轻型缺血性卒中及TIA的诊断和治疗PPT课件.pptx

轻型缺血性卒中及TIA的诊断和治疗,TIA及轻型卒中的定义TIA及轻型卒中的危害及流行病学TIA及轻型卒中的风险预测模型TIA及轻型卒中的治疗时机TIA及轻型卒中的抗栓治疗TIA及轻型卒中的溶栓治疗,TIA及轻型卒中的定义TIA及轻型卒中的危害及流行病学TIA及轻型卒中的风险预测模型TIA及轻型卒中的治疗时机TIA及轻型卒中的抗栓治疗TIA及轻型卒中的溶栓治疗,1965,1958,2009,MillerFisher教授提出了TIA概念的雏形,美国卒中协会提出“组织学损害”新定义,第四届普林斯顿会议确定了传统的基于24小时“时间-症状”的TIA定义,1975,美国国立卫生院发布的脑血管病分类大纲采用24小时“时间-症状”的TIA定义,2002,美国TIA工作小组提出了发病时间小于1小时的TIA定义,AlbersGW.NEnglJMed2002;347:1713-1716.EastonJD.Stroke2009;40:2276-2293.,起源于上世纪50-60年代1958年MillerFisher提出TIA可以持续几小时，一般为5-10分钟,概念的起源,FisherCM.Cerebralvasculardisease.NewYork:Grune347:1713-1716.,2009年,美国卒中协会提出“组织学损害”新定义:脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。这一定义认为有无组织学损害是诊断TIA的唯一依据，并没有提及TIA的症状持续时间。,EastonJD.Stroke2009;40:2276-2293.,短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版(2011年).中华内科杂志2011;50:530-533.,TIA传统定义与新定义比较,24小时不能够准确划分是否有组织学意义上的脑梗死。经典的TIA定义可能妨碍急性卒中治疗的实施。TIA症状持续24小时的界限过于机械,不能反映这些缺血事件典型的持续时间。疾病的临床诊断,包括缺血损伤的诊断,只有基于组织的证据才是最准确。,YES,NO,新定义依赖于影像学资源是否可以获得。卒中及TIA的发病率与之前在传统定义下的发病率就无法直接比较了。当不能立即进行神经影像学检查的时候,基层医师可能无法准确判断患者是TIA还是脑梗死。强调所有急性脑缺血发作均应被迅速评估,包括没有组织梗死、轻度梗死及严重梗死的事件。不可能找到具体时间点用于区别出现症状的缺血事件是否会发展到脑损伤。,EastonJD.Stroke2009;40:2276-2293.,目前在国际上绝大部分临床试验及流行病学调查都采用24小时“时间-症状”的TIA定义。我国主要神经病学教材(例如第7版5年制神经病学教材及第2版8年制神经病学教材)均采用了经典的24小时“时间-症状”的TIA定义。,(1)从本质上来说,TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时,对症状持续30分钟者,应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估,在4.5小时内应考虑溶栓治疗。(2)在有条件的医院,尽可能采用弥散加权磁共振(DWI)作为主要诊断技术手段,如未发现脑急性梗死证据,诊断为影像学确诊TIA。如有明确的脑急性梗死证据,则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。对无急诊DWI诊断条件的医院,尽快、尽可能采用其他结构影像学检查,对于24小时内发现脑相应部位急性梗死证据者,诊断为脑梗死,未发现者诊断为临床确诊TIA。(3)对于社区为基础的流行病学研究,鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性,同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性,建议仍采用传统24小时的定义,诊断为临床确诊TIA。,短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版(2011年).中华内科杂志2011;50:530-533.,美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS)评分为1分,其中意识评分(1A1C项目)为0分。腔隙性脑梗死(可能为小血管闭塞)表现,如单纯运动性轻偏瘫、运动感觉综合征、共济失调轻偏瘫或构音障碍-手笨拙综合征的症状。存在运动障碍(包括共济失调或构音障碍),伴或不伴有感觉障碍,可合并存在运动,共济和感觉缺损,但不提示合并有大面积缺血的体征(失语、意识障碍、忽略、凝视障碍、视野缺损)。NIHSS评分9分,排除失语、忽略、意识障碍等症状。NIHSS评分9分。