联ST段抬高可见于左主干或左前降支近段闭塞,典型STEMI心电图改变,超急性期T波改变,A心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低,演变期心电图伪正常化,B次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失C第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞,演变期心电图伪正常化,A.第一天心电图，肢导联大致正常；B、C.第二、三天心电图，III导联出现q波D.PCI后心电图，III导联出现q波变小,非优势回旋支闭塞,患者男，胸痛6h。V1-V5导联T波高尖，下壁导联ST段轻压低。冠脉造影示：前降支全闭塞,deWinterST-T改变,2008年，deWinter首先描述部分慢性心肌缺血患者平时就有反复心肌缺血，心脏各冠状动脉之间已形成广泛的侧支循环，当发生前降支闭塞时不表现为ST段的抬高而表现为特殊的ST段压低伴有T波高尖。ECG主要表现：V1V6导联ST段下移0.1mV（上斜型）；T波高尖并对称。其他表现：aVR导联J点抬高0.22mV；下壁导联ST段中度压低；QRS波时限正常或轻度延长。,deWinterST-T改变,伴侧支循环；,左前降支次全或完全闭塞,患者通常病情重，属于高危患者，须尽快接受血运重建,患者高危,当急性胸痛患者出现上述心电图改变时应考虑：,STEMI心电图的鉴别诊断,1,2,3,4,等位性Q波,高钾血症,早期复级综合征（ERS）,Brugada综合征,病理性Q波的形成需具备的三个条件,梗死的范围:一般认为梗死的直径25mm.梗死的深度:梗死厚度左室厚度的50%，或5mm.梗死部位：位于QRS起始40ms除极部位,由于梗死的部位、面积、厚度等因素达不到病理性Q波的标准，或因ECG描记时间过早,心肌梗死可不出现典型的心电图改变,给诊断造成很大困难近年来,国内外学者提出一些新的诊断指标,统称为等位性Q波(相当性Q波,掌握这些新指标,对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值等位性Q波包括：小Q波、R波振幅变化、进展性Q波、病理性Q波区、线性r波、心房梗死,等位性Q波概念,（1）Q波1/4R波，但宽度0.04s，且Q波内出现粗钝与切迹（2）Vl、V2导联rS型波之前出现小q波,提示室间隔梗死的存在,但应在排除右室肥厚和左前分支阻滞等(3)左胸导联q波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超过下一个胸导联q波，即qV3qV4或qV4qV5或qV5Qv6（深度有，但面积小）(4)对陈旧性下壁心肌梗死者，II、aVF导联的Q波很难都达到病理性Q波的诊断标准若导联的Q波达到病理性Q波的诊断标准,aVF导联的Q波宽度0.02s,II导联能看到小q波,aVR导联若出现起始的r波(反映QRS起始向量向上,背离下壁)，对下壁心肌梗死也很有诊断价值（需结合临床）,等位性Q波（小q波）,(1)R波振幅进行性降低在动态观察过程中，R波振幅进行性降低,如同时伴有ST-T变化,对心肌梗死有很大的诊断价值(2)胸前导联R波递增不良提示心肌梗死的存在,若同时伴有ST-T改变,则可确诊(3)V1、V2导联R波振幅增大提示正后壁心肌梗死(4)胸前相邻两个联R波振幅相差50%，如：RV31/2RV4,等位性Q波（R波振幅变化）,进展性Q波观察过程中,Q波出现动态变化，如Q波加深和加宽；原无Q波的导联出现小q等,称为进展性Q波病理性Q波区如果某一导联（、）的Q波达到病理性Q波的诊断标准,可在该导联的上下左右上一肋间,下一肋间,左右轻度偏移描记,如均能描记出Q波,则反映存在病理性Q波区,是诊断心肌梗死有力佐证因许多非梗死性Q波不存在Q波区,如左前分支阻滞,肺气肿患者,等位性Q波,线性r波指胸前导联r波振幅较小，一般2mm，发生心性猝死的风险增加3倍ERS分型;型J波仅见于左胸导联(V4-6)型J波仅见于下壁导联VF风险大于型型J波多数或全部导联发生VF高,且常可能发生VF电风暴型J波发生在V1-3导联但ERS不具备AMI时ST-T动态改变，且血清心肌标志物阴性,早期复级综合征（ERS）,目前认为:Brugada综合征(BrS),特发性心室颤动(IVF),早期复极综合征(ERS)具有相似的离子流机制,以及ECG及临床表现,因此,统称为J波综合征.