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文档简介

.特种设备作业人员考核申请表姓 名性 别（照片）通信地址 市 县（区）学 历邮政编码身份证号联系电话（手机）申请考核作业种类电梯安全管理申请考核作业项目（代号）A4是否委托考试机构申请办理取证手续： 是 否工作简历安全教育培训和实习情况相关材料身份证(复印件，1份)照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张）学历证明（或毕业证复印件，1份）实习证明（1份）健康证明（1份）其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字)： 年 月 日 注1.以用人单位名义申请，“实习证明、健康证明”可由单位合并出具（附件D）；注2.以个人名义申请（包括用人单位未出具“实习证明”或“健康证明”），实习证明由专业培训机构或者实习单位出具，健康证明由医疗机构出具（可参照机动车驾驶人身体条件证明）。注3.申请场（厂）内专用机动车辆司机，另须提供实习指导人员的特种设备作业人员证原件及复印件（对应项目，持证2年以上）；或向专业培训机构申请对应项目的操作技能培训（64课时以上）。特种设备作业人员实习和健康证明兹证明 等 人（附人员清单）已于 年 月 日至 年 月 日参加实习，实习内容 电梯运行与管理。以上人员均为本单位所聘用，且身体健康，能适应申请作业项目的工作需要。情况属实，特此证明。单位地址：单位组织机构代码:联 系 人： 联系电话： 实习指导人员(签字):单位公章： 年 月 日证 明 余燕菊口腔门诊部：本人 同志
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