室内差异性传导.ppt

室内差异性传导,差异性传导是指在正常心脏组织的相对不应期中发生的一种生理性干扰现象。临床上常指室内差异性传导-窦性激动或室上性激动下传心室过程中，由于该组织尚处于前一次激动的相对不应期，造成心室除极顺序发生改变，引起QRS-T波形畸变。,差异性传导也可发生于心房及房室交界区中。室内差异性传导一词是Lewis于1910年首先提出，是由传导途径内传导紊乱所致，且多发生在束支内，也可能发生于浦氏纤维或浦氏纤维与心肌连接区，或者几个部位同时发生。,1947年Ashman等提出:差异性传导的出现，主要取决于前方的长周期，即现在所说的Ashman现象。(见下图)分:时相性室内差异传导非时相性室内差异传导,Ashman现象,一.时相性室内差异传导,又称室内相对干扰。干扰发生的部位可在束支及其分支上，也可在浦肯野纤维与心室内。,前向性时相性室内差异传导,提早的室上性激动下传心室引起QRS波群变形者，称为前向性时相性室内差异传导。,机制,1室上性激动过早抵达心室（1）束支及其分支相对不应期不一致当双束支传导时差0.040.06s以上时，可出现一侧完全性束支阻滞图形。因右束支不应期最长，故阻滞图形多呈完全性及不完全性右束支阻滞图形。(见下图),房性早搏二联律伴右束支阻滞型差异传导,（2）激动提早的程度和房室传导速度适时的室上性激动传至心室时，束支及其分支仍处于相对不应期而发生QRS变形。,23相束支及其分支阻滞过早出现的室上性激动传入心室时，某一束支或分支处于相对不应期而发生传导延缓，出现束支阻滞图形。心率加快时引起差异传导亦可用3相阻滞来解释。这种差传心率不是很快，但略微频率增快就出现差异传导。,(见下图),房性早搏伴3相右束支阻滞,交界性期前收缩伴3相右束支阻滞,3时相性室内差异传导的易变性期前收缩的前周期愈短，差异传导的程度愈轻；反之，期前收缩前周期愈长，差异传导的程度愈重；联律间期较长者，差异传导的程度较轻；反之，联律间期较短者，差异传导的程度较重。,基本特征,（1）提早的QRS波群为室上型呈右束支阻滞图形：时相性室内差异传导的图形，75%85%呈右束支阻滞图形。呈左束支阻滞图形：时相性室内差异传导的图形,20%40%呈左束支阻滞图形。(见下图),房性早搏二联律伴右束支阻滞型差异传导,交界性逸搏伴反复搏动左、右束支交替发生差异传导,(2)QRS-T波形的易变性最大特点是QRS-T易变性较大。与迷走张力的变化、联律间期及前周期长短等因素有关。(3)QRS之前有相关的心房波窦性、房性激动伴有的时相性室内差异传导的QRS波群之前有相关的窦性P波及房性P、F或f波。,引发前向性时相性室内差异传导的心律失常,（1）窦性心律时出现的室内差异性传导在一个异位心搏后下传的窦性心搏可以发生室内差异性传导，故称为“异位心搏后室内差异性传导”，多见于各种间位性早搏后面的窦性心搏下传时。这是由于窦性激动落入间位性早搏心室的不应期内所致。,（2）房性早搏引起的室内差异性传导房性早搏发生的较早，配对间期较短时，容易发生室内差异性传导。差异性传导的程度取决于提早的程度和Ashman现象，期前的R-R间期越长，则差异性传导现象越重，反之则轻。,(见下图),房性早搏伴室内差异性传导,频发房性早搏室内差异传导多变,（3）心房扑动和心房颤动伴室内差异传导心房扑动和心房颤动时心室率极不规整，忽快忽慢，心动周期忽长忽短，很容易出现长-短周期，再加上隐匿性传导，易引起室内差异性传导。,(见下图),短阵心房扑动伴室内差异传导,心房颤动伴时相性室内差异传导呈不同程度的右束支阻滞图形,（4）室上性心动过速伴室内差异传导房性心动过速时，开始的第一个QRS波群易发生差异性传导，这可能是室内传导组织不应期的缩短有时间依赖性，房性激动下传太早而仍处在相对不应期。,如果原来就有某一束支存在隐匿性阻滞，心率正常时表现不出来，而房性心动过速时就表现出来，这也是一种快频率依赖性束支传导阻滞。,(见下图),房性心动过速伴时相性室内差异传导,房室交界性心动过速时，QRS波群多呈正常，但也有伴室内差异性传导者。非阵发性交界性心动过速，心率较快时也可出现室内差异性传导。,(见下图),交界性心动过速伴室内差异传导,室内差异性传导与室早的鉴别,房颤伴差异传导与室早的鉴别,二.非时相性室内差异传导,又称4位相阻滞。指延迟出现的交界性QRS-T波形态与窦性下传者不同者。Schamroth称之为非时相性室内差异传导。,产生机制：,1.逸搏起自房室交界区周边交界性逸搏出现时，因激动不在交界区中心，激动纵向传导至心室速度快，而横向传导至对侧束支的速度慢，引起束支及其分支的非同步除极化，产生变形的QRS-T波群。,2.束支及其分支4位相阻滞交界性逸搏的激动下传时，束支及其分支已经发生4相自动除极化，激动受阻于4相，出现4相阻滞。,特征,1.非时相性室内差异传导的特征延迟出现的QRS波群形态、振幅、时间与窦性者不同；主波方向一致，振幅通常比后者大，时间比后者略宽，一般0.11s，不像室早那样宽大畸形。可与窦性激动形成室性融合波,2.引起非时相性室内差异传导的心律失常交界性逸搏与交界性逸搏心律过缓的交