分类:遗传性和获得性两类遗传性包括：ERS和BrS获得性包括：缺血性J波和低温性J波,J波综合征,J点上抬0.1MV,时程20MS,向上圆顶样或驼峰样偏离基线的波,J波的定义,ECG均出现J波与J点或J波相连的ST段抬高由于跨壁复级离散度增大，可能发生与2位相折返相关的VT或VF男性多见J波的影响因素相似(心率,温度,自主神经,药物)J波综合征之间的差别是J波的导联和解剖部位不同,J波综合征的临床特点,经心脏超声，心室造影甚至右室心肌活检检查，心脏无异常改变,家族史,临床上有多形性室速或室颤发作,心电图表现为正常QT间期，右束支阻滞(RBBB)和右胸前导联(V1V3)ST段持续性抬高,02,03,04,01,Brugada综合征,Brugada综合征ECG表现,穹隆型：以突出的“穹隆型”ST段抬高为特征，表现为其J波或抬高的ST段顶点2mm或0.2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离,I型,马鞍型：J波幅度（2mm）引起ST段逐渐下斜型抬高（在基线上方仍然1mm），紧随正向或双向T波，形成“马鞍型”ST段图型,II型,低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低，6分高度2-6分中度2分低度,总分:9分高度；5-8分中度；4分低度,GENEVA评分,41,肺栓塞(PE),肺栓塞(PE),诊断流程,蛛网膜下腔出血,部分患者会出现酷似急性心肌梗死的心电图改变，包括ST段抬高或者压低，T波倒置血清心肌标志物升高,蛛网膜下腔出血,神经系统症状及体征明显，剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍、颈项强直等血清心肌标志物升高幅度小，下降快，不具备典型改变ECG不具备AMI时ST-T变化规律颅脑CT、神经科查体可供鉴别,蛛网膜下腔出血,可能的机制：交感神经、肾上腺系统兴奋，导致儿茶酚胺大量释放，心肌收缩力增强、冠状动脉痉挛、心肌严重缺血坏死过多的儿茶酚胺直接引起心肌细胞溶解坏死可诱发真性急性心肌梗死,STEMI急诊处理,03,47,STEMI患者区域协同急救流程图,STEMI患者救治-无缝隙对接,院前处理STEMI患者,必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络的基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI能够实施直接PCI的中心必须提供24小时/7D的服务，尽可能在接到通知后60min内开始实施直接PCI医院和EMS必须记录和监测时间延误，努力达到下列质量标准：FMC到记录首份心电图的时间10分钟；FMC到实施再灌注的时间：溶栓30min，直接PCI90min（如果症状发作在120min之内或直接到能够实施PCI的医院，则60min）,监护和一般治疗：绝对卧床；吸氧；持续心电监护；药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定药物治疗：核对患者抗血小板药物、抗凝药物用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量据早期再灌注治疗方式确定再灌注治疗：是STEMI的最主要治疗措施:在发病12小时内开通闭塞冠状动脉，缩小心肌梗死面积时间就是心肌，时间就是生命,一般处理,再灌注治疗的选择,急诊PCI治疗：患者到达医院90分钟内完成第一次球囊扩张,使冠状动脉再通，必要时置入支架。原则上，急性期只对梗死相关动脉进行处理溶栓治疗：如不能在90分钟内完成第一次球囊扩张，患者无溶栓治疗禁忌证者常用药物包括:尿激酶、链激酶和重组组织型