重症急性胰腺炎精品课件.ppt

1,重症急性胰腺炎,2,病因、病理改变、临床表现、病程演变诊断及部分评分标准治疗,3,正常情况下：胰液在其腺体组织中含有无活性的胰酶原，胰液沿胰腺管道不断地经胆总管奥狄氏括约肌流入十二指肠，于十二指肠中被激活。,4,病因,（1）胆道系统疾病胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等病变使壶腹部发生梗阻，胆汁通过共同通道反流入胰管，激活胰酶原，从而引起胰腺炎。（2）酗酒和暴饮暴食酗酒和暴饮暴食使得胰液分泌旺盛，而胰管引流不畅，造成胰液在胰胆管系统的压力增高，致使高浓度的蛋白酶排泄障碍，最后导致胰腺泡破裂而发病。（3）手术与损伤胃、胆道等腹腔手术挤压到胰腺，或造成胰胆管压力过高。（4）感染很多传染病可并发急性胰腺炎，症状多不明显。如蛔虫进入胆管或胰管，可带入细菌，能使胰酶激活引起胰腺炎症。（5）高脂血症及高钙血症高脂血症，脂肪栓塞胰腺血管造成局部缺血，毛细血管扩张，损害血管壁，导致胰液排泄困难；结石可阻塞胰管，引起胰腺炎。,5,6,基本病理改变是胰腺呈不同程度的水肿、充血、出血和坏死,7,临床表现,主要表现和首发症状,炎性因子刺激迷走神经,梗阻性、肝细胞性,后腹膜炎症刺激，大量渗出,空腔脏器麻痹和腹膜后渗出导致,腹腔间隔室综合征,8,腹腔减压或肾脏包膜切除,9,重症急性胰腺炎全病程大体分为3期,急性反应期：自发病至2周左右，以全身炎症反应综合征为主要矛盾，常伴有休克、ARDS、急性肾衰竭和胰性脑病等全身感染期：2周至2个月左右，以胰腺或胰周坏死感染为特征，局部感染为特征，局部的感染极易发展为脓毒症，甚至多器官功能障碍；或双重感染为其主要临床表现残余感染期：时间为2-3个月后，主要为全身营养不良，存在后腹膜和腹腔内残腔，常常由于引流不畅，导致窦道经久不愈，伴有消化道瘘。,SAP局部炎症得到有效控制，可于2周左右直接转入恢复期,10,SAP死亡率,11,AP的定义,急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍（一般正常值180U/dlsomogyi法），影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。,12,轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分38.5、WBC16.0109/L、BE4mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阳性)、全身炎症反应综合征(SIRS)(T38.5、WBC12.0109/L、BE2.5mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阴性),15,(2)临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名称；(3)临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(胆源性、轻型),16,Ranson评分,急性胰腺炎常用评分系统，该评分系统包括入院时的5项临床指标和48小时的6项指标各项1分，合计11分，评分在3分以上时即为重症胰腺炎。入院时指标：1，age55岁；2，血糖11.1mmol/L；3，AST250U/L；4，LDH350U/L；5，白细胞数13*109/L入院后48小时指标：1，血钙浓度2mmol/L；2，PaO260mmHg；3，碱缺失4mmol/L；4，血BUN1mmol/L；5，Hct减少10%；6，体液丢失量6L根据RANSON评分监测的病死率：,17,根据胰腺、胰周炎性反应程度提出的CT形态的分级标准,BalthazarCT评分,18,Ranson标准分别与CT各种分级(PSI、CTSI指数、病变范围CT分级)呈正相关的研究报道很多。,按照BalthazarCT平扫形态评分基础上和胰腺坏死程度分级法相结合得到CT严重指数分级评分(CTseverityindex,CTSI):在增强CT表现上,胰腺坏死小于或等于30%加为2分,30%50%加为4分,大于50%加为6分,进行累计加分。CTSI根据得分将结果依次分为3个等级:轻级03分,中级46分,重级710分。这是Balthazar为弥补单纯依据平扫判断胰腺及胰周炎性病变形态分级的不足而提出的。,19,收住ICU指征,根据重症胰腺炎患者管理指南，SAP常规入住ICU另外对于老年、肥胖、需要持续容量复苏和有实质胰腺坏死患者，因其病情迅速恶化的高风险，必须考虑在过渡病房或重症医学科治疗,20,治疗,（1）常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。（2）监测实验室指标、生命体征、腹部症状和体征、CVP（3）补液：包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。,21,（4）镇痛：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注盐酸呱替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。,22,（5）抑酶：生长抑素及其类似物可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。奥曲肽用法：首次剂量推注0.1mg，继以25g50g/h维持治疗。生长抑素制剂用法：首次剂量250g，继以250g/h维持；停药指证为：临床症状改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。（6）抑酸：H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。,23,（7）血管活性物质的应用：由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物。,24,（8）抗生素的应用：是预防SAP继发感染的措施之一。分为2个阶段：1.经验用药，2.针对病原菌用药，以及警惕真菌感染。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。思考：预防SAP继发感染的措施还有哪些？,25,（9）营养支持,26,（10）内镜及手术,推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的AP（多为胆源型AP），如果符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应ERCP下行鼻胆管引流或EST。坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术介入。对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗、或腹腔冲洗的指征。P.S.在有充足运转设施保障下，不要因为病情危重就放弃手术内镜治疗以及CT扫描的考虑,27,（11）并发症的防治,28,急性胰腺炎有胰液积聚者，部分会发展为假性囊肿。对于胰