NIHSS评分3分（目前常用）,FischerU,Stroke2010;41:661-666.,轻型卒中尚无统一标准,TIA及轻型卒中的定义TIA及轻型卒中的危害及流行病学TIA及轻型卒中的风险预测模型TIA及轻型卒中的治疗时机TIA及轻型卒中的抗栓治疗TIA及轻型卒中的溶栓治疗,vonWeitzel-MudersbachP,.Neuroepidemiology,2013;40:50-55,百分比%,缺血性脑血管病的严重度分布,TIA和轻型（小）卒中是最常见的脑血管急症,百分比%,卒中严重度的历史对照,vonWeitzel-MudersbachP,.Neuroepidemiology,2013;40:50-55,TIA、轻型卒中是急症：发病后90天内的卒中发生风险为10-15%,TIA,轻型卒中,其中近半数发生在48小时内,GilesMF,etal.LancetNeurol.2007;6:1063-1072,HillMD,etal.Neurology.2004;62:2015-2020,JohnstonSC,etal.JAMA.2000;284:2901-2906,KleindorferD,etal.Stroke.2005;36:720-723,LovettJK,etal.Neurology.2004;62:569-573,ShahKH,etal.AnnEmergMed.2008;51:316-323,ThackerEL,etal.Stroke.2010;41:239-243,N=113842007-2008,N=57282003-2004,N=23131998-2000,住院卒中登记研究显示我国TIA人群比例低下,WangY.etal.IntJStroke.2011;6:355-361KapralMKSF.etal.RCSNProgressreport2001-2005SteinerMM.etal.EurJNeurol.2003;10:353-360,N=2838692003-2009,现状：TIA低住院率低就诊率原因？,WangY,etal.IntJStroke.2011;6:355-361,2010年中国慢病监测,TIA知晓率、患病率调查,全国代表性、横断面调查,根据2010中国成人TIA流行病学调查结果,中国人口标化TIA患病率高达2.4%,据此推算中国TIA现患人群数量高达1000万1200万。我国TIA知晓率低下，尤其是教育程度低下、经济欠发达的农村地区我国TIA患病率高，诊断率低，未诊断率高我国2010年TIA患病率与美国2000年TIA患病率接近。,WangY,.Neurology2015;84:2354-2361JohnstonSC.Neurology2003;60:1429-1434.,TIA及轻型卒中的定义TIA及轻型卒中的危害及流行病学TIA及轻型卒中的风险预测模型TIA及轻型卒中的治疗时机TIA及轻型卒中的抗栓治疗TIA及轻型卒中的溶栓治疗,ABCD评分系统ABCDABCD2ABCD2-IABCD3ABCD3-I等非ABCD评分系统SPI-ISPI-IIESRSCalifornia风险评等,KernanWN.AnnInternMed1991;114:552-557.,SPI-I评估2年卒中发生风险，该评分最高11分。危险组1:0-2分；危险组2:3-6分；危险组3:7-11分,KernanWN.Stroke2000;31:456-462.,SPI-II评估2年卒中或死亡联合事件发生率，该评分最高15分。危险组1:0-3分，危险组2:4-7分；危险组3:8-15分,ESRS评估该评分最高9分，分为低危组：0-2分，高危组3分,JohnstonSC.JAMA2000;284:2901-2906.,RothwellPM.Lancet2005;366:29-36.,JohnstonSC.Lancet2007;369:283-292.,虽然ABCD系统评分能在临床中给神经科医生带来巨大便利,但是危险评分的分层并不能代替紧急的医疗干预。因此ABCD评分系统只是一种工具,紧急的规范化治疗才是防止卒中发生的根本。,CamdenMC.CanJNeurolSci2014;41:19-23.,HistoricStrokeMotorSeverityScore,CamdenMC.CanJNeurolSci2014;41:19-23.,HistoricStrokeMotorSeverityScore,FerrariJ.Neurology2010;74:136-141.,高血压,糖尿病、心脏失代偿、急性感染及卒中病因与早期神经功能恶化相关,SatoS.Neurology2014;83:174-181.,女性、年龄72岁、颅内/外动脉闭塞、腿部无力、忽视等因素与90天预后不良相关,TIA及轻型卒中的定义TIA及轻型卒中的危害及流行病学TIA及轻型卒中的风险预测模型TIA及轻型卒中的治疗时机TIA及轻型卒中的抗栓治疗TIA及轻型卒中的溶栓治疗,90天风险高达10-20%；其中90%在21天内近半发生在24小时内,JAMA2000；BMJ2004,TIA和轻型卒中由于预后特征、病理生理状态类似，常常一并研究,CoullAJetal.BMJ2004;328:326,氯吡格雷-阿司匹林的治疗时间,对TIA患者进行早期积极干预治疗,可降低90天卒中发生风险达80%,且未增加出血等不良事件,同时早期积极的强化干预可显著减少患者的住院天数、住院费用和6个月的残疾率,RiskofrecurrentstrokeafterfirstseekingmedicalattentioninallpatientswithTIAorstrokeinthewholestudypopulation(A)andinallpatientswithTIA(B),RothwellPM.Lancet2007;370:1432-1442.,对TIA患者进行快速评估、治疗能否减少卒中复发风险,LavalleePC.LancetNeurol2007;6:953-960.,TIA及轻型卒中的定义TIA及轻型卒中的危害及流行病学TIA及轻型卒中的风险预测模型TIA及轻型卒中的治疗时机TIA及轻型卒中的抗栓治疗TIA及轻型卒中的溶栓治疗,MARCH研究2004,1,CHARISMA研究2006,3,FASTER研究2007,4,CLAIR研究2010,5,SPS3研究2012,6,CARESS研究2005,2,CHANCE研究2013,7,至少有一项下列危险因素：缺血性卒中史、MI、心绞痛、确诊的外周动脉疾病或糖尿病,阿司匹林75mg/d,氯比格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d,R,n=3797,n=3802,目的：比较氯吡格雷和阿司匹林+氯吡格雷两种组合预防缺血性卒中和TIA再发血管事件的效果主要终点指标：缺血性卒中，心肌梗死，血管性死亡，缺血性事件再住院次要终点指标：主要终点事件+全因死亡+卒中,18个月,3个月内缺血性卒中或TIA患者,DienerH.C.Lancet,2004,364(9431):331-7.,结论：对于更高危的缺血性卒中或TIA患者，阿司匹林+氯吡格雷治疗组与单用氯吡格雷治疗组相比，未能显著降低主要终点事件（15.7vs.16.7，p=0.244）,随机化时间,累积事件发生率（%）,（月）,氯吡格雷+阿司匹林,阿司匹林,DienerHC,etal.Lancet.2004;364:331-337,结论：联合治疗组危及生命的出血事件发生率显著高于单用氯吡格雷组（2.6vs.1.3；HR1.2695%CI0.64-1.88P0.05,两组未发现大出血/致命性出血,急性脑梗死或TIA患者伴症状性颅内大血管或颈动脉狭窄且TCD显示微栓子信号,氯吡格雷（300mg1stDay）75mg/d+阿司匹林75-160mg/d,阿司匹林75-160mg/d,R,n=47,n=53,目的：氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林对有大动脉狭窄和微栓子信号的急性脑卒中或TIA患者减少梗死疗效比较首要终点指标:第2天出现微栓子信号次要终点指标:第2天、第7天微栓子信号数，第7天时新发脑梗死数,7天,WongK.S.,LancetNeurol,2010,9(5):489-97.,氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林,结论：早期（7日内）双联抗血小板治疗急性缺血性卒中和TIA可显著降低微栓子信号。同时，7日内双联抗血小板治疗不会增加出血风险。,WongK.Setal,LancetNeurol,2010,9(5):489-97,结论：早期（7日内）双联抗血小板治疗伴有单纯颅内动脉狭窄的急性缺血性卒中和TIA可显著降低微栓子信号。同时，7日内双联抗血小板治疗不会增加出血风险。,InvestigatorsTCS.etal.IntJStroke.2012.Epubaheadofprint,结论：早期（7日内）双联抗血小板治疗伴有微栓子信号的小卒中和TIA，可显著降低微栓子信号。7日内双联抗血小板治疗不会增加出血风险。,LauA.Y.,.etal.IntJStroke.2012.Epubaheadofprint,45岁伴有动脉粥血栓形成或患有心脑血管疾病的患者,阿司匹林75-162mg/d+安慰剂,阿司匹林75-162mg/d+氯吡格雷75mg/d,R,n=7801,n=7802,目的：比较心血管事件高危人群阿司匹林+氯吡格雷和阿司匹林单独应用的有效性和安全性首要终点指标:首次出现心肌梗死、卒中（任何原因）或心血管疾病（包括出血）导致的死亡次要终点指标:因不稳定性心绞痛、TIA或血管重建（冠脉、脑血管或外周血管）住院治疗,28个月,BhattD.L.,NEnglJMed,2006,354(16):1706-17.,结论：对于有症状性血管病(冠心病、缺血性卒中或外周动脉疾病)或无症状的高危患者，联用阿司匹林和氯吡格雷并不能进一步降低MI、卒中或血管原因死亡的风险,随机化时间,累积事件发生率（%）,（月）,氯吡格雷+阿司匹林,阿司匹林,BhattD.L.,NEnglJMed,2006,354(16):1706-17.,RR,0.93;95%CI,0.83to1.05;P=0.22,CHARISMA研究结果主要终点事件,CHARISMA研究结果次要终点事件,随机化时间,累积事件发生率（%）,（月）,氯吡格雷+阿司匹林,阿司匹林,BhattD.L.,NEnglJMed,2006,354(16):1706-17.,RR,0.92;95%CI,0.86to0.995;P=0.04,BhattD.L.,NEnglJMed,2006,354(16):1706-17.,氯吡格雷,氯吡格雷+阿司匹林,氯吡格雷+阿司匹林vs.氯吡格雷,随机化时间,非卒中复发比例,（天）,HankeyGJ,etal.IntJStroke.2011;6:3-9,结论：对于缺血性卒中或TIA患者，阿司匹林+氯吡格雷治疗组与阿司匹林治疗组相比，未能显著降低卒中复发（但有趋势）；严重出血的发生率无明显差别,HR:0.80,95%CI:0.621.03,HankeyGJ,etal.IntJStroke.2011;6:3-9,目的：评价抗血小板药与他汀类药物联合应用早期预防急性TIA和轻卒中后的卒中首要终点指标:90天任何卒中次要终点指标:任何卒中、MI或血管性死亡,随访90天,所有患者接受阿司匹林治疗（首剂量162mg，81mg/d）,氯吡格雷第0天时300mg，然后75mg1次/d辛伐他汀安慰剂,氯吡格雷安慰剂辛伐他汀安慰剂,氯吡格雷第0天时300mg,然后75mg1次/d辛伐他汀40mg1次/d,氯吡格雷安慰剂辛伐他汀40mg1次/d,KennedyJ,etal.LancetNeurol2007;6:961969,KennedyJ,etal.LancetNeurol2007;6:961969,90天内的卒中发生率,组中复发率（%）,（n=21）,3.8%AR（95%CI:9.41.9;p=0.19）,阿司匹林81mg/天+安慰剂阿司匹林81mg/天+氯吡格雷75mg/天,（n=14）,10.8%,7.1%,0,5,10,15,LancetNeurol.2007Nov;6(11):961-9.,KennedyJ,etal.LancetNeurol2007;6:961969,6个月内皮层下梗死,安慰剂+阿司匹林325mg/d,氯比格雷75mg/d+阿司匹林325mg/d,R,n=1503,n=1517,目的：比较阿司匹林与阿司匹林联合氯吡格雷治疗卒中复发的效果首要终点指标:任何脑梗死、脑出血或硬膜下血肿次要终点指标:急性心肌梗死和死亡（由血管性、非血管性或不明原因所致）,TheSPS3trialinvestigators.NEnglJMed,2012,367(9):817-25.,SecondaryPreventionofSmallSubcorticalStrokes,TheSPS3trialinvestigators.NEnglJMed,2012,367(9):817-25.,TheSPS3trialinvestigators.NEnglJMed,2012,367(9):817-25.,CHANCEaredifferentFocusonSweetspots：earlyinterventioninhigh-riskforthrombosis,low-riskforbleedingTreatTIAandminorstrokeasacuteconditionBegintreatmentrapidly(within24hours)Shorttermaggressivetreatment(within3m),NEnglJMed.2013;369(1):11-9AmHeartJ.2010;160:380-386,CHANCE研究方案,/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp,Hazardratio,0.68(95%CI,0.570.81)P50%,50%,=2周:0.8%NSA指南:推荐对于症状性狭窄70-99和狭窄50-69且围手术期卒中和死亡风险6的患者尽快实施动脉内膜剥脱术或支架术(理想是2周内),RothwellPMetal,Lancet.2004363:915-24.,Johnstonetal,AnnNeurol200660:301-13,CHANCE带来的思考,1、设计上不考虑病因和发病机制2、药物基因组学个体化影响3、其他的强化策略有效么，如溶栓？4、进展和复发的机制及marker5、真实世界是否有效,卒中复发率,6.63%,9.14%,来自CHANCE亚组:同样的双抗不同的疗效,CYP2C19*2不同基因型患者卒中复发率,GGGAAAGGGAAA,基因变异与氯吡格雷抵抗,CYP2C19基因变异：氯吡格雷抵抗的最关键遗传因素,国际药物个体化治疗指南,欧美药品说明(FromFDA361:1108-1111,替格瑞洛不受CYP2C19基因的影响,急性非致残性脑血管事件高危人群血小板反应性研究随机对照盲法评价结局临床预试研究PlateletReactivityInacuteNon-disablingCerebrovascularEvents,主要研究者王伊龙王拥军首都医科大学附属北京天坛医院,研究设计,PFTPFTPFTPFTPFT,AspirinWorks,VerifyNow,(亚组),(亚组),血小板功能检测,TIA及轻型卒中的定义TIA及轻型卒中的危害及流行病学TIA及轻型卒中的风险预测模型TIA及轻型卒中的治疗时机TIA及轻型卒中的抗栓治疗TIA及轻型卒中的溶栓治疗,大多数tPA的RCT研究都将轻型卒中排除在外,IntJStroke.2015Apr;10(3):292-7,ASA指南中rt-PA静脉溶栓的禁忌症,轻型卒中和症状迅速缓解卒中是否溶栓证据不足，建议权衡风险获益个体化决策,使用NIHSS评分评估致残率(Bern,Switzerland),Fischer,Stroke,2010;Fischer,PersonalCommunication,静脉rtPA可能是轻型卒中的低风险因素,byShelaghB.Coutts,VroniqueDubuc,JenniferMandzia,CarolK